王馭愷

作者單位: 200233， 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2019年11月14日在COA前夕舉辦的AO Trauma Day上，前AO基金會主席Suthorn Bavonratanavech教授應(yīng)邀就“老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換”作了專題報告。Suthorn教授從臨床上關(guān)節(jié)科醫(yī)生偏愛關(guān)節(jié)置換而創(chuàng)傷科醫(yī)生選擇內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的現(xiàn)實出發(fā)，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合個人經(jīng)驗系統(tǒng)地闡述了他的觀點，在與會者中引起強烈反響?，F(xiàn)征得Suthorn教授同意，將報告內(nèi)容整理成文，與廣大骨科同道分享。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有共同的特點，即股骨近端粉碎，股骨大小轉(zhuǎn)子移位，且多合并骨量丟失或骨質(zhì)疏松。目前臨床上關(guān)于如何治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚無結(jié)論，創(chuàng)傷科醫(yī)生與關(guān)節(jié)科醫(yī)生各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。

1 問題所在

創(chuàng)傷科醫(yī)生主張采用內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，原因在于：股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折不同，不存在骨折不愈合的問題；對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用新型內(nèi)植物進(jìn)行固定，能取得良好效果；對老年患者可以實施微創(chuàng)接骨術(shù)；內(nèi)固定術(shù)失血少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快；由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操刀手術(shù)，較少發(fā)生并發(fā)癥；內(nèi)固定術(shù)后可以早期負(fù)重。然而，關(guān)節(jié)科醫(yī)生不同意采用內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，理由為：可能發(fā)生內(nèi)固定失敗(他們并未意識到失敗是源于復(fù)位不良和不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù))；老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子間骨折粉碎且不穩(wěn)定，難以有效固定；內(nèi)固定較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作困難；內(nèi)固定術(shù)后不能早期負(fù)重。

關(guān)節(jié)科醫(yī)生主張采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，原因在于：老年患者只能接受1次手術(shù)，不容在內(nèi)固定失敗后再進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；與內(nèi)固定相比，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能早期負(fù)重和行走。而創(chuàng)傷科醫(yī)生反對采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，理由為：轉(zhuǎn)子間骨折破壞了正常解剖標(biāo)志，髂腰肌將小轉(zhuǎn)子骨折塊拉向近側(cè)，股內(nèi)側(cè)肌將大轉(zhuǎn)子骨折塊拉向遠(yuǎn)側(cè)，術(shù)中難以確保兩側(cè)肢體等長；轉(zhuǎn)子間骨折使關(guān)節(jié)置換時股骨假體缺乏股骨干骺端支撐，造成其穩(wěn)定性不佳。

Suthorn教授自己也有采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)驗，實踐中他發(fā)現(xiàn)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換時存在以下問題：股骨近端骨折粉碎難以獲得初始穩(wěn)定固定；術(shù)中難以恢復(fù)患肢長度，轉(zhuǎn)子區(qū)骨折塊復(fù)位和固定在技術(shù)上存在困難；術(shù)后發(fā)生脫位的風(fēng)險很高。實際上，對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在技術(shù)上是極富挑戰(zhàn)性的，應(yīng)謹(jǐn)慎從事。

2 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

Bonnevialle等[4]進(jìn)行一項多中心非隨機的對照研究，比較髓內(nèi)釘固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療75歲以上患者不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，其中髓內(nèi)釘組113例，關(guān)節(jié)置換組134例，結(jié)果顯示兩組之間死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后關(guān)節(jié)置換組Merle d’Aubigné和Postel(PMA)髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于髓內(nèi)釘組；認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效，骨水泥型假體柄聯(lián)合雙赤道設(shè)計的髖臼杯可以獲得滿意的結(jié)果。但是，他們也強調(diào)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，才能更好地避免因解剖標(biāo)志丟失而帶來的隱患。

薈萃分析是僅次于隨機對照臨床研究的高級別醫(yī)學(xué)證據(jù)。Nie等[5]回顧了1980年至2016年所有以英語發(fā)表的有關(guān)髓內(nèi)釘固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較研究文獻(xiàn)，納入符合要求的11篇文獻(xiàn)，共計1 239例患者，分析認(rèn)為雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與再次手術(shù)率較低，但不足以作為推薦使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的證據(jù)，僅限于作為謹(jǐn)慎推薦的治療方法；髓內(nèi)釘固定組術(shù)中失血較少，手術(shù)時間較短，術(shù)后1年內(nèi)死亡率較低，Harris髖關(guān)節(jié)評分也較高。Kumar等[6]發(fā)表了“AO/OTA A2和A3老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和薈萃分析”，囊括了自2005年至2017年4篇回顧性對照研究與3篇前瞻性對照研究，發(fā)現(xiàn)PFN固定者較半髖關(guān)節(jié)置換者術(shù)后死亡率更低且髖關(guān)節(jié)功能評分更好，而手術(shù)時間短、術(shù)中出血少可能是使得整體治療效果更好的主要因素；認(rèn)為采用PFN固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，整體并發(fā)癥發(fā)生率更少，手術(shù)時間更短，術(shù)中失血更少。可見，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方式選擇方面，薈萃分析結(jié)果更看好骨折復(fù)位內(nèi)固定，而不是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

