馮雪，王利群，盧美松

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤，因其早期病變不易發(fā)現(xiàn)，超過70%患者確診時已處于中晚期，死亡率居女性生殖道腫瘤首位。卵巢癌起源及發(fā)病機(jī)制的研究對卵巢癌防治工作有重大的意義。有研究報道，卵巢癌發(fā)病與機(jī)體抗腫瘤免疫功能低下密切相關(guān)[1-2]，且腫瘤免疫監(jiān)視與卵巢癌預(yù)后相關(guān)。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）在自身免疫疾病的研究中備受關(guān)注，作為腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，其對腫瘤的治療及預(yù)后起著關(guān)鍵性作用。因此，現(xiàn)基于國內(nèi)外關(guān)于Treg與卵巢癌免疫的研究報道對該領(lǐng)域的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CD4+CD25+Treg的來源及其功能

CD4+CD25+Treg是具有特殊免疫調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群，1995年Sakaguchi等[3]實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)體內(nèi)的Treg首次被發(fā)現(xiàn)，其是一類可以進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞，目前共有兩種來源，一種是自然Treg（nTreg），在機(jī)體內(nèi)天然產(chǎn)生，主要來源于胸腺組織，約占外周CD4+T細(xì)胞總數(shù)的5%～10%。主要根據(jù)在于分別將表達(dá)流感病毒血凝素（HA）特異性受體的T細(xì)胞受體（TCR）轉(zhuǎn)基因鼠與HA抗原鼠進(jìn)行雜交，然后取組織進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)有30%的胸腺細(xì)胞為CD4+CD25+Treg，其可識別自身抗原的T細(xì)胞受體，因此也稱為抗原非特異性Treg細(xì)胞或固有Treg細(xì)胞[4]。另一種來源則是適應(yīng)性Treg（aTreg），由外周CD25+T細(xì)胞經(jīng)抗原刺激誘導(dǎo)而來，如白細(xì)胞介素10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子 β（TGF-β）等細(xì)胞因子刺激產(chǎn)生，其能夠特異性識別自身抗原和外來抗原，從而特異性抑制效應(yīng)T細(xì)胞。因此也稱作抗原特異性或適應(yīng)性Treg[5]。兩種Treg的抑制作用也不同，但具有相同的表面標(biāo)志物[6]。

關(guān)于CD4+CD25+Treg分子標(biāo)志物的研究已逐步揭示了其不同的特異功能。首先，CD4存在于Treg表面，主要作用是輔助T細(xì)胞行使其主要功能的重要受體。當(dāng)抗原提呈細(xì)胞（APC）將外來抗原與主要組織相容性復(fù)合體（MHC）結(jié)合后，與細(xì)胞表面的CD4受體結(jié)合，繼而刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，發(fā)揮體液免疫功能[7]；其次，CD25作為IL-2受體的α鏈也屬于Treg的表面標(biāo)志，當(dāng)與IL-2結(jié)合后能夠參與到Treg的形成過程[8]。Foxp3也稱叉頭蛋白3，是Treg表面特異性高的標(biāo)志之一，其位于細(xì)胞核，作用是促進(jìn)細(xì)胞發(fā)育并使細(xì)胞發(fā)揮作用[9]。Foxp3可以通過下調(diào)腫瘤壞死因子（TNF）、IL-2等細(xì)胞因子表達(dá)而發(fā)揮免疫抑制功能。

將Foxp3基因轉(zhuǎn)染入小鼠CD4+CD25-T細(xì)胞中，能夠誘導(dǎo)分化為CD4+CD25+Treg，反之，該基因缺乏則會引起多種免疫性疾病的發(fā)生[9]。在小鼠中，F(xiàn)oxp3基因突變或缺乏表現(xiàn)為多器官淋巴細(xì)胞浸潤及自身免疫性貧血。更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Foxp3是Treg發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能所必須的因子，表達(dá)Foxp3的T細(xì)胞均具有免疫抑制作用[10]。其余的Treg標(biāo)志物包括糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子受體（GITR）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）和CD127，GITR主要起解除Treg的免疫抑制作用；CTLA-4與B7受體結(jié)合后發(fā)揮免疫抑制功能[11]；CD127是IL-7受體，與Foxp3呈負(fù)相關(guān)，屬于Treg特異性表型[12]。

