黃 烽 韓 濤 鄭才斌

1 福建省立醫(yī)院心臟血管外科，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

2 南平市第一醫(yī)院胸心外科，福建 南平 353001

隨著時間推移，既往因各類心臟疾病而進行心臟外科 手術(shù)的患者或因各種原因包括初發(fā)疾病手術(shù)未涉及瓣膜出現(xiàn)新發(fā)瓣膜的病變，或原有瓣膜術(shù)后出現(xiàn)瓣膜相關(guān)并發(fā)癥，以及感染性心內(nèi)膜炎等原因?qū)е滦枰俅翁幚碓中g(shù)瓣膜，或者其余未手術(shù)瓣膜進行性改變，如風(fēng)濕性病變，瓣膜退行性改變等需再次心臟手術(shù)治療。這些患者由于年齡增長，病程時間較長，二次或者多次手術(shù)，不可避免的增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，本文探討再次心臟瓣膜置換術(shù)早期療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000 年1 月至2015 年12 月在福建省立醫(yī)院共收納128 例接受心臟瓣膜再次置換的患者。男性50 例，女性78 例。年齡21～70 歲，平均（45.6±11.4）歲，距前次換瓣時間間隔0.75～29 年，平均（10.99±5.56）年；術(shù)前心功能分級（NYHA）：Ⅱ級6 例，Ⅲ級100 例，Ⅳ級22例；術(shù)前心臟二維超聲：左房內(nèi)徑（LAD）2.25～10.40cm，平均（4.93±1.27）cm，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）2.96～9.15cm， 平 均（5.19±1.15）cm， 左 室 射 血 分 數(shù)（LVEF）30.1%～70.0%，平均（54.03±9.51）%；術(shù)前心胸比0.48～0.85，平均（0.65±0.09）。術(shù)前合并房顫者72 例，合并糖尿病者11 例，合并高血壓者20 例，合并肺動脈高壓者32 例，合并冠心病者6 例，肺部感染者14 例；再次換瓣主要原因為風(fēng)濕性心臟病變由二尖瓣病變發(fā)展至主動脈瓣、三尖瓣繼發(fā)病變、生物瓣衰敗和機械瓣相關(guān)并發(fā)癥等。原術(shù)式為二尖瓣置換術(shù)（MVR）者86 例，其中生物瓣20 例，機械瓣66 例；主動脈瓣置換術(shù)（AVR）者12例，其中生物瓣6 例，機械瓣6 例；二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換術(shù)（DVR）者30 例，其中生物瓣2 例，機械瓣28 例；其中此次再次手術(shù)中，126 例為第二次換瓣手術(shù)，2 例為第三次換瓣手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

入院后根據(jù)其心臟功能，年齡及并發(fā)癥等術(shù)前檢查結(jié)果，有針對性的使用改善心功能如多巴胺、多巴酚丁胺、心肌營養(yǎng)藥物等藥物應(yīng)用，加強利尿并糾正電解質(zhì)紊亂：加強全身營養(yǎng)營養(yǎng)；呼吸功能鍛煉；監(jiān)測并控制血糖水平；攝胸部正側(cè)位片或者胸部計算機斷層掃描（CT），胸骨后心包黏連情況及主動脈情況，避免開胸時大出血，并確定術(shù)中主動脈插管部位[1]。

1.2.2 手術(shù)方法

患者均采用常規(guī)氣靜復(fù)合全麻、中低溫或者淺低溫下進行，均采用胸部正中原切口入路，消毒范圍可以略微擴大，雙側(cè)腹股溝區(qū)同樣消毒備股動靜脈插管。術(shù)中開胸時需根據(jù)術(shù)前影像資料，確認是否先行股動靜脈插管轉(zhuǎn)流后開胸。在充分暴露心臟及主動脈并充分止血后再行全身肝素化。心尖部位的游離，根據(jù)粘連情況在轉(zhuǎn)流前或者轉(zhuǎn)流后進行松解。128 例患者，114 例患者常規(guī)經(jīng)由升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，14 例采用了經(jīng)股、動靜脈插管或聯(lián)合上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。除部分單純?nèi)獍曛脫Q術(shù)，使用不停跳下完成，其余心肌保護液使用常規(guī)含鉀晶體停跳液或組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（HTK 液），根據(jù)主動脈瓣關(guān)閉不全及冠脈開口情況分別采用經(jīng)升主動脈根部灌注、切開后冠狀動脈開口直接灌注，或采取結(jié)合冠狀靜脈竇逆灌的灌注方法，停跳后心肌表面撒冰屑降溫。完整切除或保留部分原瓣膜，雙頭針帶墊片間斷縫合法行再次瓣膜置換術(shù)。三尖瓣成形術(shù)為DeVega 或者三尖瓣環(huán)成形，再次換瓣手術(shù)方式見表1。