隨機對照研究能提供最有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Kim等[7]報道了一項納入58例AO/OTA 31A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的前瞻性隨機對照研究，其中29例患者接受長柄生物型股骨矩置換術(shù)， 29例接受PFN固定治療，隨訪至少2年，兩組患者在功能恢復(fù)、住院時間、負(fù)重時間及一般并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著性差異，但PFN固定組手術(shù)時間更短，失血更少，死亡率更低，住院費用更低。?zkayin等[8]報道了前瞻性隨機對照臨床研究，發(fā)現(xiàn)PFN固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折較半髖置換術(shù)治療可獲得更好的長期功能水平。Guven等[9]總結(jié)臨床試驗結(jié)論，認(rèn)為在動態(tài)評估中接受髓內(nèi)釘固定者較半髖關(guān)節(jié)置換者雙下肢步態(tài)分析結(jié)果更好。

除了術(shù)后功能恢復(fù)外，安全性與并發(fā)癥也是評價老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方式的關(guān)鍵因素。有研究比較內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期發(fā)病率和術(shù)后30 d死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換組術(shù)后嚴(yán)重心肺功能紊亂事件發(fā)生率比內(nèi)固定組多(62% vs. 22%)，住院期間死亡率也高于內(nèi)固定組(77% vs. 35%)[10]。Jolly等[11]就PFN固定與骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥進(jìn)行比較，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥種類更多，且這類并發(fā)癥如關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折一旦發(fā)生將極大地影響患者生活質(zhì)量。

3 內(nèi)固定技術(shù)要點

關(guān)節(jié)科醫(yī)生普遍認(rèn)為“老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是不可能行內(nèi)固定治療的，因為這些患者存在骨折不穩(wěn)定、骨折塊粉碎，并伴有骨質(zhì)疏松的情況，而且術(shù)后患者不能早期負(fù)重?！睂Υ耍琒uthorn教授認(rèn)為關(guān)節(jié)科醫(yī)生的認(rèn)知有點偏差，他們將內(nèi)固定失敗歸因于治療方法選擇，而沒能深究內(nèi)固定失敗的技術(shù)原因，殊不知內(nèi)固定之所以失敗往往是在術(shù)者沒有達(dá)到恰當(dāng)復(fù)位情況下貿(mào)然完成了內(nèi)固定(圖1)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折65%是不穩(wěn)定型，雖然每例骨折的形態(tài)有差異，但內(nèi)固定治療遵循的原則是一致的。Suthorn教授總結(jié)了成功的秘訣在于(圖2)：①術(shù)前結(jié)合X線和CT檢查對骨折進(jìn)行分析；②利用牽引床或普通手術(shù)臺幫助骨折復(fù)位；③通過復(fù)位避免骨折端殘留間隙；④復(fù)位后獲得前側(cè)和內(nèi)側(cè)骨性接觸；⑤可以接受穩(wěn)定的外翻復(fù)位；⑥糾正頸干角；⑦不接受復(fù)位后髖關(guān)節(jié)仍然內(nèi)翻。

圖1在復(fù)位不良狀態(tài)下打入髓內(nèi)釘造成必然失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗案例 a. 不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 b. 內(nèi)翻狀態(tài)下打入髓內(nèi)釘 c. 內(nèi)固定失敗，頭螺釘切出

圖2采用髓內(nèi)釘固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 a. 術(shù)前X線片顯示不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 b. 在良好復(fù)位的前提下打入髓內(nèi)釘，術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置正確

除了必須遵照內(nèi)固定原則進(jìn)行治療外，靈活運用相關(guān)手術(shù)技巧和手術(shù)器械可以為內(nèi)固定治療保駕護航。復(fù)位準(zhǔn)確性怎么強調(diào)都不為過。為了做到這一點，術(shù)中需將患者置于正確體位并進(jìn)行X線透視監(jiān)測。閉合復(fù)位是最值得推崇的方法(圖3)；若閉合復(fù)位不滿意，為了提高復(fù)位質(zhì)量，可以進(jìn)行有限切開復(fù)位(下頁圖4)；在不得已的情況下，為了求得滿意復(fù)位，也可以選擇切開復(fù)位，當(dāng)然即便這樣也要注意對骨折生物學(xué)環(huán)境的保護(下頁圖5)。準(zhǔn)確復(fù)位后才能實施髓內(nèi)釘固定，注意選擇髓內(nèi)釘正確進(jìn)針點，開口時需小心且緩慢，正確放置內(nèi)植物。

