李巧玲，田群

廣西省桂林市第三人民醫(yī)院感染科，廣西 桂林 541001

肺孢子菌肺炎被視為條件性肺部感染性疾病，是由肺孢子菌這一真菌感染引發(fā)的間質(zhì)性漿細胞性肺部炎癥表現(xiàn)。有資料提示[1,2]，肺孢子菌肺炎主要發(fā)病群體集中于器官移植、惡性腫瘤、早產(chǎn)兒等免疫力低下人群。艾滋病是一種感染HIV病毒所引起的傳染性疾病，以免疫功能下降甚至喪失為主要臨床表現(xiàn)，因此又被稱為獲得性免疫缺陷綜合征。艾滋病患者因免疫力低下極易罹患肺孢子菌肺炎，可以說肺孢子菌肺炎是艾滋病最為常見的并發(fā)癥之一，且近年來艾滋病感染局勢嚴峻，肺孢子菌肺炎的發(fā)病率亦有所提升。目前，臨床治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎主要采用激素和抗生素藥物治療，對于伴發(fā)呼吸衰竭者多通過鼻/面罩吸氧，但效果并不理想[3,4]。為此，本院引入BiPAP雙水平無創(chuàng)正壓通氣設備，以無創(chuàng)正壓通氣替代傳統(tǒng)鼻/面罩吸氧，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將對照研究報道如下，僅供臨床參考和借鑒。

1 資料和方法

1.1 基線資料 選取2015年5月-2018年6月來院就診的艾滋病合并肺孢子菌肺炎所致呼吸衰竭患者76例進行臨床研究，按照入院登記薄將患者分入研究組和對照組，每組38例，其中研究組男性患者30例，女性患者8例，年齡為35-62歲，均齡為（49.75±3.20）歲。對照組男性患者28例，女性患者10例，年齡為37-61歲，均齡為（48.63±3.55）歲。對比兩組年齡、性別、病情、病史、病程等一般資料未見明顯差異（P＞0.05），臨床可比性較高。所有患者二氧化碳分壓均在正常范圍，平均為（35.41±3.26）mmHg，氧分壓40 mmHg-60 mmHg，均為1型呼吸衰竭，普通鼻導管或者面罩給氧均可達到指尖氧濃度＞90%，患者清醒能配合。禁忌癥：氣胸，大量胸腔積液，肺大皰，嚴重感染，極度緊張，嚴重肥胖，急性心梗伴心功能不全以及昏迷無法清醒配合的患者。經(jīng)篩查，未見患者合并心臟疾病、糖尿病、慢阻肺等疾病。

本研究由本院醫(yī)學倫理委員會批準通過并進行監(jiān)督，倫理審查遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）”，所有患者及家屬對本研究內(nèi)容及風險均表示知情、理解，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準[5]艾滋病診斷參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新艾滋病診斷標準；肺炎診斷依據(jù)衛(wèi)計委頒布的《肺炎診斷》衛(wèi)生行業(yè)標準（WS382-2012），且感染真菌證實為肺孢子菌；呼吸衰竭診斷依據(jù)為動脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg及或動脈血氧分壓＜60 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 入組后，所有患者均接受復方磺胺甲噁唑（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020938）和克林霉素磷酸酯（深圳華藥南方制藥有限公司，國藥準字H20143329）治療，同時對癥給予激素，糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡狀態(tài)，給予營養(yǎng)支持治療?？偗煶虨?周。

1.3.2 分組治療 ①對照組：在常規(guī)治療基礎上，為對照組患者準備鼻/面罩吸氧設備，調(diào)整適宜的氧流量和濃度，維持其通氣功能。②研究組：在常規(guī)治療基礎上，為研究組患者準備Savina呼吸機及規(guī)格適宜的面罩，進行無創(chuàng)正壓通氣治療。開始治療前需要調(diào)節(jié)呼吸機吸氧濃度（初始階段可維持100%，并酌情降至50%以下，確保血氧飽和度不低于90%），給氧量約為4-6 L/min，吸氣壓為10-24 cmH2O，呼氣末正壓為6-8 cmH2O，呼吸頻率為12-16次/min，吸呼比1:1.5-2，氣道平臺壓低于30-35 cmH2O，潮氣量為5-15 mL/kg等參數(shù)，并參考不同患者指尖血氧飽和度隨時調(diào)整各項參數(shù)。吸氧期間，醫(yī)務人員應密切監(jiān)測患者脈率、血氧飽和度及血氣指標的變化。

1.4 觀察指標 觀察治療前和治療后48 h兩組動脈氧分壓、脈率的變化，并對比住院時間、血清白蛋白恢復正常率和死亡率。其中，血清白蛋白的正常值范圍為40-55 g/L。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（Mean±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組治療前后動脈氧分壓和脈率的變化情況 治療前，兩組患者動脈氧分壓和脈率及脈率差異不顯著（P＞0.05），治療后兩組患者兩項指標均有改善，且研究組改善治療后與對照組比較，＊P＜0.05；同組治療前后比較，#P＜0.05情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療前后動脈氧分壓和脈率的變化分析（Mean±SD）

