纖維支氣管鏡肺泡灌洗對ICU老年重癥肺炎患者炎癥因子及血?dú)馑降挠绊?/h1>
2020-03-09 02:53:14莊大鵬
微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2020年6期 關(guān)鍵詞：水平
莊大鵬
(平果市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西平果市 531499)
社區(qū)獲得性肺炎是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，也包括有明確潛伏期的病原體感染，在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，常伴鼻流清涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、咽干等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。社區(qū)獲得性肺炎在全球的發(fā)病率及死亡率較高[2]，在我國，肺炎的死亡率約為1 746/10萬，而重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率在20%以上[3]。目前常規(guī)的廣譜抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎療效有限，因此尋找更有效的治療方式具有重要意義。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效配合全身抗菌治療，加強(qiáng)痰液引流，加快吸收速度[4]。目前臨床上關(guān)于纖維支氣管鏡肺泡灌洗對ICU老年重癥肺炎患者炎癥因子及血?dú)馑接绊懙南嚓P(guān)報道較少。本研究通過分析我院200例ICU老年重癥肺炎患者，探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗對炎癥因子及血?dú)馑降挠绊憽，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2015年12月至2019年12月我院ICU收治的老年重癥肺炎患者200例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第14版)[5]的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)證實(shí)為重癥肺炎；年齡≥60歲；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺纖維化者；合并肺結(jié)核者；合并嚴(yán)重肝病者；合并惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；無法耐受纖維支氣管鏡檢查者。將納入的200例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=100)和觀察組(n=100)。其中對照組男52例、女48例，年齡60～86(67.23±4.45)歲，病程1～7(3.25±0.83)d；觀察組男53例、女47例，年齡61～88(66.23±5.45)歲，病程2～8(3.83±0.76)d。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)的藥物治療，即常規(guī)的靜脈抗感染、清熱解毒、止咳化痰以及糾正水電解質(zhì)平衡等。
1.2.2 觀察組 患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。纖維支氣管鏡診療在入院后3 d內(nèi)完成，若患者體溫>38.5 ℃，則先物理或藥物降溫至38.5 ℃以下后進(jìn)行。肺泡灌洗前禁食禁飲4 h以上，常規(guī)消毒鼻口皮膚，用利多卡因局部麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～3 L/min，經(jīng)口或鼻、氣管導(dǎo)管置入纖維支氣管鏡，邊插入邊吸痰，分別進(jìn)入左/右支氣管、各葉段支氣管后常規(guī)檢查，拍照取證，直至分泌物較多的病灶支氣管段，吸出支氣管分泌物放置在痰液收集器中，10 min內(nèi)送檢，使用37 ℃的0.9%NaCl溶液30 mL對病灶支氣管進(jìn)行灌洗，然后將灌洗液吸出，反復(fù)多次灌洗，直至吸出液清亮，然后注入敏感抗生素，術(shù)后禁食禁飲2 h。
1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效評價：患者體溫恢復(fù)正常，無咳嗽咳痰癥狀，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，肺部聽診濕啰音消失，胸部CT顯示病灶全部吸收為痊愈；患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰癥狀有所改善，感染指標(biāo)有所下降，肺部聽診濕啰音減少，胸部CT顯示病灶部分吸收為有效；患者體溫、咳嗽、咳痰無改善甚至加重，感染指標(biāo)無明顯變化，肺部聽診濕啰音未減少，胸部CT顯示病灶未吸收甚至加重為無效。(2)檢測兩組患者治療前后的炎癥因子水平：C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)，以及血?dú)馑絒二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、血氧分壓(blood partial pressure of oxygen, PaO2)、氧合指數(shù)(partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen, PaO2/FiO2)]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，無序計數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，有序計數(shù)資料的比較用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]
2.2 治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的CRP、ESR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP、ESR水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 (x±s)
