盧曉坤 林然 陳順有

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是一種兒童早期髖關(guān)節(jié)畸形和發(fā)育緩慢的狀態(tài)，涉及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一系列畸形，包括完全脫位、半脫位和不穩(wěn)定，以及股骨頭和髖臼發(fā)育不良[1]。對于DDH患者，早期診斷和治療至關(guān)重要。最新指南推薦，對18個月以下DDH患兒使用閉合復(fù)位加石膏固定治療[2]。盡管對于閉合復(fù)位前應(yīng)否行髖關(guān)節(jié)造影仍無定論，但已有研究明確顯示，術(shù)前髖關(guān)節(jié)造影有助于術(shù)者判斷真實的髖關(guān)節(jié)形態(tài)，分析復(fù)位阻擋因素，評估復(fù)位質(zhì)量等。目前，關(guān)于18個月以下DDH患兒閉合復(fù)位前行髖關(guān)節(jié)造影對其預(yù)后的影響仍不明確，相關(guān)研究也較少。我們對廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科診治的DDH患兒的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討髖關(guān)節(jié)造影對指導(dǎo)18個月以下DDH患兒復(fù)位治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18個月的DDH患兒；②Pavlik吊帶治療失敗或未經(jīng)過治療；③隨訪時間≥2年；④術(shù)前、術(shù)后及術(shù)中造影資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉性、創(chuàng)傷性及畸形性髖脫位。

查找2015年1月至2018年4月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院診治的DDH患者病例資料，依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入57例患者(61髖)為研究對象。髖關(guān)節(jié)脫位程度采用Tonnis分度[3]。造影組30例(33髖)，年齡為4～18個月，隨訪時間為24～30個月，平均(26.2±4.2)個月。對照組27例(28髖)，年齡為3～18個月，隨訪時間為24～37個月，平均(33.6±7.9)個月。兩組間在性別、脫位側(cè)別、年齡、Tonnis分度上均無差異，見表1。

表1 研究對象的一般情況

1.2 手術(shù)方法

患兒術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片。

行全身麻醉。麻醉起效后，患兒如有內(nèi)收肌緊張則行內(nèi)收肌松解，必要時同時切斷髂腰肌肌腱。以O(shè)rtolani手法閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)并記錄安全區(qū)角度。術(shù)者于C臂X線透視下確認(rèn)并維持頭臼同心圓復(fù)位，根據(jù)復(fù)位安全區(qū)行人類位石膏固定術(shù)。行髖關(guān)節(jié)造影者采用內(nèi)側(cè)穿刺入路，于內(nèi)收長肌下方進(jìn)針，朝同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)方向刺入髖關(guān)節(jié)腔，每髖注入約0.5～1 mL碘海醇。根據(jù)造影圖像評估閉合復(fù)位療效并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。采用Bowen造影標(biāo)準(zhǔn)評估閉合復(fù)位是否成功。若出現(xiàn)頭臼間隙較大或軟組織卡壓等不能復(fù)位或不可接受的復(fù)位情況，則行切開復(fù)位。Bowen造影復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)為：①股骨近端干骺端低于H線水平；②軟骨股骨頭水平半徑的2/3位于Perkin線以內(nèi)；③股骨頭在復(fù)位后處于盂唇外緣下[4]。未行造影者則根據(jù)閉合復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)判定，包括：①復(fù)位成功時有彈入感；②感覺股骨頭穩(wěn)定且股骨頭的骨化核(存在時)與Y型軟骨相對且在Perkin線內(nèi)側(cè)； 如果股骨頭的骨化核不存在，則采用基于Von Rosen線和完整Shenton線的評估。

1.3 隨訪情況

所有研究對象隨訪時間均≥2年，比較造影組與對照組末次隨訪時的髖臼指數(shù)(AI)、中心邊緣角(CE)、髖關(guān)節(jié)再脫位率、切開復(fù)位率及股骨頭壞死發(fā)生率。股骨頭壞死的分級采用Kalamchi 和 MacEwen法[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本t檢驗，不符合者采用兩獨立樣本秩和檢驗。定性資料無序者采用卡方檢驗，有序者采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

末次隨訪時，造影組AI為26.09 °±4.62 °與對照組(26.62 °±4.41 °)無差異(Z=-0.536，P=0.592)；CE角為12.14 °±5.03 °小于對照組(17.84 °±7.44 °)(t=3.549，P=0.001)。造影組14髖出現(xiàn)壞死(Ⅰ型5髖，Ⅱ型9髖)，壞死率為42.4%(14/33)；對照組12髖壞死(Ⅰ型6髖，Ⅱ型6髖)，壞死率為 42.8%(12/28)，兩組間無差異(χ2=0.001，P=0.973)。造影組7髖再脫位，再脫位率為 21.2%(7/33)，對照組3髖再脫位，再脫位率為10.7%(3/28)，兩組間無差異(χ2=0.572，P=0.449)。造影組 6髖切開復(fù)位，對照組則無，兩組間存在差異(P=0.027)。

3 討論

對小于18個月的DDH患兒，治療目的主要為獲得中心性復(fù)位并維持這種穩(wěn)定的復(fù)位方式，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的正常生長發(fā)育，防止股骨頭壞死。在該年齡段，閉合復(fù)位為首選治療方式。

單純閉合復(fù)位時主要根據(jù)手術(shù)中術(shù)者感覺及X線透視下股骨頭骨化核的位置來判斷復(fù)位情況。但對于股骨頭尚未出現(xiàn)的患兒，以及在判斷較大關(guān)節(jié)間隙中是未骨化股骨頭還是卡壓的軟組織時，術(shù)中X線透視無法提供有效信息。同時，X線透視對投射體位的要求常導(dǎo)致對間隙距離判斷的誤差，而術(shù)者感覺取決于其經(jīng)驗，無法進(jìn)行量化標(biāo)準(zhǔn)的評判。因此，有必要引入新方法幫助術(shù)者評估復(fù)位情況。