1.2.3 術(shù)后處理

常規(guī)送監(jiān)護室監(jiān)護，關(guān)注縱膈及胸腔引流量，根據(jù)激活全血凝固時間（ACT）值應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，維持負壓吸引，防止發(fā)生心臟填塞。嚴密觀察血壓、心率等指標(biāo)變化。定時查動脈血氣分析，糾正內(nèi)環(huán)境，調(diào)整酸堿平衡，保持電解質(zhì)穩(wěn)定，尿量正常。術(shù)后通常根據(jù)循環(huán)情況予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物應(yīng)用。密切監(jiān)視尿量，監(jiān)測血液肌酐變化，必要時早期干預(yù)，使用床旁血液濾過。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s））表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示；P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

128 例患者，手術(shù)總時長146～1100 min，平均（338.60± 154.92） min；出血量50～6000 ml，平均（940.56±656.55）ml；輸血量0～3000 ml，平均（523.9±461.35）ml；主動脈阻斷時間0～233 min，平均（74.52±47.92）min；體外循環(huán)時間55～419 min，平均（157.88±69.82）min；縱膈胸管留置時間3～8 d，平均（4.26±2.76）d；在監(jiān)護室時間1～17 d，平均（4.52±2.57）d；呼吸機使用時間8～ 311 h，平均（42.53±31.21）h，術(shù)后住院時間9～37d，平均（15.5±8.56）d。

2.2 住院期間相關(guān)結(jié)果

128 例患者中術(shù)后死亡18 例，病死率為14.1%。術(shù)后并發(fā)癥包括：肺部感染；低心排綜合征（LCOS），其中8 例死亡；大量出血，其中2 例死亡；大量胸腔積液；多臟器功能衰竭（MODS）其中4 例死亡；室顫，其中1例死亡；急性左心功能衰竭，其中3 例死亡。在院死亡18 例，病死率為14.1%，見表2。128 例患者，術(shù)后1 周LAD、LVEDD 和LVEF 較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 128 例患者再次換瓣采用的手術(shù)方式

表2 128 例患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

中國作為發(fā)展中的國家，人口眾多，醫(yī)療發(fā)展不均衡，心臟瓣膜病發(fā)病率高，而且由于第一次手術(shù)后通常未規(guī)律、系統(tǒng)的隨訪和治療，所以出現(xiàn)各種原因?qū)е碌陌昴げ∽?，進而再次手術(shù)。通過本研究對128 例再次手術(shù)患者進行回顧性分析，對手術(shù)的早期治療過程做一個初步總結(jié)。

導(dǎo)致心臟再次換瓣的病變原因很多，常見的原因有風(fēng)濕性心臟病變進展、生物瓣衰敗、三尖瓣繼發(fā)病變、機械瓣相關(guān)并發(fā)癥。其中風(fēng)濕病后主動脈瓣繼發(fā)病變和生物瓣衰敗占多數(shù)[2-3]。不同病因?qū)τ谛g(shù)前準備有重要意義，如病程長短，術(shù)前心功能變化的程度，全身情況，基礎(chǔ)疾病等[4-5]。

心臟瓣膜病再次置換患者通常病程較長，術(shù)后沒有堅持長期隨訪復(fù)查，而且除心臟瓣膜本身疾病外，常合并有高血壓、糖尿病、肺部感染、腦血管疾病、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本組患者中，心功能Ⅲ～Ⅳ級者共122 例占比95.3%，射血分數(shù)＜50%者共有44 例占比34.4%，術(shù)前心功能差及射血分數(shù)低是術(shù)后遠期病死率相關(guān)的危險因素。因此，術(shù)前予以足量足程的強心、利尿、心肌營養(yǎng)等治療，通過改善心臟前后負荷，減輕肺淤血及肝腎等淤血情況，增強各臟器功能。同時術(shù)前必須積極呼吸功能鍛煉，加強霧化、協(xié)助排痰。對于術(shù)前全身營養(yǎng)狀況不佳者，需予以加強營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡，監(jiān)測肌酐、尿素氮的變化。因為二次手術(shù)患者，手術(shù)時間長、出血多、對于術(shù)后出血，呼吸及腎功能的打擊需要充分考慮到，如果出現(xiàn)術(shù)后腎功能不全應(yīng)盡早使用床旁血液透析。在肝素化前應(yīng)用自體血液回收裝置，可以極大的減少用血量，當(dāng)然術(shù)前也必須備足量的濾白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、單采血小板，用于術(shù)中及術(shù)后失血的糾正[6-8]。