2.3 治療前后的血?dú)馑奖容^ 治療前，兩組患者的PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組PaCO2水平均降低，兩組PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，且觀察組的PaCO2水平低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后的血?dú)馑奖容^ (x±s)
3 討 論
重癥肺炎多發(fā)于免疫力低下、身體虛弱、合并基礎(chǔ)疾病的老年人，由于患者的肺組織水腫、炎性滲出，其肺順應(yīng)性大幅度降低，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，甚至呼吸衰竭或臟器功能衰竭[6]。傳統(tǒng)的治療方式多為用抗菌藥物行全身治療，雖然有一定的治療效果，但由于局部病灶的血藥濃度達(dá)不到治療要求，因此治療效果仍無法達(dá)到預(yù)期。同時，由于患者的氣道被炎性分泌物堵塞，使得感染難以控制，導(dǎo)致炎癥迅速在機(jī)體擴(kuò)散，最終導(dǎo)致感染性休克[7]。
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，纖維支氣管鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。纖維支氣管鏡的管徑較細(xì)且可彎曲，可輕易插入肺葉支氣管、肺段支氣管、亞段支氣管，有利于排查腫瘤、結(jié)核等疾病，避免漏診或誤診其他的肺部疾病[8]。另外，纖維支氣管鏡在治療肺炎方面又可加強(qiáng)痰液的引流，有助于配合患者的全身抗炎治療，加快吸收。通過纖維支氣管鏡直接吸引且進(jìn)行細(xì)菌定性定量培養(yǎng)，可獲取大面積的肺泡和支氣管分泌物樣本，這對判斷患者是否有下呼吸道感染具有較高的診斷價值，還可減輕局部免疫應(yīng)答，從而達(dá)到支持療法或常規(guī)抗感染治療達(dá)不到的臨床效果，可有效控制機(jī)體的肺部感染，改善患者的通氣功能[9]。
纖維支氣管鏡肺泡灌洗是臨床上治療肺炎的一種安全有效的治療方式，可在纖維支氣管鏡直視下準(zhǔn)確到達(dá)患者的病灶部位，精確清除支氣管分泌物[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的有效率(95.00%)明顯高于對照組(89.00%)，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療ICU老年重癥肺炎療效顯著。蘇建花等[1]研究顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，與本研究結(jié)果一致。在本研究中，治療后兩組患者的CRP、ESR水平均降低，且觀察組低于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，其原因可能是在治療的過程中可較徹底地將炎癥分泌物清除，并通過精準(zhǔn)的局部病灶給予抗菌藥物注射，從而解決了傳統(tǒng)治療的局部藥物濃度過低導(dǎo)致效果不佳的缺陷，有效控制局部反應(yīng)，對炎癥反應(yīng)的預(yù)防起到了重要的作用。本研究還顯示，治療后觀察組的PaCO2水平低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2水平高于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可精準(zhǔn)地清除炎性分泌物，有效改善患者的換氣和通氣功能，減輕低氧血癥癥狀。此外，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可將氣道黏膜分泌物濃度稀釋，有利于排出呼吸道內(nèi)的痰液，從而恢復(fù)呼吸道黏膜對外界刺激的反應(yīng)，消除肺不張[11]。肺功能指標(biāo)的優(yōu)化是血?dú)馑礁纳频那疤幔喂δ苤笜?biāo)趨向于正常水平，可提升血液氧合，從而改善患者的缺氧狀態(tài)[12]。
綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療ICU老年重癥肺炎療效顯著，可有效降低炎癥因子水平，改善血?dú)馑?。但由于本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。
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1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2015年12月至2019年12月我院ICU收治的老年重癥肺炎患者200例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第14版)[5]的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)證實(shí)為重癥肺炎；年齡≥60歲；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺纖維化者；合并肺結(jié)核者；合并嚴(yán)重肝病者；合并惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；無法耐受纖維支氣管鏡檢查者。將納入的200例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=100)和觀察組(n=100)。其中對照組男52例、女48例，年齡60～86(67.23±4.45)歲，病程1～7(3.25±0.83)d；觀察組男53例、女47例，年齡61～88(66.23±5.45)歲，病程2～8(3.83±0.76)d。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)的藥物治療，即常規(guī)的靜脈抗感染、清熱解毒、止咳化痰以及糾正水電解質(zhì)平衡等。
1.2.2 觀察組 患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。纖維支氣管鏡診療在入院后3 d內(nèi)完成，若患者體溫>38.5 ℃，則先物理或藥物降溫至38.5 ℃以下后進(jìn)行。肺泡灌洗前禁食禁飲4 h以上，常規(guī)消毒鼻口皮膚，用利多卡因局部麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～3 L/min，經(jīng)口或鼻、氣管導(dǎo)管置入纖維支氣管鏡，邊插入邊吸痰，分別進(jìn)入左/右支氣管、各葉段支氣管后常規(guī)檢查，拍照取證，直至分泌物較多的病灶支氣管段，吸出支氣管分泌物放置在痰液收集器中，10 min內(nèi)送檢，使用37 ℃的0.9%NaCl溶液30 mL對病灶支氣管進(jìn)行灌洗，然后將灌洗液吸出，反復(fù)多次灌洗，直至吸出液清亮，然后注入敏感抗生素，術(shù)后禁食禁飲2 h。
