周勝華 董時純 陳 健

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院骨外科，廣西梧州市 543000)

腰椎退行性滑脫癥是由腰椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軟骨及四周韌帶發(fā)生退行性變化所引起的腰腿痛癥狀，是臨床常見的脊柱外科疾病[1]。腰椎退行性滑脫癥好發(fā)于老年人群，這與老年人機體功能大幅減退有密切的關(guān)系。在腰椎退行性滑脫癥的早期，由于患者椎體滑動范圍小及神經(jīng)功能未受損，臨床通常給予保守治療，但治療3個月無效時須行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對椎管影響大，不利于穩(wěn)定脊柱及術(shù)后恢復(fù)[2]。椎間孔鏡減壓術(shù)(endoscopic decompression intervertebral foramen，EDIF)具有創(chuàng)傷小、不損傷椎管結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，利于維持脊柱穩(wěn)定性。本研究探討EDIF對老年早期腰椎退行性滑脫癥患者炎癥因子及免疫水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月在我院診治的老年早期腰椎退行性滑脫癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)果判定為早期腰椎退行性滑脫癥[3]；(2)為單節(jié)段腰椎退行性滑脫癥，且滑脫程度為Ⅰ度[4]；(3)為初次診治；(4)年齡>60歲；(5)保守治療效果不佳，有手術(shù)指征；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型的腰椎疾??；(2)存在與本研究相關(guān)的手術(shù)禁忌證；(3)合并神經(jīng)或免疫功能缺陷；(4)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(5)合并肝腎功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入86例，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)。觀察組男18例，女25例；病程5～14(9.03±2.11)個月；年齡62～81(69.18±5.22)歲；滑脫部位為L5～S1 15例，L4～L5 28例。對照組男14例，女29例；病程6～13(9.12±2.03)個月；年齡61～80(68.72±5.87)歲；滑脫部位為L5～S1 17例，L4～L5 26例。兩組患者在年齡、性別、滑脫部位、病程等方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 進行開放手術(shù)。(1)患者取俯臥位，氣管插管后全身麻醉；(2)腹壁懸空(墊軟墊)，從定位點的后中央切開，剝離棘突、椎板周圍的肌肉，取椎弓根螺釘植入小關(guān)節(jié)外側(cè)緣；(3)切除椎板，并避開神經(jīng)根將椎間盤切除；(4)撐開復(fù)位，放置椎間融合器、連接棒，并在肌肉間隙的減壓范圍內(nèi)置入引流管，縫合切口；(5)手術(shù)完畢后常規(guī)包扎切口。

1.2.2 觀察組 進行EDIF。(1)患者取俯臥位，腹壁懸空，使用定位系統(tǒng)輔助定位及穿刺，取0.1%利多卡因20 mL滲入定位點及其深部組織，用18G穿刺針插入，調(diào)整好椎間孔鏡骨鉆TOM針；(2)做皮膚切口，在導(dǎo)絲上行軟組織擴張，在確保導(dǎo)絲在適當(dāng)?shù)奈恢孟率褂勉@頭行椎間孔成形術(shù)，選用8 mm(必要時用9 mm)鉆頭擴大椎間孔，放置工作套管；(3)在X線的探查下確定套管的位置，放置內(nèi)鏡，去除上下神經(jīng)根周圍的髓核組織、黃韌帶，根據(jù)需要將局部下位椎體后上緣磨除；(4)使用內(nèi)鏡觀察致壓物被切除狀況，當(dāng)致壓物被完全切除且有神經(jīng)根搏動時，認為減壓足夠；(5)稍移出鏡子，松解出口神經(jīng)根，移出套管，縫合切口。兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)炎癥因子水平。術(shù)前、術(shù)后7 d采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海勁馬生物科技有限公司提供)檢測患者血清炎癥因子IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，檢測方法嚴(yán)格參照試劑盒說明書。(2)免疫指標(biāo)水平。術(shù)前、術(shù)后7 d檢測免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)水平，采用免疫濁度試驗法測定，主要器材為分光光度計(由上海光譜儀器有限公司提供)，正常范圍：IgA 0.71～3.35 g/L，IgG 7.60～16.60 g/L，IgM 0.48～2.12 g/L[5]。(3)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括住院時間、手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)免疫指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組IgA、IgM、IgG水平均降低(均P<0.05)，觀察組IgA、IgM、IgG水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)免疫指標(biāo)水平比較 (x±s，g/L)

