丁松 周耀君 陳明亮 谷成毅 周游

踝關節(jié)融合術是通過犧牲運動功能來終止病變的手術。經(jīng)過不斷發(fā)展，目前踝關節(jié)融合趨向于微創(chuàng)治療。踝關節(jié)融合固定方式有內(nèi)固定與外固定，其中內(nèi)固定采用螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)冗M行固定。手術方式有開放手術與關節(jié)鏡下手術，而關節(jié)鏡下融合逐漸成為主流方法。本文對近年踝關節(jié)融合術的研究進展進行綜述。

1 踝關節(jié)融合的術前評估

踝關節(jié)融合術手術前需對患者進行全身總體情況及局部皮膚情況評估。術中融合位置不佳可能導致患者術后畸形愈合。Hendrickx等[1]認為，輕微外翻5 °～8 °可以使前足更自然地運動，為更自然的步態(tài)模式。足的力線不良將影響下肢的生物力學，踝關節(jié)背屈過度可能使足后部受力增加，而過度跖屈可導致前足受力增加及膝反屈步態(tài)。脛骨和股骨的畸形，髖關節(jié)畸形，肢體長度存在差異均可能影響踝關節(jié)融合術的療效，對于這些患者可能需要分期手術。Ho等[2]認為，一期踝關節(jié)融合術對于高能量Pilon骨折是可行的選擇，踝關節(jié)融合術可減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可消除潛在的創(chuàng)傷后踝關節(jié)炎引起的疼痛。此外較多學者認為，吸煙雖然不是絕對禁忌證，但的確增加術后不愈合的風險[3]。

2 踝關節(jié)融合術的固定方式

踝關節(jié)融合術的固定方式分為內(nèi)固定和外固定。內(nèi)固定是大多數(shù)醫(yī)生的首選，對于內(nèi)固定融合困難的患者, 可考慮行外固定融合[4]。

2.1 螺釘內(nèi)固定融合

隨著科學技術的發(fā)展，螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葟V泛應用于臨床，踝關節(jié)融合術的融合率明顯提高。目前，踝關節(jié)融合術最常用的內(nèi)固定方式為螺釘內(nèi)固定，而關于螺釘固定的最佳位置以及螺釘?shù)念愋?、?shù)量和大小一直存在爭議。大直徑螺釘?shù)氖褂檬且环N常見技術，可采用2枚或3枚螺釘內(nèi)固定，2枚螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腓骨移植，以及螺釘與其他形式固定的組合。螺釘可提供剛性結構，賦予壓縮力和剪切力，并且容易操作[5]。

Kamijo等[6]的研究對關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術中使用的3種空心松質(zhì)螺釘?shù)目箟簭姸冗M行比較。他們分別使用3種類型螺釘(S1、S2、S3型)固定踝關節(jié)，然后進行生物力學測試，發(fā)現(xiàn)S1型螺釘能承受的最大壓力明顯大于另外兩種螺釘，并具有減少踝過度旋轉(zhuǎn)的可能性。這可能由于S1型螺釘(全長55 mm，外徑6.5 mm，螺紋16 mm，短軸直徑4 mm)螺紋長度最短，便于置入距骨松質(zhì)骨的有限區(qū)域。 Gong等[7]對第二代全螺紋無頭加壓螺釘進行研究。他們比較該型螺釘與標準頭的部分螺紋松質(zhì)螺釘在尸體踝關節(jié)融合術中的生物力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)在踝關節(jié)融合術中兩種螺釘均能在最大載荷下提供足夠的內(nèi)固定壓力，兩者間無明顯差異。Zhu等[8]對關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術中3種不同的螺釘固定方式的穩(wěn)定性和應力分布進行研究。A組采用2枚螺釘從外側后部和內(nèi)側后踝關節(jié)置入距骨頸。B組采用螺釘交叉橫向配置，即一枚螺釘從內(nèi)踝置入距骨前方，另一枚自脛骨外側置入距骨后方。C組采用2枚螺釘平行置入，即從脛骨后內(nèi)側置入距骨。結果顯示，在應力分布和初始穩(wěn)定性方面A組優(yōu)于B組和C組。

螺釘內(nèi)固定融合具有手術切口小、穩(wěn)定性高、加壓效果好等優(yōu)勢，已經(jīng)成為踝關節(jié)融合術的首選固定方法，主要適用于畸形不嚴重的患者。螺釘置入對手術技術要求較高，如何準確地置入螺釘是關鍵所在。

2.2 鋼板內(nèi)固定

踝關節(jié)融合鋼板可用于各種手術入路。與交叉螺釘結構相比，鎖定鋼板結構具有更好的彎曲剛度。

Prissel等[9]對采用前路入路行踝關節(jié)融合術患者進行回顧性研究，比較使用單柱鎖定鋼板(47例)與交叉拉力螺釘(36例)固定的療效。研究顯示，兩組患者的融合率分別為96%與94%,并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%與2.1%，兩組比較無明顯差異。該研究表明，采用鎖定前路鋼板內(nèi)固定的踝關節(jié)融合術是安全的。Clifford等[10]的研究比較了采用3枚螺釘內(nèi)固定、前方鋼板內(nèi)固定及外側鋼板內(nèi)固定三種方式的內(nèi)固定抗壓強度。研究發(fā)現(xiàn)，三種方式間無顯著性差異。鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點, 但穩(wěn)定性高。

