趙建國(guó)，曲芃芃

子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，文獻(xiàn)報(bào)道世界范圍內(nèi)每年50多萬(wàn)婦女罹患子宮頸癌[1]。近年由于人乳頭瘤病毒（HPV）+宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的聯(lián)合應(yīng)用[2]，越來(lái)越多的子宮頸癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)早期患者缺乏明顯臨床表現(xiàn)，有癥狀的患者多表現(xiàn)為白帶異常增多、接觸性出血、陰道不規(guī)則出血以及慢性宮頸炎等癥狀[3]。早期子宮頸癌的主要治療方法包括放療和手術(shù)[4]。早期患者的手術(shù)方式包括：Ⅰ～Ⅲ型子宮切除，有生育要求的患者可行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[5]。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，大多數(shù)學(xué)者提出個(gè)體化治療的概念，認(rèn)為根據(jù)患者的臨床分期以及高危因素，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式才是合理的治療。對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（lymph vascular space invasion，LVSI）的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期ⅠA1期患者行Ⅰ型全子宮切除術(shù)、伴有LVSI的ⅠA1期患者手術(shù)范圍與ⅠA2期相同，即行Ⅱ型全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[5]。ⅠB1期患者應(yīng)行根治性子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[6]。

1 低危概念

在對(duì)根治性手術(shù)切除標(biāo)本的研究中發(fā)現(xiàn)，有些早期子宮頸癌患者宮旁受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小，復(fù)發(fā)率低，因此提出低危子宮頸癌這一概念。對(duì)于“低?！钡亩x，由于目前多數(shù)研究均是回顧性分析，因此所采取的標(biāo)準(zhǔn)并非完全一致[7]，婦科腫瘤專家對(duì)其診斷條件也未能達(dá)成共識(shí)。目前被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同的低危標(biāo)準(zhǔn)為：鱗癌、腺鱗癌或腺癌、無(wú)LVSI、腫瘤直徑≤2 cm和腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)≤10 mm，即使出現(xiàn)了早期浸潤(rùn)，患者也能夠從單純宮頸錐切或子宮切除術(shù)獲益，避免了二次手術(shù)[8]。

2 治療及預(yù)后

2.1 保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù) 根治性子宮切除術(shù)影響患者排便及排尿功能，對(duì)患者的生活、生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）不切斷支配膀胱、直腸的自主神經(jīng)，術(shù)后對(duì)排尿及排便影響較小[5]。無(wú)色亞甲藍(lán)可以選擇性地對(duì)神經(jīng)染色，能清楚地辨認(rèn)神經(jīng)走行，對(duì)神經(jīng)的去留作出準(zhǔn)確判斷，有學(xué)者將這一技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)中，保留支配膀胱及直腸的自主神經(jīng)，簡(jiǎn)單、方便且易行。但現(xiàn)在這項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用較少，仍需大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)[9]。

2.2 縮小宮頸旁組織切除范圍 子宮頸癌手術(shù)宮頸旁組織切除至關(guān)重要，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南要求根治性子宮切除要切除足夠的宮頸旁組織[10]，對(duì)于簡(jiǎn)單子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性宮頸癌患者，治療方案主要為輔助放療或根治性宮頸旁切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[11]。然而由于手術(shù)范圍大，手術(shù)操作難度增加，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高（如出血、其他臟器損傷、尿潴留等），嚴(yán)重影響患者術(shù)后的性功能、膀胱功能和生活質(zhì)量[12-13]，致使后續(xù)的補(bǔ)充治療不能如期進(jìn)行[6]。因此子宮頸癌患者理想的手術(shù)范圍是既要使術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低到最小程度，又不影響腫瘤預(yù)后。遵循這一原則，早期子宮頸癌患者實(shí)行非根治性手術(shù)逐漸受到重視[7]。有研究表明：病灶直徑＜2 cm的ⅠB1期患者中宮頸旁組織受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率只有4%和9.4%，認(rèn)為ⅠB1期腫瘤直徑＜2 cm的患者由于宮頸旁浸潤(rùn)發(fā)生率低，根治性子宮切除術(shù)并非必要[14]。JCOG 0806研究對(duì)行根治性子宮切除術(shù)的ⅠB1期子宮頸癌患者進(jìn)行的回顧性分析表明，5年生存率為95.8%，僅1.9%腫瘤直徑≤2 cm的低風(fēng)險(xiǎn)患者有宮頸旁侵犯[15]。