2.2 炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α水平均降低(均P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 (x±s，pg/mL)

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度均短/少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

老年腰椎退行性滑脫癥患者由于腰椎病變部位發(fā)生移位，使椎間不穩(wěn)定而引起椎間盤滑脫，導(dǎo)致神經(jīng)及周圍組織受到壓迫，進而表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性疼痛，甚至引發(fā)間歇性跛行、尿潴留等癥狀，對于癥狀較嚴(yán)重的患者，通常采用手術(shù)治療[6]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對椎管影響大，而EDIF術(shù)式創(chuàng)傷小，不損傷椎管結(jié)構(gòu)，利于維持脊柱穩(wěn)定性。

本研究中，采用EDIF治療的觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度等均短/少于對照組(均P<0.05)，說明EDIF治療老年早期腰椎退行性滑脫癥，能夠顯著縮短/減少手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及住院時間。EDIF在椎間孔鏡的輔助下切除髓核組織及黃韌帶，并且將下位椎體后上緣處去除，使腰椎得到有效減壓，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小及手術(shù)時間短的特點。同時，其對軟組織損傷較小，維持了腰椎的穩(wěn)定性，患者恢復(fù)較快。而且有效地避開了椎管內(nèi)神經(jīng)，避免了術(shù)中椎管內(nèi)出血，減少術(shù)中出血量[7]。另外手術(shù)在局部麻醉下進行，減少了麻醉藥物對老年患者機體功能的損害。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7 d，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組(均P<0.05)，說明EDIF能夠大幅降低患者術(shù)后炎癥因子水平。炎癥反應(yīng)是腰椎退行性滑脫癥的病理基礎(chǔ)，其中產(chǎn)生的炎癥因子可引發(fā)炎性級聯(lián)效應(yīng)、免疫應(yīng)答，加快細胞凋亡；炎癥因子具有細胞毒作用，致使腰椎髓核、椎間盤及周圍韌帶部位血氧不足，增加細胞凋亡；炎癥因子還可加重感染、促進氧自由基合成，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，這與其激活T淋巴細胞有關(guān)[8]。采用EDIF能夠有效清除病灶，減少炎癥因子水平，大大減少了炎性級聯(lián)效應(yīng)和免疫應(yīng)答，減緩細胞凋亡的速度，減輕感染，與瞿杭波等[9]的研究結(jié)果基本一致。術(shù)后7 d，觀察組血清IgA、IgM、IgG水平均顯著低于術(shù)前(均P<0.05)，表明EDIF可有效降低患者的免疫水平。由于正常腰椎間盤組織及血清中含有自身抗原性蛋白，故當(dāng)椎間盤受損或發(fā)生病變時，機體可立即作出免疫應(yīng)答反應(yīng)而產(chǎn)生抗體，其中一部分抗體可滲入周邊循環(huán)，致使血清免疫球蛋白濃度增高[10]。IgA、IgM及IgG等是椎間盤組織重要的免疫蛋白，可結(jié)合相應(yīng)的抗原引起炎癥反應(yīng)，由此可見，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)隨著血清免疫球蛋白水平的增高而變得強烈[11]。因此，隨著EDIF術(shù)后患者體內(nèi)血清IgA、IgM、IgG等免疫蛋白的降低，炎癥反應(yīng)減輕，免疫反應(yīng)也隨之減輕，采用EDIF術(shù)治療能有效地調(diào)節(jié)老年早期腰椎退行性滑脫癥患者的免疫功能。本研究可能因樣本量較小導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，還需更大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，EDIF治療老年早期腰椎退行性滑脫癥療效顯著，能夠有效降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。