1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效評價：患者體溫恢復(fù)正常，無咳嗽咳痰癥狀，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，肺部聽診濕啰音消失，胸部CT顯示病灶全部吸收為痊愈；患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰癥狀有所改善，感染指標(biāo)有所下降，肺部聽診濕啰音減少，胸部CT顯示病灶部分吸收為有效；患者體溫、咳嗽、咳痰無改善甚至加重，感染指標(biāo)無明顯變化，肺部聽診濕啰音未減少，胸部CT顯示病灶未吸收甚至加重為無效。(2)檢測兩組患者治療前后的炎癥因子水平：C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)，以及血?dú)馑絒二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、血氧分壓(blood partial pressure of oxygen, PaO2)、氧合指數(shù)(partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen, PaO2/FiO2)]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，無序計數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，有序計數(shù)資料的比較用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]
2.2 治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的CRP、ESR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP、ESR水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 (x±s)
2.3 治療前后的血?dú)馑奖容^ 治療前，兩組患者的PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組PaCO2水平均降低，兩組PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，且觀察組的PaCO2水平低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后的血?dú)馑奖容^ (x±s)
3 討 論
重癥肺炎多發(fā)于免疫力低下、身體虛弱、合并基礎(chǔ)疾病的老年人，由于患者的肺組織水腫、炎性滲出，其肺順應(yīng)性大幅度降低，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，甚至呼吸衰竭或臟器功能衰竭[6]。傳統(tǒng)的治療方式多為用抗菌藥物行全身治療，雖然有一定的治療效果，但由于局部病灶的血藥濃度達(dá)不到治療要求，因此治療效果仍無法達(dá)到預(yù)期。同時，由于患者的氣道被炎性分泌物堵塞，使得感染難以控制，導(dǎo)致炎癥迅速在機(jī)體擴(kuò)散，最終導(dǎo)致感染性休克[7]。
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，纖維支氣管鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。纖維支氣管鏡的管徑較細(xì)且可彎曲，可輕易插入肺葉支氣管、肺段支氣管、亞段支氣管，有利于排查腫瘤、結(jié)核等疾病，避免漏診或誤診其他的肺部疾病[8]。另外，纖維支氣管鏡在治療肺炎方面又可加強(qiáng)痰液的引流，有助于配合患者的全身抗炎治療，加快吸收。通過纖維支氣管鏡直接吸引且進(jìn)行細(xì)菌定性定量培養(yǎng)，可獲取大面積的肺泡和支氣管分泌物樣本，這對判斷患者是否有下呼吸道感染具有較高的診斷價值，還可減輕局部免疫應(yīng)答，從而達(dá)到支持療法或常規(guī)抗感染治療達(dá)不到的臨床效果，可有效控制機(jī)體的肺部感染，改善患者的通氣功能[9]。
纖維支氣管鏡肺泡灌洗是臨床上治療肺炎的一種安全有效的治療方式，可在纖維支氣管鏡直視下準(zhǔn)確到達(dá)患者的病灶部位，精確清除支氣管分泌物[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的有效率(95.00%)明顯高于對照組(89.00%)，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療ICU老年重癥肺炎療效顯著。蘇建花等[1]研究顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，與本研究結(jié)果一致。在本研究中，治療后兩組患者的CRP、ESR水平均降低，且觀察組低于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，其原因可能是在治療的過程中可較徹底地將炎癥分泌物清除，并通過精準(zhǔn)的局部病灶給予抗菌藥物注射，從而解決了傳統(tǒng)治療的局部藥物濃度過低導(dǎo)致效果不佳的缺陷，有效控制局部反應(yīng)，對炎癥反應(yīng)的預(yù)防起到了重要的作用。本研究還顯示，治療后觀察組的PaCO2水平低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2水平高于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可精準(zhǔn)地清除炎性分泌物，有效改善患者的換氣和通氣功能，減輕低氧血癥癥狀。此外，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可將氣道黏膜分泌物濃度稀釋，有利于排出呼吸道內(nèi)的痰液，從而恢復(fù)呼吸道黏膜對外界刺激的反應(yīng)，消除肺不張[11]。肺功能指標(biāo)的優(yōu)化是血?dú)馑礁纳频那疤幔喂δ苤笜?biāo)趨向于正常水平，可提升血液氧合，從而改善患者的缺氧狀態(tài)[12]。
綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療ICU老年重癥肺炎療效顯著，可有效降低炎癥因子水平，改善血?dú)馑?。但由于本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。
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