吳西博 霍亞玲 陳慧敏 王 丹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指血液從動脈管壁被撕裂或穿破的破口流出，并被主動脈鄰近的組織包裹而形成的血腫[1-2]，是一種常見的血管損傷并發(fā)癥。外傷、醫(yī)源性損傷或感染等是導(dǎo)致假性動脈瘤發(fā)生的重要影響因素[3]。近年來，隨著介入診療技術(shù)在臨床上的普遍應(yīng)用，醫(yī)源性損傷在假性動脈瘤的病因中占據(jù)較大比例，假性動脈瘤的發(fā)生率不斷升高，但四肢假性動脈瘤在臨床上比較少見，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)震顫、可聞及血管雜音的搏動性包塊，臨床經(jīng)動脈造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查、彩色多普勒超聲診斷四肢假性動脈瘤的難度不大。四肢假性動脈瘤破裂出血的可能性較高[4]，會導(dǎo)致患者死亡，因此早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行對癥施治十分重要。彩色多普勒超聲對假性動脈瘤的特異性較高[5]，本文通過對彩色多普勒超聲應(yīng)用在四肢假性動脈瘤中的診斷、鑒別診斷效果進(jìn)行分析，旨在明確四肢假性動脈瘤的超聲表現(xiàn)，為臨床提高疾病診斷準(zhǔn)確率提供有價(jià)值的影像學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年10 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的四肢假性動脈瘤患兒20 例，男性12 例，女性8 例；年齡4～12 歲，平均（7.65±2.06）歲；股動脈14 例，橈動脈3 例，肱動脈2 例，骼外動脈1 例；心血管動脈穿刺治療16 例，外傷4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒存在搏動性腫塊、明顯觸痛、血管雜音等臨床癥狀體征；（2）所有患兒均經(jīng)手術(shù)、CT 及MRI 檢查證實(shí)為四肢假性動脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性心臟病等其他心血管疾病的患兒；（2）存在先天性畸形、血液系統(tǒng)疾病的患兒。

1.2 方法

彩色多普勒超聲檢查方法：儀器選用日本ALOKA F75 型彩色多普勒超聲診斷儀，按照檢查部分的不同選擇合適頻率的探頭，低頻探頭頻率為3.0～5.0 MHz，高頻探頭頻率為7.0～10.0 MHz。指導(dǎo)患兒取平臥位，將檢查部位充分暴露，先通過二維超聲對檢查部位進(jìn)行直接掃查，對腫物所在部位、大小、數(shù)量、性質(zhì)、回聲等進(jìn)行探查并記錄，對病灶處動脈壁是否存在破口或中斷進(jìn)行觀察，了解腫物與周圍動脈連接情況以及周邊血栓情況。調(diào)整為彩色多普勒血流顯像模式，對瘤體內(nèi)血流信號、破口處血流情況進(jìn)行觀察；再應(yīng)用脈沖多普勒對瘤體內(nèi)、破口處的血流頻譜進(jìn)行探測，同時(shí)對血流速度進(jìn)行測量。

1.3 評價(jià)與判定標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)病理證實(shí)結(jié)果為參照，分析彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率；對四肢假性動脈瘤的超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（±s））表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷準(zhǔn)確率

同手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，彩色多普勒超聲共檢出20 例四肢假性動脈瘤，完全符合，診斷準(zhǔn)確率為100.00%。檢測出單純囊瘤5 例，混合囊瘤，多囊瘤4 例。

2.2 四肢假性動脈瘤的超聲表現(xiàn)

四肢假性動脈瘤的二維超聲表現(xiàn)：二維超聲顯示受損血管周圍可觀察到無回聲或混合回聲的搏動性包塊，為類圓形或是不規(guī)則性的單一包塊；腫塊無明顯包膜及典型的血管壁結(jié)構(gòu)，瘤腔內(nèi)壁可觀察到低等或中等回聲，提示周圍附壁存在血栓或血凝塊；四肢假性動脈瘤的直徑在4.4×5.5 cm～8.1×6.5 cm；瘤腔同相鄰動脈管壁的通道約為1.5～7.5 mm，可觀察到“云霧狀”光點(diǎn)回旋，為血管破裂口。

