徐俊杰 董士奎 燕曉宇 蔣佳 趙金忠

脛骨髁間隆起骨折通常發(fā)生于前交叉韌帶(ACL)的脛骨止點處[1]。該骨折可見于成人和兒童，其常見發(fā)病年齡為8～14歲，兒童發(fā)病率約為3/10萬，約占兒童膝關(guān)節(jié)損傷的2%[2-3]。目前已有較多關(guān)節(jié)鏡下治療該骨折的技術(shù)應用于臨床，但對于最佳內(nèi)固定策略仍存在較大爭議。

1 損傷機制和影像學分型分級

從生物力學角度來看，脛骨髁間隆起骨折的損傷機制與ACL斷裂類似，主要分為兩大類：一類為脛骨相對于股骨的過度旋轉(zhuǎn)或外翻，另一類為膝關(guān)節(jié)的過伸。在兒童中，這種損傷通常繼發(fā)于脛骨內(nèi)旋下的膝關(guān)節(jié)強迫屈曲，多見于在運動過程中突然減速著陸或急停急轉(zhuǎn)、運動中，如騎自行車，足球和滑雪運動等。而在成人中，損傷較多由嚴重過伸引起，常見于交通事故中，且易伴發(fā)膝關(guān)節(jié)的其他損傷[4]。與成人相比，兒童的脛骨未完全骨化，導致ACL止點處力學強度更弱，故該骨折在兒童中更常見[3]。

脛骨髁間隆起骨折的分型通常采用Meyers-McKeever-Zaricznyj(M-M-Z)分型，該分型方法是基于X線影像所見骨折碎片的分離和旋轉(zhuǎn)程度進行的定性評估。鑒于該骨折涉及多處軟組織和非骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，Green等[5]創(chuàng)建了一種基于MRI圖像的定量分級系統(tǒng)，根據(jù)骨折碎片的位移和組織截留對骨折進行分類，該分級系統(tǒng)有利于進一明確治療指征。兩種分類方法的比較見表1。

表1 M-M-Z 分型與基于MRI成像分級系統(tǒng)的比較

2 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定策略

對于關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間隆起骨折的內(nèi)固定，依據(jù)固定時縫線是否直接承受應力，可將其分為硬固定和軟固定兩種方式。硬固定指使用螺釘?shù)葎傂怨潭?，而軟固定指使用縫線、帶線錨釘、TightRope裝置等固定。

2.1 硬固定

硬固定的優(yōu)勢在于可以早期提供足夠的初始固定強度，以允許更積極的康復訓練，從而改善由于制動時間過長導致的關(guān)節(jié)僵硬和纖維化。對術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的系統(tǒng)綜述研究顯示，采用硬固定(共38例)與采用縫合固定(共79例)的患者比較，前者無關(guān)節(jié)纖維化發(fā)生，而后者中有6.3%發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化[6]。螺釘固定時需要考慮骨折塊的大小，但其尺寸標準尚無定論。有研究認為，螺釘直徑應小于骨折碎片最大直徑的1/3[7]。

螺釘固定有逆行和順行兩種方式，順行固定可加用帶齒墊圈以增大固定面積。不過，對于兒童患者，兩種方式都有損傷生長板的風險，均可能導致膝關(guān)節(jié)的過伸和短縮畸形[8]。然而，最近一項針對兒童的回顧性研究中，有學者采用規(guī)避骨骺的空心螺釘固定，在臨床和影像學結(jié)果上均取得令人滿意的療效。研究對象平均Lysholm評分為95分，僅1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲10 °的缺失，2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊的情況，所有患者均未出現(xiàn)短縮畸形[9]。

隨著可吸收材料的研究進展，螺釘固定技術(shù)不斷發(fā)展。Shepley[10]報道，使用OrthoSorb可吸收內(nèi)固定針治療Ⅲ型脛骨髁間隆起骨折取得較理想結(jié)果。Liljeros等[11]的研究使用1.5 mm可吸收聚乳酸SmartNails螺釘治療骨骺未閉患者。該螺釘特點為兩端的倒鉤設(shè)計可提供有效壓縮，較小的直徑及不同的長度規(guī)格使其對生長板損傷較小。他們的研究顯示，術(shù)后隨訪未觀察到短縮或成角畸形出現(xiàn)。與此類似，有學者采用1.6 mm可吸收LactoNail螺釘也取得令人滿意的治療效果[12]。此外，僅1.1 mm的可吸收半月板箭(Meniscus Arrows)應用于12例骨骺未閉患者中取得了很好的效果，更小的螺釘直徑使復位固定更加精確[13]。