2.2 對比兩組住院時間、血清白蛋白恢復正常率和死亡率 與對照組相比，研究組血清白蛋白明顯升高，死亡率顯著降低，且住院時間顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組住院時間、血清白蛋白水平和死亡率對比分析

3 討論

肺孢子菌肺炎潛伏期較長，肺部陽性體征并不多見。發(fā)病之初，患者往往會伴發(fā)厭食癥，體溫小幅上升、腹瀉等癥狀，隨著病情的進展，患者呼吸困難癥狀會逐漸加重，最終導致呼吸衰竭。鑒于該疾病缺乏特異性癥狀，早期診斷和有效治療率普遍較低。艾滋病初期癥狀與普通感冒相似，與肺孢子菌肺炎一樣可引發(fā)全身癥狀如食欲下降、腹瀉、低熱等。因此，艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者機體營養(yǎng)狀況普遍不良。另外，艾滋病患者并發(fā)肺孢子菌肺炎后，受損嚴重的免疫系統(tǒng)可促使肺孢子菌大量繁殖，從而增厚肺間質(zhì)，阻礙氧交換、加重呼吸困難癥狀。因此，筆者認為臨床治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者，除了按照常規(guī)應用激素和抗感染藥物外，還需要改善水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥并給予營養(yǎng)支持治療。與此同時，針對患者呼吸衰竭狀態(tài)，應予以通氣支持。鼻/氧面罩是吸氧治療常用的輔助設備，其中經(jīng)鼻導管吸氧指將鼻導管插入患者鼻腔頂端并連接給氧設備，面罩吸氧指運用面罩掩蓋患者口鼻給氧。BiPAP呼吸機連接面罩可實現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣，相較于無呼吸機輔助的鼻/氧面罩吸氧方式，氣道壓力更加穩(wěn)定，且通過人機的良好配合，可實現(xiàn)通氣和換氣功能共同改善。有學者在研究中高度肯定了BiPAP呼吸機的應用價值指出，“BiPAP呼吸機操作簡便，可避免切開氣管或氣管插管，并為建立人工氣道爭取更多時間，適用于呼吸功能障礙性疾病的早期治療”[6]。筆者在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，BiPAP呼吸機無創(chuàng)正壓通氣療法可有效延緩呼吸衰竭惡性進展，從而延長患者的生存期。

在本次研究中，為印證無創(chuàng)正壓通氣療法的應用效果，筆者對比了研究組和對照組動脈氧分壓、脈率、住院時間、血清白蛋白水平、死亡率等指標。其中，動脈氧分壓是缺氧或氧中毒性疾病診斷的常用指標，脈率指動脈搏動頻率，血清白蛋白能夠反饋患者機體營養(yǎng)和代謝狀況，血清白蛋白濃度降低則意味著患者呼吸頻率過快所致負氮平衡嚴重。李愛新等人在研究中指出[7,8]，“艾滋病合并重度肺孢子菌肺炎病死率高，血清白蛋白水平與其預后具有一定相關性，發(fā)生低蛋白血癥會增加患者的死亡風險，故監(jiān)測血清白蛋白水平對評估患者預后具有重要意義”。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，治療48 h后，兩組各指標均有所改善，且研究組改善幅度更大（P＜0.05），提示正壓通氣療法能夠改善患者通氣和換氣功能，維持其正常呼吸。研究組血清白蛋白改善率為81.58%，高于對照組的52.63%（P＜0.05），這是因為正壓通氣療法可緩解呼吸肌疲勞程度，避免呼吸肌做功所致能量過度消耗，從而改善患者食欲，進一步提升血清白蛋白水平。這對于改善患者機體營養(yǎng)狀況和預后的積極意義是可預見的。研究組住院時間為（16.25±7.13）d，少于對照組的（29.68±8.25）d（P＜0.05），證實正壓通氣療法可加快患者康復進展，有利于減輕其醫(yī)療負擔；研究組死亡率為13.16%，低于對照組的31.58%（P＜0.05），這得益于呼吸功能的改善。因為呼吸功能改善后，心肌耗氧量可減少，心率減緩，心臟前后負荷減輕，有利于心功能的改善，加之機體營養(yǎng)供給平衡，免疫力得到提升，患者因病死亡的可能性自然會降低。另外需補充的是，本次關于研究中的死亡病例，對照組中12人，其中4人因服用復方磺胺甲噁唑出現(xiàn)重度過敏性皮疹及腎功能損害無法耐受規(guī)范抗PCP治療導致療效差，病情加重死亡，另外對照組中8人及研究組中5人治療過程中并發(fā)巨細胞病毒、真菌、細菌多重感染死亡。

綜上所述，無創(chuàng)BiPAP呼吸機正壓通氣療法能夠改善艾滋病合并肺孢子菌肺炎所致呼吸衰竭者呼吸功能和低蛋白血癥，加快康復進展，降低死亡率，可作為常規(guī)治療方案加以應用和推廣。