而對(duì)早期低危子宮頸癌患者在單純子宮切除術(shù)后的預(yù)測(cè)研究表明，根治性宮頸旁組織切除標(biāo)本無(wú)殘余腫瘤、宮頸旁組織受累、陰道邊緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，認(rèn)為對(duì)于子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的低危早期患者，殘留疾病的發(fā)生率和輔助治療或復(fù)發(fā)的概率非常低，可避免根治性宮頸旁組織切除[16]。另一項(xiàng)研究同樣報(bào)道了89例單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性子宮頸癌的患者，所有患者腫瘤直徑均＜2 cm，其中76例行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，未行宮頸旁組織切除。89例患者平均隨訪52.7個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)存活85例（95.5%），5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率分別為93.9%和94.7%[17]。因此認(rèn)為：當(dāng)腫瘤直徑＜2 cm、淺表間質(zhì)浸潤(rùn)、子宮切除標(biāo)本邊緣陰性、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這些隱匿性浸潤(rùn)性子宮頸癌患者行淋巴結(jié)切除術(shù)后，隨訪觀察是可行的。

理論上宮頸旁組織未受累的患者可以行縮小宮頸旁組織切除范圍的手術(shù)，但哪類患者可行縮小宮頸旁組織切除范圍的手術(shù)，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。能否在術(shù)前確定宮頸旁組織受累與否，對(duì)臨床工作也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。國(guó)外有學(xué)者術(shù)前應(yīng)用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 預(yù)測(cè)宮頸旁組織受累情況，納入了子宮頸癌ⅠB1～ⅡA2期患者共215例，多因素分析表明MRI顯示腫瘤體積＞18.0 cm3和宮頸旁組織受累為術(shù)后病理宮旁受累的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，腫瘤體積＞18.0 cm3時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后宮頸旁組織受累的敏感度為86.7%，MRI提示無(wú)宮頸旁組織受累并且腫瘤體積≤18 cm3的低?；颊咧?，宮頸旁組織受累的假陰性率只有2.8%[18]。

2.3 保留生育功能的手術(shù) 據(jù)估計(jì)，25%的子宮頸癌患者診斷時(shí)年齡低于40歲，其中45%的患者發(fā)病時(shí)有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[19]。由于人們對(duì)保留生育能力的需求，在過(guò)去的30年中，對(duì)早期子宮頸癌的管理提出了新的挑戰(zhàn)。子宮頸癌的播散方式是向?qū)m頸旁組織擴(kuò)散，向下至陰道，很少向子宮體或子宮底擴(kuò)散。因此，大多數(shù)腫瘤直徑小的患者保留宮體和附件是可能的，從而使患者獲得了保留未來(lái)生育能力的機(jī)會(huì)[20]。保留生育的手術(shù)包括：?jiǎn)渭儗m頸切除術(shù)、宮頸錐切術(shù)和根治性宮頸切除術(shù)。

國(guó)外的一項(xiàng)研究中，32例患者（ⅠA2期7例，ⅠB1期23例，ⅠB2期2例）完成保留生育功能的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于腫瘤直徑＜2 cm的患者，先行盆腔淋巴結(jié)切除+前哨淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)陰性患者行單純宮頸切除或者宮頸錐切術(shù)；腫瘤直徑＞2 cm者先行新輔助化療，病灶縮小至直徑2 cm以下再行宮頸手術(shù)，該研究中位隨訪時(shí)間23個(gè)月，復(fù)發(fā)率為18.8%（6/32），其中3例復(fù)發(fā)患者病灶直徑均＞2 cm，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度超過(guò)1/2，如去除腫瘤直徑＞2 cm甚至＞4 cm的患者，復(fù)發(fā)率降至12%[21]，由此看出對(duì)于病灶直徑＜2 cm患者，行單純宮頸切除+前哨淋巴結(jié)活檢或盆腔淋巴切除，術(shù)后總體預(yù)后滿意。