彩色多普勒超聲血流顯像表現(xiàn)：瘤體內(nèi)出現(xiàn)血管紊亂狀況，呈“渦流”狀，可觀察到紅藍(lán)相間的低速血流信號，并成“云霧”狀移動；當(dāng)瘤體內(nèi)存在血栓，彩色血流顯像顯示為局限性充盈缺損，可觀察到瘤體和病變動脈間存在血流速溝通；在破口處可探測到收縮期流向瘤腔的高速射流，而舒張期可觀察到從瘤體內(nèi)通過破口返回的花色血流束；另外破口較小者的血流充盈情況不佳血流顏色暗淡，破口較大者則存在良好的血流充盈。

頻譜多普勒超聲表現(xiàn)：可檢測到四肢假性動脈瘤內(nèi)部出現(xiàn)湍流樣血流頻譜，在相通之處（破口處）可檢測到高速雙向血流頻譜，在壓迫動脈近端時(shí)血流速度下降；舒張期血流從瘤體向動脈流入，收縮期則相反。本次研究中20 例患兒的血流頻譜為275～531 cm/s，平均（405.65±32.87）cm/s。

3 討論

假性動脈瘤的發(fā)生同感染、外傷有關(guān)，是一種搏動性的囊性或囊實(shí)性包塊[6]，并不是真正的腫瘤，聽診時(shí)可聽見血管雜音，對包塊近端動脈進(jìn)行壓迫時(shí)，包塊會縮小、震顫，且雜音減弱并逐漸消失[7]。近年來，假性動脈瘤發(fā)病率隨著介入性診斷或治療的增加而持續(xù)升高，這與穿刺技術(shù)不成熟、圍術(shù)期抗血小板及抗凝藥物的使用等有關(guān)[8]。四肢為假性動脈瘤的高發(fā)部位，交通事故的頻發(fā)導(dǎo)致四肢假性動脈瘤患患者數(shù)不斷增多，該病具有較大的危害性，當(dāng)瘤體破裂時(shí)，會導(dǎo)致出血，引起昏迷、中風(fēng)、偏癱等嚴(yán)重不良后果[9]，甚至危及患者 生命安全，因此需要盡早發(fā)現(xiàn)、確診并進(jìn)行及時(shí)、有效的治療。

根據(jù)病史、體格檢查對四肢假性動脈瘤進(jìn)行診斷外，臨床通過選擇性動脈血管造影可對瘤體部位、大小、數(shù)量、瘤內(nèi)是否存在附壁血栓等進(jìn)行明確，且血管造影顯示的瘤腔影像比瘤體實(shí)際大小更小，可為臨床診斷、臨床選擇治療方案提供參考，但血管造影存在一定的侵入性，可能會出現(xiàn)對比劑反應(yīng)。CT 和MRI 檢查應(yīng)用在四肢假性動脈瘤診斷中也有較高的參考價(jià)值，特別是MRI檢查能夠獲得瘤體各種成分的信號，判斷瘤體及血栓形成情況，但該檢查方式的價(jià)格昂貴，不適合在基層醫(yī)院中普及。彩色多普勒超聲在血流動力學(xué)判定中的優(yōu)勢明顯，且具有操作簡捷、重復(fù)性好、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可實(shí)時(shí)檢測等諸多優(yōu)勢[10-11]。彩色多普勒超聲能夠?qū)⑺闹傩詣用}瘤的部位、大小、數(shù)量從多角度、多方位清晰、實(shí)時(shí)地顯示[12]，便于臨床觀察是否存在血栓形成，可發(fā)現(xiàn)動脈破口大小、腫塊與動脈間的通道，將破裂血管、假性動脈瘤間解剖結(jié)構(gòu)的變化完整出現(xiàn)在顯示器[13]，具有較高的敏感性及特異性。另外彩色多普勒超聲可指導(dǎo)操作者按壓異常通道，有利于操作者對阻斷異常通道血流的壓迫方向以及力度進(jìn)行掌握[14]，可促進(jìn)臨床治療有效性、安全性的提升，在緩解患兒痛苦的同時(shí)可使治療相關(guān)并發(fā)癥減少。

