姜琳麗，徐菲，張劼琳，岳萍，逄?hào)|，王鶴霖

腦卒中是一種因腦血管破裂出血或阻塞導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性損傷的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腦卒中好發(fā)于中老年人群，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率等特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增腦卒中患者數(shù)量高達(dá)200 萬例以上，且以每年約9%的速度持續(xù)增長(zhǎng)［1-2］。研究顯示，60%～80%的腦卒中幸存者遺留偏癱，約83%遺留平衡功能障礙［3-5］?！吨袊?guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》［6］中指出，康復(fù)治療可有效降低腦卒中患者致殘率，提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可通過激活大腦皮質(zhì)特定區(qū)域功能而提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，但運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練需患者具備一定想象力并高度配合，因此單獨(dú)應(yīng)用效果并不理想。鏡像療法是新型康復(fù)方法，是根據(jù)健側(cè)肢體活動(dòng)成像促使患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，可提高患者中樞神經(jīng)的可塑性及視覺反應(yīng)性。既往研究表明，鏡像療法可提高急性、亞急性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力［7-9］。目前，鏡像療法對(duì)腦卒中患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月—2019 年5 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腦卒中患者98 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［10］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定；（2）年齡＞40 歲；（3）病程＜12 周；（4）單側(cè)下肢功能障礙，Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；（5）可保持坐位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干、小腦出血或梗死者；（2）合并腫瘤者；（3）伴有昏迷、認(rèn)知障礙或視力障礙者；（4）雙側(cè)下肢功能障礙或單側(cè)下肢畸形者；（5）預(yù)計(jì)生存期＜1 個(gè)月者；（6）精神異常者；（7）生活無法自理者。按照住院床位單雙號(hào)將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各49 例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型、病灶部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)2018092），患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者入院后均按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［11］采用規(guī)范化治療，包括抗凝、溶栓、降脂、使用血管活性藥物、清除自由基等，并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持及常規(guī)康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)治療包括肢體擺放訓(xùn)練、肢體阻力訓(xùn)練、平衡力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及針灸理療等。在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予單純運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，1 次/d，5 次/周，持續(xù)干預(yù)8 周，具體步驟參照文獻(xiàn)［7］。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鏡像療法，具體方法如下：訓(xùn)練前，康復(fù)師向患者詳細(xì)講解治療效果、注意事項(xiàng)；訓(xùn)練過程中，指導(dǎo)患者坐于安靜、顏色單一的房間內(nèi)，桌前放置鏡子（大小100 cm×100 cm），指導(dǎo)患者健側(cè)肢體的鏡像與患側(cè)重合，并循序漸進(jìn)地完成踝關(guān)節(jié)外翻、足跟觸地踝關(guān)節(jié)背屈（屈膝＞90°至屈膝＜90°）、膝關(guān)節(jié)屈曲伸展及端坐位髖關(guān)節(jié)屈曲伸展、內(nèi)收外展等［12］一系列動(dòng)作，動(dòng)作緩慢，并使患者目視健側(cè)肢體及其鏡像運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10 次，每次間隔10 s；完成一系列動(dòng)作后撤去鏡子，指導(dǎo)患者保持上述訓(xùn)練姿勢(shì)休息5～10 min，之后囑患者想象患側(cè)肢體完成鏡像中健側(cè)下肢的一系列動(dòng)作［13］，30 min/次，1 次/d，5 d/周，持續(xù)干預(yù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能 分別采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 評(píng)定量表下肢部分（the Lower Section of Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA-LE）［14］、Brunnstrom 分期［15］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能。FMA-LE 包括17 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，評(píng)分越高表明患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。Brunnstrom 分期：Ⅰ期：患側(cè)下肢未運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期：患側(cè)下肢僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅲ期：站立位、坐位時(shí)，患側(cè)下肢可進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲；Ⅳ期：坐位時(shí)，患側(cè)下肢可屈膝＞90°；Ⅴ期：健側(cè)下肢站立時(shí)，患側(cè)下肢可屈膝后伸髖，伸髖下踝關(guān)節(jié)可屈曲；Ⅵ期：患側(cè)下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)基本正常。

1.3.2 日常生活能力 采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，mBI）［16］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后日常生活能力。mBI 包括10 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，評(píng)分越高表明患者日常生活能力越好。

1.3.3 患側(cè)下肢平衡能力 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［17］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后患側(cè)下肢平衡能力。BBS 包括14 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，評(píng)分越高表明患者患側(cè)下肢平衡能力越好。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）［18］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量。SF-36 包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)方面，滿分100 分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE 評(píng)分、Brunnstrom 分期 兩組患者干預(yù)前FMALE 評(píng)分、Brunnstrom 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后FMA-LE 評(píng)分高于對(duì)照組，Brunnstrom 分期優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 mBI 評(píng)分、BBS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分 兩組患者干預(yù)前mBI 評(píng)分、BBS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分及干預(yù)后BBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后mBI 評(píng)分、SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者干預(yù)前后FMA-LE 評(píng)分、Brunnstrom 分期比較Table 2 Comparison of FMA-LE score and Brunnstrom staging between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后mBI 評(píng)分、BBS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分比較分）Table 3 Comparison of mBI score，BBS score and SF-36 score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后mBI 評(píng)分、BBS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分比較分）Table 3 Comparison of mBI score，BBS score and SF-36 score between the two groups before and after intervention

注：mBI=改良Barthel 指數(shù)，BBS=Berg 平衡量表，SF-36=健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表