2000年Dargent等[22]提出根治性宮頸切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療ⅠA1～ⅡB期子宮頸癌患者共47例，總復(fù)發(fā)率4%，死亡率3%。自此以后，已有超過(guò)900例患者行根治性宮頸切除術(shù)，復(fù)發(fā)率1%～7%，死亡率1%～3%，與根治性子宮切除術(shù)相當(dāng)。但保留生育能力的早期宮頸癌患者的妊娠結(jié)局差異較大。Okugawa等[23]報(bào)道，在61例宮頸廣泛切除術(shù)后有妊娠意愿的患者中，妊娠率約為25%。Pareja等[24]總結(jié)了早期子宮頸癌患者的妊娠率，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹和經(jīng)陰道宮頸癌根治術(shù)患者的妊娠率分別為16.2%和24%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，83例早期患者（ⅠA1～ⅠB1期），72例行根治性宮頸切除術(shù)+腹膜后盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，11例行次廣泛子宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)；1例（1.2%）患者在保留生育功能手術(shù)后復(fù)發(fā)，69例治療后有妊娠意愿，54例出現(xiàn)58次妊娠，其中包括42次足月分娩和8次早產(chǎn)，認(rèn)為根治性子宮頸切除術(shù)是一種安全有效的保留生育功能手術(shù)，對(duì)早期宮頸癌患者具有良好的妊娠結(jié)局[25]。

3 子宮頸微小浸潤(rùn)腺癌

目前對(duì)于早期浸潤(rùn)性子宮頸腺癌的治療仍有爭(zhēng)議，由于難以評(píng)估腺癌的浸潤(rùn)深度或是否存在跳躍性病變，對(duì)于微侵襲性腺癌患者的保守治療選擇并沒(méi)有被廣泛接受，一些婦科腫瘤醫(yī)生仍然認(rèn)為早期浸潤(rùn)性子宮頸腺癌患者需要接受比他們同等分期的鱗狀細(xì)胞癌更激進(jìn)的手術(shù)方式。腺癌是影響晚期宮頸癌預(yù)后的一個(gè)負(fù)面因素，子宮頸微小浸潤(rùn)腺癌定義為：2018年FIGO分期中腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤5 mm的ⅠA期[26]。多數(shù)研究報(bào)告顯示：子宮頸微小浸潤(rùn)腺癌與微小浸潤(rùn)鱗癌比較，宮旁轉(zhuǎn)移率、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、卵巢轉(zhuǎn)移率、子宮轉(zhuǎn)移率、陰道轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）[27-28]；兩類腫瘤患者的預(yù)后沒(méi)有差別[29]。因此，對(duì)于子宮頸微小浸潤(rùn)癌，腺癌或鱗狀細(xì)胞癌的患者可以選擇相同的手術(shù)治療方式。

在一篇有關(guān)子宮頸微小浸潤(rùn)腺癌保留生育功能安全性的Meta分析中，共收集了8篇文獻(xiàn)，涉及1 256例患者，包括7篇回顧性研究和1篇前瞻性研究，所有患者進(jìn)行了全子宮切除術(shù)或保留生育功能的手術(shù)，包括根治性宮頸切除術(shù)、冷刀錐切（cold knife cone，CKC）、子宮頸環(huán)形電外科切除（loop electrosurgical excision procedure，LEEP），結(jié)果顯示子宮頸微小浸潤(rùn)腺癌預(yù)后良好，對(duì)于ⅠA1期腺癌的年輕女性來(lái)說(shuō)，保留生育功能至少是合適的；而對(duì)于ⅠA2期保留生育功能的安全性還需要進(jìn)一步的評(píng)估[30]。值得注意的是，有關(guān)子宮頸微小浸潤(rùn)癌的診斷應(yīng)該基于完整宮頸錐切的標(biāo)本以及病理科專家的精準(zhǔn)讀片，陰道鏡活檢提示子宮頸微小浸潤(rùn)癌或可疑浸潤(rùn)癌的敏感度僅為4.4%，漏診率高[31]。

4 結(jié)語(yǔ)

子宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后并發(fā)癥多見(jiàn)，對(duì)患者生理功能及生活質(zhì)量的影響不容忽視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的理念是在不影響預(yù)后的前提下，縮小手術(shù)所造成創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低對(duì)生存質(zhì)量的影響。早期低危子宮頸癌宮旁組織轉(zhuǎn)移率低，行保留神經(jīng)的根治術(shù)、縮小宮旁切除范圍以及保留生育功能的手術(shù)不影響患者預(yù)后。因此對(duì)于早期低危子宮頸癌的手術(shù)治療方式可以趨于保守。