羅榮連，馬小華

廣西南寧市社會(huì)福利醫(yī)院，廣西 南寧 530000

為切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，臨床相關(guān)管理部門開展對抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況的調(diào)查工作，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作[1,2]。本次研究中，調(diào)查分析我院老年內(nèi)科的抗菌藥物醫(yī)囑，對其點(diǎn)評分析以及實(shí)施對應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2018年我院老年內(nèi)科住院患者病歷，2018年我院老年內(nèi)科住院病歷共2956份，篩選出使用抗菌藥物病歷922例，進(jìn)行點(diǎn)評分析。

1.2 點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)與方法 按照藥品說明書《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］ 38 號(hào)) 及《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 》等相關(guān)規(guī)定。對篩選出的每一份病例分別從適應(yīng)證、品種選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、療程等方面進(jìn)行點(diǎn)評分析，并將點(diǎn)評結(jié)果匯總上報(bào)院質(zhì)控， 落實(shí)獎(jiǎng)懲干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物一般使用情況 抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)情況，全年抗菌藥物使用率31.2%抗菌藥物使用強(qiáng)度13.30DDD，抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率64.35%，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率100%。均達(dá)到衛(wèi)健委要求標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

2.2 在點(diǎn)評的922份病歷中有46份存在不合理用藥醫(yī)囑，占點(diǎn)評醫(yī)囑的5%。存在不合理醫(yī)囑56條，不合理用藥分布情況見表2 。

3 分析討論

3.1 老年患者的特點(diǎn) 我院老年內(nèi)科收治的患者都年齡較大，都在60歲以上，隨著年紀(jì)增長，各系統(tǒng)器官功能逐漸退化，生理防御功能和抵抗力愈差，肝腎功能減退。慢性基礎(chǔ)疾病較多，營養(yǎng)不良，住院時(shí)間長，常有侵入性治療操作，容易發(fā)生院內(nèi)感染。常見的感染：呼吸道感染居首位，其次是泌尿道感染和胃腸道感染等。常見的致病菌有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌 、鮑慢不動(dòng)桿菌、銅綠假單菌、金黃葡萄球菌等。由于老年患者的特點(diǎn)，給感染治療帶來困難，合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用不合理問題分析

3.2.1 抗菌藥物使用不規(guī)范 此類問題主要表現(xiàn)為：1.越級(jí)使用。初級(jí)職稱的醫(yī)師越級(jí)使用限制使用級(jí)甚至特殊使用級(jí)抗菌藥物。2.特殊使用級(jí)抗菌藥物使用不規(guī)范。缺泛真正意義上的會(huì)診流程；非高級(jí)職稱的醫(yī)師開方使用。3.醫(yī)囑用藥記錄不及時(shí)、不規(guī)范，有的無用藥依據(jù)和療效分析記錄[3]。

表1 2018年1-12月老年內(nèi)科抗菌藥物使用情況

表2 2018年老年內(nèi)科抗菌藥物使用不合理情況分布率

3.2.2 用法用量不適宜 頭孢菌素類抗菌藥物大多數(shù)半衰期較短，故需一日多次給藥（除頭孢曲松），此次點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)仍有2例病歷使用頭孢呋辛每日1次給藥；左氧氟沙星的用法說明書已經(jīng)修改為24小時(shí)給藥一次，點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)6例仍然采用Bid或Tid給藥方式，不適宜。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 同類藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，1例病歷采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉與哌拉西林/舒巴坦鈉聯(lián)用不適宜。1例病例中阿米卡星聯(lián)用慶大霉素，同類抗菌藥物聯(lián)合使用，增加不良反應(yīng)。

3.2.4 用藥療程不適宜 阿米卡星注射液連續(xù)用藥10天以上無特殊說明不適宜。醫(yī)囑點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)3例病例阿米卡星注射液連續(xù)用藥超過10天，并無特殊說明。醫(yī)囑點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有4例病例使用哌拉西林/他唑巴坦治療，有3例病歷使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，用藥療程超過21天，病程記錄未及時(shí)，沒有療效評估分析，用藥療程過長不適宜。

3.2.5 品種選擇不適宜 上呼吸道感染多為病毒性感染，選用阿莫西林膠囊不適宜。急性咽炎選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，牙齦炎選用哌拉西林/他唑巴坦鈉，起點(diǎn)過高不適宜。

3.2.6 更換頻次不適宜 在點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)一例由克雷伯菌感染的肺炎，首選哌拉西林/他唑巴坦鈉治療，治療3天的后改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，2天后又改為哌拉西林/他唑巴坦鈉與阿米卡星聯(lián)合治療，3天后又改為美羅培南治療，治療4天癥狀好轉(zhuǎn)停藥。

3.2.7 配伍不適宜 老年患者大多都有多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、糖尿病等，有糖尿的感染患者就不宜選用含糖溶液作為抗菌藥物的稀釋劑，以免引起血糖升高。

3.2.8 無指征用藥 上呼吸道感染多為病毒性感染不宜選用抗菌藥物。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛不宜選用抗菌藥物。非感染引起的咳嗽不宜選用抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)標(biāo) 經(jīng)過抗菌藥物的專項(xiàng)整治以及臨床藥師對抗菌藥物處方的專項(xiàng)點(diǎn)評分析，抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善， 特別是住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降，說明抗菌藥物整治工作取得了明顯成效。

抗菌藥物作為救治細(xì)菌、真菌感染患者的主要藥物，目前廣泛應(yīng)用于臨床[4]。我院老年內(nèi)科患者住院時(shí)間長，基礎(chǔ)疾病多，體質(zhì)弱，免疫力低下，容易引起感染，給疾病治療帶來困難且容易引起耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，我院臨床藥學(xué)室加強(qiáng)對老年內(nèi)科患者抗菌藥物使用的監(jiān)管和干預(yù)。經(jīng)過監(jiān)管和干預(yù)，我院老年內(nèi)科抗菌藥物醫(yī)囑合理率有了明顯的提高，抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率均達(dá)到衛(wèi)生部門要求指標(biāo)。但仍然存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，臨床藥師深入臨床，及時(shí)了解臨床各科室不同患者的用藥特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，當(dāng)好醫(yī)師用藥向?qū)?；加?qiáng)抗菌藥物相關(guān)理論知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)及藥理學(xué)知識(shí)，做好臨床醫(yī)師的參謀；加強(qiáng)不合理用藥的干預(yù)，不斷提高我院抗菌藥物合理使用率，有效保障患者的用藥安全，充分體現(xiàn)以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)。