鈦和鎂的應用使傳統(tǒng)的硬固定方式可以避免二次手術(shù)。Wiegand等[14]使用由生物相容性鈦制成的空心Herbert螺釘治療8例Ⅱ型及Ⅲ型脛骨髁間隆起骨折兒童。他們在手術(shù)中運用關(guān)節(jié)鏡和影像技術(shù)避免損傷骨骺，并將螺釘壓至關(guān)節(jié)軟骨下，因骨內(nèi)植入螺釘不會產(chǎn)生影響膝關(guān)節(jié)功能的撞擊問題，對韌帶或半月板也無刺激性。術(shù)后隨訪顯示，Herbert螺釘可以提供良好的穩(wěn)定性，術(shù)后6周骨折患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)運動范圍即可達到與健側(cè)相同。與此類似，Gigante等[7]運用可吸收鎂螺釘治療3例 Ⅲ型和Ⅳ型脛骨髁間隆起骨折患兒，研究顯示，術(shù)后6個月鎂螺釘完全吸收，術(shù)后1年有新骨形成，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。與左旋聚乳酸(PLLA)等多聚物可吸收螺釘相比，鎂螺釘具有以下優(yōu)點：①鎂在陽極氧化時具有更好的生物相容性和更高的抗腐蝕性；②鎂表現(xiàn)出更好的骨傳導和骨整合特性。但是，由于鎂快速降解時產(chǎn)生的氫氣會極大地損害生長板，如何有效控制鎂螺釘?shù)慕到馑俣仁瞧鋺糜诠趋课撮]患者時需要解決的問題[15]。

2.2 軟固定

硬固定應用于骨折塊較小的骨折及粉碎性骨折時有較大局限性，因此，基于固定ACL的各種軟固定方式被逐漸發(fā)明并不斷發(fā)展。有生物力學研究和臨床研究顯示，軟固定也可以提供較強的初始固定強度，其可達到甚至優(yōu)于硬固定的初始強度[16]。

2.2.1 單純縫線固定

縫線固定技術(shù)的多樣性主要體現(xiàn)在ACL基部的固定方式以及骨隧道數(shù)量和位置的選擇。傳統(tǒng)的拉出式兩點固定技術(shù)是將縫線穿過ACL基部的中冠狀面，也有術(shù)者將縫線穿過ACL前部，兩者均取得了良好的臨床治療效果。此外，Su等[17]采用“四點法”固定ACL，他們附加縫線于固定ACL基部的兩點縫線之上，在ACL前部形成矩形應力區(qū)，對ACL和骨折塊產(chǎn)生更強的固定。相比于縫線穿過ACL固定韌帶的方式，Zhao等[18]采用“8字”繞線方式固定ACL，而當骨折塊較小或與骨折床不匹配時，則在ACL前方采用半結(jié)固定。這種繞ACL的固定方式避免了對ACL纖維的損傷，可獲得良好的臨床療效。此外，有學者采用“領(lǐng)帶結(jié)”繞線方式，他們將對折后的縫線自由端穿入對折環(huán)中，形成具有收緊功能的“領(lǐng)帶結(jié)”來環(huán)繞ACL。該方式可避免縫線對韌帶和骨折塊的切割作用，獲得了較好的臨床效果[19]。為避免縫線的切割作用，也有學者運用EndoButton鋼板固定骨折塊。與大多數(shù)高強度縫線相比，EndoButton鋼板具有更好的初始固定強度[20]，在臨床上取得較好效果，但仍需要考慮鋼板的關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊問題[21]。

應用縫線固定時，隧道的選擇與生長板的保護，固定的穩(wěn)定性，以及會否伴發(fā)軟組織損傷密切相關(guān)，因此對隧道位置和數(shù)量的選擇至關(guān)重要。目前，臨床上采用的骨隧道數(shù)量為1～4個不等。

傳統(tǒng)雙隧道定位于骨折床的中冠狀面，而對于骨骺未閉患者，采用骺上隧道固定可以避免損害生長板[22]。Jin等[23]將傳統(tǒng)雙隧道位置前移及外移，前移可減少縫線收緊后骨折塊前部的向上傾斜，外移可減少縫線對骨折塊復位的嵌頓。由于在解剖學和組織學上ACL與外側(cè)半月板前角(LMAH)有纖維交聯(lián)，故脛骨髁間隆起骨折經(jīng)常伴有LMAH撕脫。同時，骨折塊復位失敗也與LMAH撕脫的軟組織嵌頓有關(guān)。因此，術(shù)者常將外側(cè)隧道定位于LMAH，以利于固定骨折伴隨的LMAH損傷，減少軟組織對骨折塊復位的阻塞。

除雙隧道外，3隧道固定技術(shù)也考慮到LMAH損傷。有學者將外側(cè)雙隧道定位于外側(cè)半月板，與內(nèi)側(cè)骨隧道形成三點固定，以充分壓縮骨折塊并減少其被LMAH交聯(lián)纖維多向牽引力拉出的可能[24]。該研究顯示，術(shù)后患者具有良好的愈合率和膝關(guān)節(jié)功能[24]。與此類似，Gamboa等[25]在運用三點縫線杠桿技術(shù)時，使第三骨隧道從骨折床中穿出，繞線固定ACL后將縫線經(jīng)ACL前部穿入骨折床隧道。該縫線被稱為“杠桿縫線”(lever suture)，其方向更符合ACL的解剖力線，且可起到臨時固定作用，可避免克氏針對骨折塊的二次損傷。他們的研究結(jié)果顯示，使用該技術(shù)取得了良好的骨折復位和韌帶穩(wěn)定性[25]。