表3 128 例患者術(shù)前與術(shù)后1 周心臟彩超 比較（±s））

表3 128 例患者術(shù)前與術(shù)后1 周心臟彩超 比較（±s））

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 周 t 值 P 值LVEF（%） 54.03±9.51 57.43±8.12 3.076 0.001 LAD（cm） 4.93±1.27 4.66±1.23 2.879 0.002 LVEDD（cm） 5.19±1.15 5.04±0.99 1.916 0.028

再次換瓣手術(shù)的術(shù)中技術(shù)難點在于胸骨后黏連組織的分離、瓣膜手術(shù)視野的顯露、體外循環(huán)的安全建立。 （1）采用胸部正中切口入路時，在鋸開胸骨前不要過早抽出原固定胸骨的鋼絲，在鋸胸骨時將左右鋼絲提拉牽引，并作為鋸開胸骨的警示點，可感覺到搖擺鋸和鋼絲的摩擦；在劍突下、膈面及胸骨后黏連組織尚未松解游離前，應(yīng)盡量避免使用大的胸骨撐開器，以免造成心肌撕裂導(dǎo)致大出血，故術(shù)前閱讀胸部側(cè)位片了解胸骨后黏連程度尤為重要。（2）心包內(nèi)游離主動脈，心房面以鈍性分離為主，心室面以銳性分離為主，如果黏連比較緊密，可將右側(cè)或雙側(cè)縱膈胸膜打開，經(jīng)心包外游離上下腔靜脈；高危患者可以體外循環(huán)下轉(zhuǎn)流后，心臟放空后再充分游離。（3）術(shù)前常規(guī)消毒腹股溝區(qū)，必要時使用股動靜脈插管轉(zhuǎn)流，可以應(yīng)用體外除顫電極，這樣既可以于開胸、心臟游離、體外循環(huán)建立之前，發(fā)生大出血、室顫、心跳驟停時搶救應(yīng)用，也可用于手術(shù)完成后心臟復(fù)蘇和除顫[9-11]。

本組術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括肺部感染28 例、LCOS 10 例、大量出血10 例、大量胸腔積液10 例、室顫8 例、MODS 8 例、急性左心功能衰竭6 例。肺部并發(fā)癥的原因多緣于氣管插管和體外循環(huán)過程中肺部組織炎癥反應(yīng)引起的肺部損傷。尤其二次手術(shù),手術(shù)困難，體外循環(huán)時間長。此外，術(shù)中操作、術(shù)后的氣道管理等對肺部的感染都有比較重要的影響。128 例患者術(shù)后出現(xiàn)大量出血及胸腔積液的并發(fā)癥較多，面對此類患者，除了止血、通暢引流處理外，若患者生命征轉(zhuǎn)向不穩(wěn)時，需果斷再次行開胸探查止血術(shù)，以免錯失最佳搶救時機[12]。共有8 例出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫后7 例轉(zhuǎn)復(fù)，1 例死亡，對于長期強心利尿的患者，更需要注意電解質(zhì)的變化，尤其是鉀的變化，可維持于4.5 mmol/L 以上。本組術(shù)后在院死亡18例，總病死率為14.1%，明顯高于初次換瓣手術(shù)1-3%的死亡率。死亡原因主要為LCOS、MODS、急性左心功能衰竭等，這與術(shù)前心功能不佳，手術(shù)時間長，體外循環(huán)時間過長都有密切關(guān)系。若出現(xiàn)低心排綜合征等患者經(jīng)上述處理無好轉(zhuǎn)，可予應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）。術(shù)后1 周心功能、LVEF、LAD、LVEDD 等指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，對于此類患者，再次手術(shù)是有效的治療手段[13]。

綜上所述，再次換瓣手術(shù)患者，雖然手術(shù)困難、風(fēng)險大、并發(fā)癥多，但經(jīng)過完善的術(shù)前準備，術(shù)中操作精細，能夠獲得良好的效果。