2.3 外固定融合

糖尿病、Charcot’s關節(jié)神經(jīng)性關節(jié)病、骨髓炎、畸形或骨丟失患者的踝關節(jié)手術具有挑戰(zhàn)性。這些患者由于存在持續(xù)感染，骨量減少，以及軟組織質(zhì)量不佳，采用傳統(tǒng)的鋼板、螺釘和髓內(nèi)釘內(nèi)固定均較為困難。

外固定支架可以在患者有活動性感染的情況下進行一期手術。Morasiewicz等[11]對采用Ilizarov外固定器固定(21例)和螺釘內(nèi)固定(26例)的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)采用Ilizarov外固定術治療的患者其足踝功能評分量表(FAAM)、洛杉磯加州大學活動度評分(UCLA)和疼痛視覺模擬評分(VAS)均優(yōu)于采用螺釘內(nèi)固定者。該研究表明Ilizarov外固定的療效優(yōu)于螺釘內(nèi)固定者。EIAlfy等[12]進行前瞻性研究比較采用Ilizarov外固定器(14例)與逆行髓內(nèi)釘(IMN)(13例)在Charcot’s關節(jié)神經(jīng)性關節(jié)病患者踝關節(jié)融合術中的療效。研究發(fā)現(xiàn)，Ilizarov外固定器組患者12例愈合，IMN組10例愈合，但前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后者。雖然已有大量的病例研究顯示出良好結果，但術前必須告知患者，外固定融合術是一種保肢手術，要取得手術成功需要細致的手術技術，仔細的術后護理，以及嚴格控制糖尿病患者的血糖水平[13]。

3 開放性踝關節(jié)融合術

開放性踝關節(jié)融合術的手術入路較多，常用的為外側入路、內(nèi)側入路、前側入路及后側入路，不同入路的手術技巧和臨床療效存在差異。

橫向前入路為最早被報道的手術入路，因其對肌腱和前踝的神經(jīng)血管損傷較大逐漸被棄用。 Kim等[14]對采用前入路(38例)和經(jīng)腓骨入路(22例)行踝關節(jié)融合術的患者進行比較研究。研究發(fā)現(xiàn)，前入路組的平均融合時間為13.5周，經(jīng)腓骨入路組為11.8周。前入路組發(fā)生骨不連4例，經(jīng)腓骨入路組為1例。該研究表明經(jīng)腓骨入路的療效優(yōu)于經(jīng)前入路。Mendicino等[15]報道了采用2個很小的切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)切口的手術方法，即在肌腱內(nèi)側和腓骨肌腱外側各開1個2.5 cm切口，這樣可以完全顯示前關節(jié)而使創(chuàng)傷較小。

雖然開放性手術容易損傷皮神經(jīng)，但Rohlfing等[16]認為，開放性手術僅對皮膚感覺有影響，對關節(jié)功能，疼痛感覺，以及患者生活質(zhì)量并無影響。許多開放性踝關節(jié)融合手術需要切除腓骨或行腓骨截骨術。Smith等[17]的研究認為，保留腓骨可以增加骨愈合的表面積，并可防止延遲愈合時的踝外翻移位。Schmid等[5]對97例術前畸形患者行踝關節(jié)融合術，開放手術組35例，關節(jié)鏡手術組62例。術前畸形通過對脛骨距骨角、脛骨平臺角、距骨外側角進行X線攝片測量。結果顯示，兩組患者術后的踝關節(jié)骨關節(jié)炎量表評分與踝關節(jié)炎量表評分均沒有差異，但作者認為脛骨平臺角較高的患者更適合行開放性手術。

4 關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術

關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術，因愈合時間短、失血量少和可縮短住院時間成為受歡迎的技術。Townshend等[18]認為，與開放性踝關節(jié)融合術相比，關節(jié)鏡下手術似具有矯正畸形的潛力。 Giza[19]認為，關節(jié)鏡下手術將成為踝關節(jié)融合術的金標準手術。Vaishya等[20]的研究對28例關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術患者進行回顧性分析，平均隨訪時間為1.7年。結果顯示，患者平均手術時間為70 min，平均住院時間2 d，平均融合時間14周。術后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中4例患者需要摘除螺釘，1例為淺表感染。 Duan 等[21]對原發(fā)疾病為創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎的68例患者行關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術，所有患者均行微骨折術，無植骨，平均隨訪時間為32個月。研究顯示，患者的踝關節(jié)融合率為100%，平均融合時間為12.1周。他們認為，關節(jié)表面微骨折的制備是提高關節(jié)鏡下手術踝關節(jié)融合率的有效方法，不需要進行骨移植。Vega等[22]的研究顯示，關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術軟骨損傷發(fā)生率高達31%，但僅6.7%為嚴重軟骨損傷。