圖3不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位技巧 a. 牽引床復(fù)位后側(cè)位X線透視 b. 側(cè)位X線透視顯示斯氏針糾正前屈畸形 c. 正位X線透視顯示使用術(shù)者的拳頭幫助并維持復(fù)位

圖4不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折有限切開復(fù)位技巧 a. 側(cè)位X線透視顯示從輔助復(fù)位的外側(cè)小切口插入骨鉤與骨剝 b. 正位X線透視顯示骨鉤向外側(cè)牽引骨折遠(yuǎn)端(白色箭頭所示) c. 側(cè)位X線透視顯示骨鉤持續(xù)向外側(cè)牽引的同時，利用骨剝撬撥復(fù)位骨折端，復(fù)位后可見骨折端前側(cè)皮質(zhì)(*所示)與后側(cè)皮質(zhì)(**所示)連續(xù)性恢復(fù)

圖5不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位技巧 a. 正位X線透視顯示從外側(cè)切口插入持骨器糾正并維持復(fù)位，插入導(dǎo)針 b. 前圖的側(cè)位X線透視，可見骨折復(fù)位良好，進(jìn)針位置正確

若老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，使用骨水泥增強固定可以減少骨小梁承擔(dān)的應(yīng)力并增加整體穩(wěn)定性，獲得滿意結(jié)果(圖6)。

對于股骨大轉(zhuǎn)子嚴(yán)重粉碎且內(nèi)側(cè)缺少支撐的不穩(wěn)定型骨折，可以使用轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板(TSP)固定。TSP實際上是改良的動力髖螺釘，可提供近側(cè)支撐，防止大轉(zhuǎn)子外移(圖7)[12]。在良好的手術(shù)技術(shù)保障下，內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折同樣允許患者在術(shù)后第2天在疼痛忍受范圍內(nèi)步行器保護下負(fù)重行走。

當(dāng)然，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也可以作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。Suthorn教授認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證限于：未經(jīng)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(>6周)；合并股骨頭損傷；合并髖臼損傷或骨關(guān)節(jié)炎；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折粉碎無法內(nèi)固定；患者活動少，髖關(guān)節(jié)功能要求低，內(nèi)固定失敗且殘余骨量無法進(jìn)行內(nèi)固定翻修。他也指出，許多內(nèi)固定失敗的病例拖延時間太長，以至于股骨頭或髖臼遭受損傷而喪失內(nèi)固定翻修的手術(shù)機會，只好采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

圖6髓內(nèi)釘結(jié)合骨水泥增強治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 a. 術(shù)前骨盆正位X線片，參考健側(cè)股骨可見嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 b. 術(shù)中正位X線透視顯示沿著空心的頭螺釘打入2-3cc骨水泥 c. 術(shù)后正、側(cè)位X線片顯示骨折愈合且內(nèi)固定位置良好

圖7TSP內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 a. 術(shù)中正位X線透視顯示股骨近端粉碎骨折 b. 術(shù)中正位X線透視顯示TSP重建外側(cè)壁，張力帶固定游離的大轉(zhuǎn)子骨折塊，骨折復(fù)位、內(nèi)固定良好 c. 術(shù)后1年正位X線片顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定在位

4 結(jié)語

研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在術(shù)后短期(<6個月)功能預(yù)后表現(xiàn)較好(同期內(nèi)固定者只能有保護地進(jìn)行活動)，而內(nèi)固定者長期功能預(yù)后更好，死亡率更低，術(shù)中失血(輸血)量更少，住院時間更短。有鑒于此，治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)首先考慮內(nèi)固定治療。

臨床上一定要學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)固定技術(shù)有：通過閉合復(fù)位，或有限切開復(fù)位，或切開復(fù)位達(dá)到高質(zhì)量的復(fù)位；使頸干角與健側(cè)相當(dāng)；使骨折前側(cè)及內(nèi)側(cè)有良好接觸；做到復(fù)位穩(wěn)定，避免內(nèi)翻；選用合適的內(nèi)植物并正確放置。

臨床上為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇治療方法時，可以從以下方面仔細(xì)考量：盡量保留髖關(guān)節(jié)；活的骨頭更能對抗感染；使外展肌保留正常功能；采用內(nèi)固定可做到微創(chuàng)；內(nèi)植物存活久遠(yuǎn)，不需翻修；內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥較少；現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更支持內(nèi)固定治療。

依此斟酌，面對老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，相信都可以做出正確的手術(shù)決策。