彩色多普勒超聲檢查顯示四肢假性動脈瘤的典型表現(xiàn)為：超聲探測到的動脈瘤壁并不是真正的動脈壁結(jié)構(gòu)；另外在瘤腔內(nèi)血液流速慢，因此經(jīng)彩超能夠檢測到“云霧狀”的血流[15]，導(dǎo)致血栓形成的可能性較高。四肢假性動脈瘤破裂口的大小會直接影響到瘤內(nèi)血流量以及血流速度[16]，通過超聲的不同圖像能夠?qū)ρ髁窟M(jìn)行判斷。本次研究中彩超檢查結(jié)果顯示，瘤腔內(nèi)血流顯像典型表現(xiàn)為紅藍(lán)相間的血流信號、五色鑲嵌信號，例如破裂口較小，瘤體內(nèi)的血流量則較小，導(dǎo)致瘤腔充盈不理想，因此呈五色鑲嵌信號；破裂口大，瘤體中的血流量則較大，會導(dǎo)致瘤腔完全充盈，因此能顯示紅藍(lán)相間的血流信號。根據(jù)血流信號能對破裂口大小進(jìn)行判斷。同時(shí)動脈收縮期、舒張期的超聲血流顯像為血流“往返圖像”，脈沖多普勒可檢測到“雙向雙期”圖像，均可視為四肢假性動脈瘤的特征性表現(xiàn)[17-18]。

本次研究中，彩色多普勒超聲的診斷準(zhǔn)確率為100.00%，表明該檢查方式在診斷四肢假性動脈瘤中具有較高的價(jià)值。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，還應(yīng)注意避免誤診。通過查閱臨床相關(guān)文獻(xiàn)和分析患兒臨床資料發(fā)現(xiàn)，患兒體質(zhì)肥胖、瘤體組織周圍存在淤血、破裂口水腫或狹窄均可能對超聲顯像產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致誤診，故為了提高臨床診斷準(zhǔn)確率，實(shí)際工作中應(yīng)結(jié)合患兒的實(shí)際情況合理選擇探頭頻率以及血流、聲束角度。另外臨床診斷過程中還需要注意將四肢假性動脈瘤與其他疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分，以降低誤診率。具體包括：（1）真性動脈瘤，真性動脈瘤的病因主要為動脈粥樣硬化，二維超聲可見動脈血管壁平滑肌萎縮、血管壁變薄且彈性差，呈囊狀擴(kuò)張；血管壁完整且無瘤壁破裂口，經(jīng)彩超可觀察到瘤體內(nèi)血流速度緩慢，呈現(xiàn)低速雙向血流頻譜；真性動脈瘤的瘤壁為三層結(jié)構(gòu)，而假性動脈瘤的組成主要為動脈內(nèi)膜及其周圍組織。（2）動靜脈瘺，靜脈瘺的血流周期均經(jīng)彩超檢測為五色血流圖像。（3）血腫，血腫、膿腫內(nèi)未檢測到血流信號，且在壓迫后血腫不會出現(xiàn)變化；而經(jīng)彩超可檢測到假性動脈瘤內(nèi)出現(xiàn)血流信號，被壓迫后腫塊會變小。四肢假性動脈瘤通常無法自愈[19]，在確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對癥治療，避免因瘤體破裂而導(dǎo)致死亡。彩超不僅能夠?qū)υ摬∵M(jìn)行有效的診斷，且治療導(dǎo)向價(jià)值較高[20]，能夠促進(jìn)臨床療效的提高。

綜上所述，彩色多普勒超聲對小兒四肢假性動脈瘤具有較高的診斷和鑒別診斷價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷和治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。