Yasui等[23]的研究采用meta分析方法比較開放性踝關節(jié)融合術與關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術的術后融合率，結果顯示，關節(jié)鏡手術融合率為94%，高于開放手術(89%)。Baumbach等[24]采用回顧性病例對照研究比較開放性踝關節(jié)融合術(8例)與關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術(15例)治療高風險患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者均行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。高風險因素包括Charcot’s關節(jié)神經(jīng)性關節(jié)病、類風濕性關節(jié)炎、后足骨關節(jié)炎、二次手術及合并心臟病或慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病。主要并發(fā)癥包括術后不融合、術后感染需要行二次手術及大截肢手術，次要并發(fā)癥包括不需手術的皮膚感染、螺釘松動、骨折。結果顯示，行開放手術患者發(fā)生主要并發(fā)癥5例(63%)，次要并發(fā)癥2例(25%)；行關節(jié)鏡手術患者發(fā)生主要并發(fā)癥5例(33%)，次要并發(fā)癥4例(33%)。該研究表明，對于高風險患者，關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術可以減少其相關并發(fā)癥的發(fā)生。Honnenahalli等[25]的meta分析研究共納入1項前瞻性隊列研究和5項回顧性隊列研究來探討關節(jié)鏡下與開放性踝關節(jié)融合術的療效，結果表明，開放手術的術后融合率較低，住院時間延長，但在皮膚感染率，并發(fā)癥發(fā)生率和手術時間方面，與關節(jié)鏡手術無顯著差異。

5 術后足部生物力學改變

踝關節(jié)融合術可能改變足底的壓力分布。Schuh等[26]對20例接受踝關節(jié)融合術患者術后足底壓力分布情況進行研究，手術者均采用3枚交叉螺釘技術行單側踝關節(jié)融合術。研究發(fā)現(xiàn)，與對側足相比，手術足的足趾部峰值壓力、最大壓力和接觸面積均減小，足外側部的峰值壓力和最大壓力增加，而足的后部、中部和前部的峰值壓力則無變化。Akra等[27]對踝關節(jié)融合術足前、后部壓力變化進行研究，用鞋墊傳感器測量足底壓力顯示，足的前、后部壓力均無增加。Brodsky等[28]的前瞻性研究對20例患者進行踝關節(jié)融合術前后的三維步態(tài)分析，測量步長、步行速度和總持續(xù)時間。他們認為，踝關節(jié)融合術后盡管手術側步態(tài)與對側正常踝關節(jié)步態(tài)不相匹配，但與術前相比，在時間、空間、運動學和動力學方面均有改善。Kerkhoff等[29]研究了踝關節(jié)融合術后雙側踝關節(jié)不對稱的關節(jié)力矩和不對稱載負荷量的問題，他們認為健足可以對手術足進行代償。

6 術后關節(jié)退變

盡管踝關節(jié)融合術后患者的疼痛有所緩解，但鄰近關節(jié)退變的報道越來越多。Fuchs等[30]認為，這是由于生物力學的改變，距骨下關節(jié)及其它關節(jié)增加了運動和磨損造成的，踝關節(jié)融合術是直接原因。然而，Sheridan等[31]對該觀點提出了質(zhì)疑。他們認為這些研究可能存在缺陷，可能有其他因素影響關節(jié)的退變。他們指出，許多接受踝關節(jié)融合術的患者術前相鄰關節(jié)都有退行性改變。

Hendrickx等[32]回顧性研究了56例踝關節(jié)融合術患者術后中期關節(jié)炎演變情況。研究顯示，20例患者進展為較高級別的骨關節(jié)炎，12例患者進展緩慢，距下關節(jié)和臨近關節(jié)的退變均有明顯進展。Yasui等[33]對8 474例踝行關節(jié)融合術的患者進行回顧性研究，在7年隨訪期內(nèi)，5.1%的患者進行了相鄰關節(jié)退變的二次手術，后足關節(jié)融合術的再手術率高于中足關節(jié)融合術。

Hendrickx等[32]通過一項9年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，雖然踝關節(jié)融合術后鄰近關節(jié)退變常見，但很少出現(xiàn)癥狀。Ling等[34]的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，盡管行踝關節(jié)融合術患者術前鄰近關節(jié)的關節(jié)炎發(fā)生率很高，但僅1/3患者術后發(fā)生進展。目前，對于術后鄰近關節(jié)退變是否與踝關節(jié)融合術相關，及其發(fā)病機制尚未達成共識，需開展進一步的前瞻性研究。

7 結語

踝關節(jié)融合術可以緩解疼痛，終止病變進展，是治療終末期踝關節(jié)炎的金標準手術。關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術具有手術時間短，融合率高，術中出血量少，住院時間短等優(yōu)勢，臨床應用日益廣泛。踝關節(jié)融合術的手術方式及內(nèi)固定方式較多，術者應根據(jù)患者情況結合醫(yī)生偏好進行選擇。