組別 例數(shù)mBI 評(píng)分 BBS 評(píng)分 SF-36 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 49 72.17±15.58 79.21±10.06 14.08±5.22 40.29±9.50 53.26±12.32 65.29±9.50觀察組 49 71.92±12.26 86.38±9.68 13.65±3.18 41.58±7.35 52.78±9.39 78.58±7.35 t 值 -0.088 3.595 -0.492 1.001 0.252 7.745 P 值 0.465 ＜0.05 0.312 0.160 0.400 ＜0.05

3 討論

近年來隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化加劇，腦卒中發(fā)病率逐年升高并位居中老年人群死亡原因首位。目前，我國(guó)腦卒中幸存者約1 200 萬，其中70%～80%遺留不同程度殘疾［19］。劉明法等［20］研究結(jié)果顯示，相較1990 年，2015 年天津市缺血性腦卒中殘疾所致的健康壽命損失年增加100.08%，出血性腦卒中年增加96.87%。下肢功能與人們?nèi)粘Ｉ罴蔼?dú)立能力關(guān)系密切，是患者重歸社會(huì)的前提及保障。因此，促進(jìn)腦卒中患者下肢功能康復(fù)有助于節(jié)約醫(yī)療資源，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)可塑性是腦卒中后肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵。康復(fù)治療可改變腦卒中患者損傷區(qū)神經(jīng)肌電活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，提高神經(jīng)可塑性，進(jìn)而促使患側(cè)肢體功能恢復(fù)正常。腦卒中患者的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練操作煩瑣，訓(xùn)練周期長(zhǎng)，且對(duì)訓(xùn)練場(chǎng)地有一定要求，導(dǎo)致患者依從性差。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是患者在腦海中反復(fù)再現(xiàn)某些動(dòng)作，通過腦海重復(fù)模擬運(yùn)動(dòng)而提高患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，可操作性強(qiáng)，可激活患者大腦內(nèi)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，提高神經(jīng)元可塑性，因此較適用于急性期、亞急性期及恢復(fù)期腦卒中患者［21］。候瑋佳等［22］研究表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可促使患者大腦記憶運(yùn)動(dòng)，激活其小腦、基底核及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)通路，促進(jìn)損傷區(qū)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)一步降低患者致殘率。劉麗等［23］研究表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力，因此單獨(dú)應(yīng)用效果并不理想。鏡像療法是患者通過觀察并記憶健側(cè)肢體鏡像而誘導(dǎo)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，可同時(shí)激活雙側(cè)小腦及大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，減少皮質(zhì)間抑制，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)［13］。

缺血缺氧性損傷可導(dǎo)致腦卒中患者患側(cè)大腦神經(jīng)興奮性降低、對(duì)側(cè)大腦區(qū)域興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)雙側(cè)大腦興奮-抑制失衡，不利于患者肢體功能恢復(fù)。鏡像療法是通過健側(cè)肢體的鏡像運(yùn)動(dòng)激發(fā)患者的視覺效應(yīng)及記憶功能，使患側(cè)腦組織感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)興奮性增強(qiáng)，激活患側(cè)前腦回、頂葉和顳上回區(qū)域而促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，此外還可通過提高中樞神經(jīng)可塑性、視覺反饋、激活鏡像神經(jīng)元等機(jī)制而促進(jìn)患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［24］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后FMA-LE 評(píng)分高于對(duì)照組，Brunnstrom 分期優(yōu)于對(duì)照組，提示鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可較好地改善腦卒中患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能，與孫秀麗等［9］研究結(jié)果一致。

腦卒中后遺留殘疾的患者運(yùn)動(dòng)功能降低甚至喪失，進(jìn)而導(dǎo)致其日常生活能力及生活質(zhì)量下降。陳鋼妹等［25］研究表明，腦卒中患者日常生活能力與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。MOHAN等［26］研究結(jié)果顯示，腦卒中患者采用鏡像療法干預(yù)4 周后日常生活能力提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后mBI評(píng)分、SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，提示鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可提高腦卒中患者日常生活能力及生活質(zhì)量，分析其原因可能為：鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可增加對(duì)皮質(zhì)神經(jīng)元的刺激，提高神經(jīng)通路活化程度及神經(jīng)元可塑性，進(jìn)而利于肢體運(yùn)動(dòng)功能改善；此外鏡像療法對(duì)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的功能性訓(xùn)練可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)、靈活。

平衡能力指機(jī)體通過自我調(diào)整而維持某種姿勢(shì)的能力。腦卒中患者高級(jí)神經(jīng)中樞病變致使其對(duì)低級(jí)神經(jīng)中樞的抑制作用減弱，導(dǎo)致肌張力增高、肌群協(xié)調(diào)能力減弱并出現(xiàn)平衡障礙。侯瑋佳等［22］研究表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可通過反復(fù)模擬運(yùn)動(dòng)而強(qiáng)化雙側(cè)大腦半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的傳遞，使雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)并增強(qiáng)自我平衡能力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后BBS 評(píng)分間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡能力無明顯影響，與國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道相符［27］，分析其原因可能為鏡像療法并不涉及平衡能力訓(xùn)練。

綜上所述，鏡像療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能有效促進(jìn)腦卒中患者患側(cè)下肢功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量，且該療法簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究為單中心研究、樣本量較小，且未對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，因此結(jié)果結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：姜琳麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋及論文的撰寫、修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；姜琳麗、徐菲、張劼琳、岳萍、逄?hào)|、王鶴霖進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；姜琳麗、徐菲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。