王麗君，焦生福

（武威市中醫(yī)院內(nèi)分泌二科，甘肅 武威 733000）

“滋水清肝飲”一方源自清代浙江鄞縣名醫(yī)高鼓峰所著 《醫(yī)宗己任編˙四明心法》[1]，書中記載：“疏肝益腎湯，凡胃脘痛，大便秘結(jié)者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉，加歸身、棗仁、山梔，名滋腎清肝飲”。吳儀洛所著《成方切用》[2]一書誤將方名認(rèn)為 “滋水清肝飲”，后世醫(yī)家亦沿用至今。本方由六味地黃丸和丹梔逍遙散加減變化而成，有滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝之功。臨床上運(yùn)用較廣，多用來治療肝腎陰虛、肝郁化火的女性諸病。焦生福副主任醫(yī)師從事內(nèi)科工作20余年，對癭病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨焦主任學(xué)習(xí)，目睹焦主任運(yùn)用滋水清肝飲治療圍絕經(jīng)期婦女所患癭病，療效頗著，故試將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 癭病病名及癥狀

癭病是一種發(fā)生于頸部的慢性疾病，其主要特征為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大。早在公元前三世紀(jì)我國已有關(guān)于癭病的文獻(xiàn)記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》[3]即載有“癭”的病名，《諸病源候論》[4]首次提出“癭病”之名，古代文獻(xiàn)中又有“癭氣”、“癭囊”、“癭瘤”、“影袋”之稱。古人對癭病癥狀亦有大量論述，《諸病源候論·癭候》[4]中提到：“初作與櫻核相似，而當(dāng)頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。恚氣結(jié)成癭者，但垂核捶捶無脈也。飲沙水成癭者，有核瘰瘰無根，浮動在皮中”；《外臺秘要·癭病方》[5]云：“癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩旁也”；《雜病源流犀燭·癭瘤》[6]說：“何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭”；《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》[7]載：“癭之初結(jié)，胸膈滿悶，氣筑咽喉，噎塞不通，頸項(xiàng)漸粗，囊結(jié)不解，若此之類，皆癭初結(jié)之證也”。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對癭病病因有諸多論述，總結(jié)前人所述，不外乎水土失宜、情志內(nèi)傷及體質(zhì)因素?！秴问洗呵铩けM數(shù)篇》[8]載：“輕水所，多禿與癭人”；《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》[7]指出：“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”；《諸病源候論》引《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”[4]。可見前人早就觀察到癭病的發(fā)生與飲食水土有關(guān)?！吨T病源候論·癭候》[4]提到：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”；《醫(yī)學(xué)入門·癭瘤》[9]云：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂影囊者，是也”；《濟(jì)生方·癭瘤論治》[10]中說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”。憂思惱怒，日久致使肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液輸布失常，津凝成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，由此發(fā)為癭病。《臨證指南醫(yī)案》[11]載：“女子以肝為先天”；《濟(jì)生方·婦人門》[10]云：“氣之為病，男子?jì)D人皆有之，惟婦人血?dú)鉃榛加壬酢?；《圣?jì)總錄·癭瘤門》[7]中提到“癭病，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”?？梢妺D女的生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血密切相關(guān)，尤宜患癭氣之病。

病機(jī)方面，前世醫(yī)家各有所論?！妒?jì)總錄·癭瘤門》[7]曰：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也”；《壽世保元·癭瘤》[12]述：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也”；《外科正宗·癭瘤論》[13]云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”?！睹t(yī)類案》[14]中稱：“其為少陽厥陰肝膽因郁怒痰氣所成”；《外科大成》[15]載：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成”。據(jù)此后世醫(yī)家多認(rèn)為癭病的病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀，初期多由氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)于頸前所致，日久則血行瘀滯。

3 治法方藥

據(jù)其病機(jī)，治療方面歷代醫(yī)家大都遵循理氣化痰、活血消癭的原則。焦主任認(rèn)為，圍絕經(jīng)期婦女任脈虛，太沖脈衰少，天癸枯竭，腎精不足，臟腑失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)以腎虛為主的全身諸證；肝主疏泄，主全身氣機(jī)，圍絕經(jīng)期婦女受外界因素影響，情緒多變，易影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，日久出現(xiàn)肝郁化火之象。根據(jù)圍絕經(jīng)期婦女的生理病理特點(diǎn)焦主任在治療此類癭病時尤其注重滋腎陰、清肝火，通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用滋水清肝飲加減治療可奏此效。現(xiàn)將焦主任運(yùn)用滋水清肝飲加減治療圍絕經(jīng)期婦女癭病的臨床案例介紹如下。