閉合復(fù)位時采用髖關(guān)節(jié)造影的優(yōu)勢在于：①能夠了解股骨頭的真正形態(tài)及其與髖臼的關(guān)系；②可顯示盂唇、關(guān)節(jié)囊、圓韌帶等軟組織的形態(tài)，分析阻擋復(fù)位的因素；③可評估復(fù)位后的頭臼間隙及復(fù)位情況；④可結(jié)合復(fù)位的安全角度，判斷是否需切開復(fù)位，有助于降低切開復(fù)位率；⑤根據(jù)復(fù)位情況，術(shù)中即可動態(tài)調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)體位，有助于選擇最佳固定位置。與單純閉合復(fù)位相比，髖關(guān)節(jié)造影輔助復(fù)位有其獨特優(yōu)勢，使之成為判斷閉合復(fù)位效果時的常用方法。X線透視時，若內(nèi)側(cè)造影池(MDP)<2 mm，即為滿意的中心復(fù)位。有研究表明，MDP在2～7 mm且無明顯間置物時，一些病例可通過“靠港”效應(yīng)達(dá)到復(fù)位[6]。MDP>7 mm或MDP>16%股骨頭直徑則提示頭臼間有軟組織卡壓，為不可接受的復(fù)位[7-8]。

一些學(xué)者已對DDH患兒閉合復(fù)位時采用髖關(guān)節(jié)造影的作用進(jìn)行了探索。研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)造影下，測量中心盂唇邊緣角可以預(yù)測髖臼發(fā)育情況，其比CE角或AI更準(zhǔn)確[9]。Zhang等[10]對髖關(guān)節(jié)造影引導(dǎo)下閉合復(fù)位治療的126例DDH患者進(jìn)行回顧性研究。他們發(fā)現(xiàn)，在造影下股骨頭覆蓋率≤30%為不可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，且其可做為預(yù)測髖臼殘余發(fā)育不良的指標(biāo)。一項對162例DDH患兒采用閉合復(fù)位治療的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，于髖關(guān)節(jié)造影后測量，患髖的髖臼軟骨角>24 °的患者均需行髖臼成形術(shù)；在閉合復(fù)位2年后，AI角<30 °為髖臼發(fā)育良好的標(biāo)志[11]。 另一項前瞻性研究顯示，經(jīng)5年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，DDH患兒閉合復(fù)位時采用髖關(guān)節(jié)造影者其股骨頭壞死發(fā)生率明顯低于不采用髖關(guān)節(jié)造影者(7.6% 對28.9%)[12]。我們的研究中，造影組與對照組股骨頭壞死發(fā)生率均較高(42.4%和42.8%)且無差異。但是，股骨頭壞死的分類為Ⅰ型和Ⅱ型，其預(yù)后較好，而前述研究中則有Ⅲ型和Ⅳ型股骨頭壞死，其預(yù)后較差。此外，我們研究中選擇的造影評估方式與前述研究不同，且隨訪時間較短，這些原因可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

再脫位是治療中另一較嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們的研究顯示，造影組與對照組再脫位率分別為21.2%和10.7%，兩組間無差異。Bi?imogˇlu等[13]的研究顯示，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)后再脫位率為19%，與我們的研究結(jié)果大致相同。我們的研究中，對照組患兒行手法復(fù)位時均成功，并達(dá)到閉合復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)；造影組中MDP較大者，不符合復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，共6髖予切開復(fù)位，關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，兩組間有較顯著差異?！翱扛邸崩碚撜J(rèn)為，如果髖部保持在適當(dāng)位置(頭臼實現(xiàn)對位)，股骨頭可對阻止同心復(fù)位的軟組織產(chǎn)生持續(xù)壓力，將其推擠開，使髖關(guān)節(jié)能夠緩慢復(fù)位，即所謂的“靠港”效應(yīng)[6, 14]。此次研究中我們發(fā)現(xiàn)，造影組CE角小于對照組，這可能由兩組隨訪時間不同導(dǎo)致，造影組隨訪時間較短，其“靠港”效應(yīng)可能小于對照組。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中造影確定復(fù)位成功者仍存在股骨頭壞死及再脫位發(fā)生，且發(fā)生率不低，其原因可能為髖關(guān)節(jié)造影無法完全評判復(fù)位情況。術(shù)中MDP的測量常因C臂X線機(jī)投射位置及患者肢體體位的影響出現(xiàn)誤差，存在一定局限性。已有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MRI檢查對評估DDH患兒閉合復(fù)位后的并發(fā)癥發(fā)生有重要作用，并可降低術(shù)后股骨頭壞死及再脫位等的發(fā)生率。Gornitzky等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位后立即使用增強(qiáng)MRI檢查，可通過評估股骨頭血管分布情況降低股骨頭壞死發(fā)生率。Westhoff等[16]對15例DDH患兒(21髖)行術(shù)中關(guān)節(jié)造影和髖人類位石膏固定，固定后立即作MRI檢查，發(fā)現(xiàn)3髖為不滿意復(fù)位。他們建議使用MRI檢查來評判復(fù)位情況。

DDH閉合復(fù)位術(shù)中行髖關(guān)節(jié)造影，雖操作簡便，費用較低，但仍存在一定局限性，無法完全評判復(fù)位情況。術(shù)后行MRI檢查將是我們未來研究的重點。

本研究尚存在一定的局限性。第一，樣本量較小。因回顧性研究中許多病例丟失，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致納入研究的病例數(shù)較少。第二，造影組隨訪時間較短，造成研究結(jié)果的一定偏倚。