董大俊 張 清 郭虎蘭

重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 401420

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）為老年常見(jiàn)疾病，患者常伴腎功能不全（renal insufficiency，RI）。研究報(bào)道，RI 為CHD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與CHD 預(yù)后密切相關(guān)[1]。冠脈心臟介入治療為CHD 治療重要手段，可使狹窄或閉塞冠脈及分支血流通暢，恢復(fù)心肌供血，有效緩解心肌梗死、心絞痛等癥狀[2]。但冠脈心臟介入治療中，造影劑的使用可對(duì)患者腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，CHD 合并RI 者采用冠脈心臟介入治療的可行性及安全性成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。本研究探討老年冠心病合并腎功能不全患者行冠脈心臟介入治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院2016 年5 月至2019 年5 月收治老年CHD 患者24 例，其中合并RI 者為觀(guān)察組12例，腎功能正常者為對(duì)照組12 例。對(duì)照組女性5 例，男7 例，年齡60 ～79 歲，平均（67.28±3.35）歲，CHD病程1～8 年，平均（3.49±1.08）年；觀(guān)察組女4 例，男8 例，年齡60 ～80 歲，平均（69.71±3.62）歲，CHD病程1～8 年，平均（3.65±1.14）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)心電圖檢查確診為CHD；（2）觀(guān)察組患者入院時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2），＞30 ml/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心功能衰竭[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%]；（2）急性腎衰竭；（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植史；（4）碘對(duì)比劑過(guò)敏。

1.3 方法

兩組患者入院后采用藥物治療，給于患者口服阿托伐他汀10 mg/次，1 次/天，若治療效果欠佳，可適當(dāng)調(diào)整劑量，可4 周調(diào)整1 次，最人劑量≤80 mg/d。此基礎(chǔ)上，再施行冠脈心臟介入手術(shù)：包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架置入術(shù)；術(shù)前均給予水化補(bǔ)液治療，術(shù)前24 h 給予0.9% 氯化鈉溶液靜脈滴注1 ml/（kg·h），術(shù)后12 h 停止，伴左心功能不全者劑量減半；術(shù)中給予肝素50 IU/kg， 持續(xù)靜脈注射。對(duì)比劑為碘普胺-370，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)用量160 ml，支架置入術(shù)用量120 ml。均植入藥物洗脫支架，術(shù)后給予阿司匹林、阿托伐他汀等輔助藥物治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月心功能指標(biāo)[左室收縮期末直徑（ES）、LVEF）]。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 腎功能指標(biāo)[GFR、血肌酐（Scr）]。（3）對(duì)比劑腎?。–IN）發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d，Scr 相對(duì)增加超過(guò)基線(xiàn)1/4。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s））表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者心功能指數(shù)均較術(shù)前改善，觀(guān)察組患者ES 高于對(duì)照組，LVEF 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s））

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s））

注：與術(shù)前同組內(nèi)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，#P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀(guān)察組（n=12） 對(duì)照組（n=12）ES（mm） 術(shù)前 33.52±2.71 33.28±2.51術(shù)后1 個(gè)月 31.24±2.36* # 29.08±2.27*LVEF（%） 術(shù)前 43.15±4.06 44.38±4.41 術(shù)后1 個(gè)月 53.28±4.87* # 58.09±5.06*

2.2 腎功能指標(biāo)比較

兩組患者組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3 d 腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s））

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s））

指標(biāo) 時(shí)間 觀(guān)察組（n=12）對(duì)照組（n=12）GFR [ml/（min·1.73 m2）]術(shù)前 43.35±11.09 82.41±14.26術(shù)后3 d 44.68±11.39 83.26±15.17 Scr（mg/dl） 術(shù)前 179.58±28.47 71.53±12.08 術(shù)后3 d 181.26±29.35 72.06±10.84

2.3 CIN 發(fā)生率比較

觀(guān)察組患者CIN 發(fā)生1 例，發(fā)生率8.33%（1/12）；對(duì)照組未發(fā)生CIN。兩組CIN 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

老年CHD 患者常伴高血壓、高膽固醇、糖尿病等并發(fā)癥，極易并發(fā)RI。RI 可使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，并引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CHD 加重。研究證實(shí)，RI 為CHD 高危因素，可增加其發(fā)病率及病死率[3]。近年來(lái)，冠脈心臟介入術(shù)發(fā)展迅速，在CHD 患者治療中的應(yīng)用已較為廣泛，并取得了顯著的效果。但合并RI 的CHD 患者病情復(fù)雜，給冠脈心臟介入治療帶來(lái)較大挑戰(zhàn)。

由于冠脈心臟介入治療時(shí)造影劑的使用可損害腎功能，現(xiàn)階段，臨床對(duì)老年CHD 合并RI 患者行冠脈心臟介入治療尚存爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，觀(guān)察組CIN 發(fā)生1 例，兩組CIN 發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與學(xué)者楊磊磊等[4]報(bào)道一致，顯著低于王敬祥[5]報(bào)道。老年CHD 合并RI 患者采用冠脈心臟介入治療安全可行，分析其原因可能與本研究樣本量少、持續(xù)水化治療等 有關(guān)。持續(xù)水化療法可對(duì)造影劑進(jìn)行稀釋?zhuān)龠M(jìn)其腎臟排泄，并可擴(kuò)張血管，增加循環(huán)血量，減輕腎毒性，對(duì)預(yù)防介入治療后CIN 發(fā)生具有重大意義[6-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者心功能指數(shù)均較術(shù)前改善，觀(guān)察組患者ES 高于對(duì)照組，LVEF 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明冠脈介入治療老年CHD 合并RI 患者是有效的。同時(shí)提示老年CHD 合并RI 患者行冠脈心臟介入治療預(yù)后相對(duì)較差，可能與病情復(fù)雜、造影劑損害腎功能等有關(guān)[10-15]。

綜上可知，老年CHD 合并RI 行冠脈心臟介入治療安全有效，但與腎功能正常的CHD 患者相比，其預(yù)后較差。