4 病案舉例

患者張某，女，55歲，2019年10月24日初診，主訴：自覺頸部脹滿不適1月余。查甲狀腺功能5項(xiàng)：TSH 10.55 MIU/L(0.27～4.2)，Anti-Tg 3986 IU/ML(＜115)，Anti-Tpo ＞600 IU/ML(＜34)。 門診癥見：自覺頸部脹滿不適，倦怠懶言，神疲乏力，頭暈頭痛，偶有心慌、心悸，腰背酸困，口干，多汗，五心煩熱，月經(jīng)已停半年余，納食尚可，少寐多夢，二便調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：癭病，肝腎陰虛、肝郁化火證。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺機(jī)能減退癥。予以中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥予優(yōu)甲樂25ug po qd以促進(jìn)甲狀腺激素分泌；中醫(yī)治則為：滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝；方用滋水清肝飲加減。具體處方為：柴胡15g，熟地黃 20g，山藥 15g，山萸肉 12g，牡丹皮 10g，茯苓 12g，澤瀉 15g，當(dāng)歸 12g，首烏藤 30g，梔子 10g，南沙參 15g，白術(shù) 15g，麥冬 15g，黃芪 30g，合歡皮 10g，白芍15g，炙甘草10g。共6劑，每日一劑，分早晚兩次水煎300ml餐后服用。辨證施護(hù)：舒暢情志，調(diào)節(jié)飲食（忌食辛辣刺激以及海鮮碘鹽等物）。二診：患者自覺頸部脹滿明顯緩解，乏力、心慌、多汗、煩熱、少寐諸癥均好轉(zhuǎn)，仍覺口干，此次去白芍、黃芪，將柴胡用量減至10g以防耗傷肝陰，加大麥冬用量為20g，并加葛根15g以生津止渴，加沙苑子15g以滋補(bǔ)肝腎，囑患者煎服此方14劑，并每早口服優(yōu)甲樂25ug。三診：患者頸部脹感已無，口干明顯好轉(zhuǎn)，未訴其他不適。復(fù)查甲狀腺功能5項(xiàng)：TSH 4.02 MIU/L(0.27～4.2)，Anti-Tg 3845 IU/ML(＜115)，Anti-Tpo ＞600 IU/ML(＜34)。因患者心煩、潮熱、口干癥狀均見緩解，故在前方基礎(chǔ)上去合歡皮、南沙參，減少梔子、牡丹皮用量均至6g，繼服7劑以鞏固治療，囑患者調(diào)暢情志、注意飲食，優(yōu)甲樂減至每早口服12.5ug，1月后復(fù)查甲狀腺功能5項(xiàng)，根據(jù)檢查結(jié)果再行調(diào)整治療方案。

5 討論

癭病根據(jù)其臨床癥狀，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中甲狀腺腫大的相關(guān)疾病，如單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤，以及甲狀腺炎等。近年來對癭病的治療并不拘泥于單純內(nèi)服中藥湯劑，根據(jù)患者病情結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行內(nèi)調(diào)外治的綜合療法，對緩解臨床癥狀及降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)效果更加顯著。在口服中藥湯劑基礎(chǔ)上配合外敷特制藥膏，藥膏可使藥物通過局部被吸收直達(dá)病所，從而提高治療作用；聯(lián)合針灸療法或局部藥物注射，給予局部作用，卻有著疏經(jīng)通絡(luò)，進(jìn)而散結(jié)消癭的效果。隨著社會的發(fā)展，采用外科手術(shù)治療癭病在臨床上越來越常見，但是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)率較高。因此，在沒有明確手術(shù)指征的情況下，多主張患者內(nèi)科保守治療，但目前保守治療方案有限，需要我們大量查閱古今文獻(xiàn)、開拓思路，提出新方法、新技術(shù)，并且在科研、臨床中反復(fù)實(shí)踐，從而一步步攻克癭病治療的難題。焦生福主任博覽群書，尤善辨證論治，采用滋水清肝飲治療圍絕經(jīng)期婦女癭病肝腎陰虛、肝郁化火之證，療效頗著，特將此方總結(jié)、推廣，在臨床運(yùn)用時辨證準(zhǔn)確，方得良效。