劉貽寧，覃山羽，吳丹，勞偉，姜海行

1. 玉林市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 玉林 537000；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530000

酒精性肝炎（簡稱 ）是酒精性肝病的臨床類型之一，酒精性肝病早期的臨床癥狀常不明顯，多在進(jìn)展為AH或出現(xiàn)肝功能異常后才引起重視。自身免疫性肝炎（簡稱AIH）是一種肝臟實質(zhì)性炎癥性疾病，主要由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前我國AH及AIH的發(fā)病率均呈上升趨勢，兩者具有相似的臨床表現(xiàn)，同時伴有肝功能等血清學(xué)指標(biāo)異常，對不如實提供病史，或者缺乏免疫學(xué)及病理學(xué)檢查依據(jù)的患者，容易造成診斷上的混淆。本研究通過收集AH和AIH患者的部分臨床指標(biāo)，計算常用無創(chuàng)肝纖維診斷模型進(jìn)行比較，以期為兩者的鑒別診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性分析方法，選擇2012年3月-2018年11月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院明確診斷的病例，剔除14周歲以下及進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化或肝癌病例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) AH診斷參考《酒精性肝病防治指南（2018年更新版）》，排除合并AIH病例；AIH診斷參考《自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）》，排除合并AH病例。兩組均排除合并其他自身免疫性疾病、病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝吸蟲感染、肝惡性腫瘤、肝豆?fàn)詈俗冃?、膽道梗阻性病變及臨床資料不全病例。

1.3 方法 收集患者首次診斷時的性別、年齡、常見臨床癥狀、體征、血常規(guī)、肝功能、總膽固醇等，并計算APRI、Fib-4、GPR進(jìn)行比較，公式如下：

APRI＝AST／AST正常值上限÷PLT×100

GPR＝GGT／GGT正常值上限÷PLT×100

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19統(tǒng)計學(xué)軟件分析，正態(tài)計量資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 AH組86例，男性占97%，女性占3%，AIH患者54例，男性占15%，女性占85%。AH組平均年齡50±13歲，發(fā)病高發(fā)年齡為41-60歲，占51.2%。AIH組平均年齡52±14 41-60 50.0%異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 臨床癥狀、體征比較 兩組常見癥狀、體征比較無明顯差異，常見癥狀主要為乏力、納差、肝功能異常，常見體征主要為皮膚鞏膜黃染、下肢水腫及無陽性體征。

2.3 血常規(guī)、肝功能、總膽固醇比較 兩組資料中RBC、MCV、GLO、ALT、AST/ALT、ALP的P值＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 AH組與AIH組實驗室檢查指標(biāo)比較（Mean±SD）

采用ROC曲線計算得出從AIH中鑒別出AH的最佳MCV、AST/ALT閾值分別是97.25、1.20，對應(yīng)的靈敏度分別是53.5%、58.1%，特異度分別是88.9%、68.5%。

2.4 APRI、Fib-4、GPR比較 對APRI、Fib-4、GPR結(jié)果進(jìn)行非參秩和檢驗，提示兩組APRI、GPR的P值＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 無創(chuàng)肝纖維化診斷模型比較

采用ROC曲線計算得出從AIH中鑒別出AH的最佳APRI、GPR閾值分別是2.829、8.012，對應(yīng)的敏感度分別是55.8%、59.3%，特異度分別是74.1%、75.9%。

3 討論

本研究中AH組男性多見，而AIH組女性多見，與文獻(xiàn)報道相一致[1,2]，高廣甫等[3]對206例AH患者的研究提示40-60歲年齡段發(fā)病率最高，而歐洲臨床實踐指南亦指出40-60歲為AIH高發(fā)年齡段之一[4]，與本研究結(jié)果一致。

AH組中MCV升高比AIH組明顯，考慮是因為長期飲酒導(dǎo)致維生素缺乏，蛋白質(zhì)及核酸合成障礙而出現(xiàn)紅細(xì)胞體積增大，從而導(dǎo)致MCV升高。國內(nèi)外研究表明，AH患者的ALP水平正?；蜉p度升高，而AIH則為中度升高，與本研究數(shù)據(jù)一致。但是各種肝實質(zhì)性病變、肝內(nèi)外阻塞性病變均可引起ALP升高，肝病各病變階段存在交替重疊等情況，所以ALP水平在兩者鑒別診斷中的臨床意義需要更大樣本并排除膽汁淤積的其他因素的對比研究進(jìn)行探討。

AST及ALT是判斷肝細(xì)胞受損的重要指標(biāo)，相關(guān)文獻(xiàn)指出，AH患者AST要高于ALT，即AST/ALT＞1，AIH患者則相反，即AST/ALT＜1[5]，AH患者中AST/ALT＞2的占70%[6]，而本研究AH組中AST/ALT＞2的占27.9%，明顯低于上述報道，與葉茂聰?shù)萚7]報道的AST/ALT＞2發(fā)生率17.4%較為接近，可能與部分病例合并非酒精性脂肪肝、就診時已經(jīng)戒酒等因素有關(guān)，楊松等[8]經(jīng)過對比中美歐相關(guān)指南后指出：典型AH患者AST/ALT 可＞1.5-2.0，但在臨床實際中出現(xiàn)AST/ALT＞1.5的比較少見。計算結(jié)果表明當(dāng)AST/ALT＞1.2時更加傾向于診斷AH，但臨床上將AST/ALT用于AH診斷時的確切標(biāo)準(zhǔn)需要更多的研究去證實和確定。

AH和AIH均可進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化，所以評估肝纖維化情況對治療和預(yù)后有重要臨床意義，無創(chuàng)肝纖維化診斷模型APRI、Fib-4、GPR是近年來研究的熱點之一。本研究AH組的APRI、GPR水平比AIH組高，考慮與AH患者的AST往往比ALT要高，AIH組則相反，以及AH組的GGT升高更明顯等因素有關(guān)。APRI、GPR在兩者鑒別診斷中可能具有一定的臨床價值，但是由于研究的樣本量較小，資料中缺乏肝臟影像學(xué)及病理檢查結(jié)果進(jìn)一步驗證，所以通過將優(yōu)勢單項指標(biāo)進(jìn)行組合，計算APRI、GPR在鑒別診斷中的臨床價值及其閾值，仍有待進(jìn)一步的研究探討和驗證。

希望通過本研究引起更多學(xué)者對兩者臨床指標(biāo)異同及其臨床意義等問題的關(guān)注和研究，為兩者的鑒別診斷提供依據(jù)，達(dá)到早診斷、早治療、改善預(yù)后的目的。