4隧道技術(shù)則利用胸腔引流針經(jīng)2.4 mm導絲穿入作為縫線的通道，以不同角度創(chuàng)建4個脛骨隧道，在骨折塊邊緣1～2 mm處形成前、后、內(nèi)、外的4點固定。學者們認為，來自4點的多方向應力對于固定較小骨折塊更有利，且可以穩(wěn)定ACL雙束。該技術(shù)通過減小骨隧道直徑以盡可能降低對生長板的損害[26]。

此外，也有學者采用單隧道技術(shù)來減少骺板損傷。他們以雙“領(lǐng)帶結(jié)”固定ACL后形成兩點固定，于脛骨端采用4孔紐扣固定雙縫線。該技術(shù)被認為是一種有效且高效的技術(shù)，可以縮短手術(shù)時間，但目前還缺乏大樣本的臨床研究試驗來驗證其臨床效果[27]。

2.2.2 帶線錨釘固定

帶線錨釘可形成交叉的方式對骨折塊施加更均勻的應力，其最大優(yōu)勢在于，在不穿透生長板的情況下仍能提供足夠的固定強度。Sawyer等[28]以縫線橋方式從前后方向穿過ACL以固定骨折塊，縫線橋交叉固定形成較大壓力區(qū)域，可以更有效地壓縮骨折碎片。除了形成矢狀軸上的縫線橋外，Li等[29]還運用冠狀軸方向的縫線橋來固定骨折塊。Liao等[19]的研究將該固定技術(shù)與“領(lǐng)帶結(jié)”縫線技術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)均可取得很好的臨床效果。從生物力學角度來看，上述兩種縫線橋技術(shù)在固定強度上均優(yōu)于傳統(tǒng)的螺釘固定技術(shù)及拉出式縫線固定技術(shù)，可以滿足患者早期積極康復的需求[29-30]。與之類似，帶線錨釘技術(shù)還可形成相對復雜的4點褥式固定[31]，但對于該技術(shù)還需要更大樣本的臨床研究和生物力學試驗來進一步驗證其有效性。

2.2.3 TightRope裝置固定

TightRope裝置最初用于治療踝關(guān)節(jié)部位的脛腓聯(lián)合分離。生物力學研究顯示，與順行螺釘固定和縫線固定相比，TightRope裝置固定脛骨髁間隆起骨折時的最大失效載荷更高，初始位移更小[32]。同時，臨床試驗也發(fā)現(xiàn)TightRope裝置能取得較好的臨床效果[33-34]。

3 值得關(guān)注的問題

目前，關(guān)于脛骨髁間隆起骨折的最佳手術(shù)策略仍有爭議，以下幾個問題值得關(guān)注。第一，對硬固定和軟固定的選擇。系統(tǒng)回顧研究顯示，對于Ⅱ型脛骨髁間隆起骨折醫(yī)生們常采取更積極的手術(shù)方式，采用螺釘固定(42.9%)多于縫線固定(16.3%)。而對于Ⅲ型骨折，采用硬固定與軟固定的比例相當，取決于骨折塊大小以及骨骺是否閉合[35]，但傳統(tǒng)的M-M-Z分型未定義骨折塊大小，因此在選擇時更依賴于術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)。第二，對于骨骺未閉患者治療方案的選擇。骨隧道對生長板的損傷主要與成骨細胞侵入后形成的骺-骨干骨橋、鄰近骨的血管化以及醫(yī)源性損傷導致的骺軟骨缺血性壞死有關(guān)[15]。盡量減少骨隧道數(shù)量和大小可以減少對骺板的損傷，但這需與骨折塊的穩(wěn)定復位進行權(quán)衡。值得注意的是，使用帶線錨釘可以更好地保護骺板，且其生物力學強度也得到有效驗證，是一種較為安全的選擇，但該技術(shù)會增加手術(shù)難度和延長手術(shù)時間。第三，術(shù)后對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主觀和客觀評估的差異。系統(tǒng)回顧研究顯示，術(shù)后14%的患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床體征，但僅1.2%的患者主觀感覺不穩(wěn)定。該研究表明，臨床體征出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)不一定會導致功能障礙[35]。因此，評價時，除臨床體征外還應考慮患者的主觀感覺，但如何對其量化仍需要進一步研究。

基于以上所述，我們希望提供更多的手術(shù)策略，使臨床醫(yī)生可以針對不同患者及其骨折分型制定更為合適的手術(shù)方案。