2 Treg、免疫逃逸與卵巢癌的相關(guān)性

卵巢癌惡性程度高，早期癥狀較隱匿，缺乏早期診斷措施并且腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移也發(fā)生較早。許多研究從各個角度試圖闡述卵巢癌缺乏特效治療手段的內(nèi)在病理生理原因，其中包括了腫瘤細(xì)胞的耐藥性產(chǎn)生與免疫逃逸的發(fā)生[13]。在細(xì)胞癌變過程中能夠產(chǎn)生新的抗原，被稱作腫瘤抗原，這類抗原能夠觸發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制。而免疫逃逸則由腫瘤細(xì)胞分泌的免疫抑制分子介導(dǎo)產(chǎn)生，主要作用是使機(jī)體自身的抗腫瘤免疫應(yīng)答處于低能狀態(tài)，而失去對腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷功能[14]。CD4+CD25+Treg的功能之一是抑制宿主的抗腫瘤免疫應(yīng)答，幫助腫瘤細(xì)胞獲得免疫逃逸，并且顯示出與腫瘤進(jìn)展、增殖的相關(guān)性。

目前在卵巢癌患者血液、淋巴結(jié)及腫瘤局部出現(xiàn)明顯聚集的CD4+CD25+Treg，并且與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，這說明患者出現(xiàn)了明顯的免疫功能下降[15]。同時有研究發(fā)現(xiàn)卵巢漿液性癌患者在化療開始前Treg占T細(xì)胞的比例越大則提示預(yù)后越差，因此評價Treg的水平有助于判斷患者的化療藥物敏感性[16]。目前推測其聚集的原因有：①卵巢癌細(xì)胞分泌的IL-2、IL-10及TGF-β能夠誘導(dǎo)CD4+CD25+Treg擴(kuò)增，導(dǎo)致效應(yīng)性T細(xì)胞受到抑制。有研究指出在卵巢黏液性、漿液性癌患者外周血中不但Treg計數(shù)明顯升高，同時Foxp3表達(dá)也明顯增強(qiáng)，這導(dǎo)致了腫瘤免疫逃逸與耐受[17]。同時進(jìn)一步動物研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌上調(diào)的Treg并非來源于胸腺，而是因腫瘤刺激后由外周產(chǎn)生[18]。②Treg抑制B細(xì)胞合成免疫球蛋白，抑制自然殺傷（NK）細(xì)胞的活性。IL-10能夠抑制APC的活性，抑制其表面的MHCⅡ類分子、CD86、CD80和細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，這將導(dǎo)致機(jī)體對卵巢癌細(xì)胞抗原提呈功能發(fā)生障礙。此外IL-10還可以抑制輔助性T細(xì)胞1（Th1）的功能，繼而抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）前體細(xì)胞的活化，使得CTL無法識別癌細(xì)胞[17]。③IL-10可以通過抑制IL-1、IL-3等削弱NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的殺傷功能。有研究表明在卵巢癌血清中Treg水平與CA125、IL-6和IL-10呈正相關(guān)，同時在Treg影響下Th1/Th2細(xì)胞的平衡向Th2方向漂移[19]，而Th2細(xì)胞恰恰促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[20]。TGF-β的過度表達(dá)也促進(jìn)了卵巢癌細(xì)胞產(chǎn)生免疫逃逸，其作用為抑制效應(yīng)T細(xì)胞的增殖與分化。首先TGF-β可以誘導(dǎo)CD94/NKG2A在CTL細(xì)胞中的表達(dá)，抑制CTL細(xì)胞的殺傷腫瘤細(xì)胞作用；其次促進(jìn)Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-10與IL-4，抑制Th1細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答[21-22]。

卵巢癌的突出特點(diǎn)之一是轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相對較早。有研究表明在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者外周血中Treg的比例顯著高于轉(zhuǎn)移陰性者，而作為轉(zhuǎn)移相關(guān)因子的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）隨Treg聚集而上調(diào)；反之，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）的表達(dá)則出現(xiàn)下調(diào)[23]。此外，大量研究表明，Treg高度富集于腫瘤微環(huán)境中的一個原因是與新生血管的生成有關(guān)。新血管生成是腫瘤快速生長和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，而Treg的主要作用在于抑制Th1細(xì)胞合成TNF-α、γ干擾素（IFN-γ）、CXCL9、CXCL10 等因子，這些因子具有抑制血管生成的作用。但在腫瘤微環(huán)境中Th1細(xì)胞受到Treg的抑制，使得這些因子同時受到抑制，間接促進(jìn)了血管生成[18]。Treg也可以直接合成促血管生成因子，包括神經(jīng)纖毛蛋白1（NRP-1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）以及瘦素（Leptin）。其中NRP-1是一種腦信號蛋白，參與血管生成，其在Foxp3+Treg持續(xù)表達(dá)被認(rèn)為是一種鑒別Treg的分子標(biāo)志。VEGF受體也在Foxp3高表達(dá)的Treg中呈高表達(dá)，而Treg也可以直接分泌VEGF-A且在缺氧環(huán)境中尤為明顯。此外，瘦素在Treg中存在高表達(dá)，也參與調(diào)節(jié)血管的生成[18]。免疫抑制酸性蛋白（IAP）可在卵巢癌血清中高表達(dá)，其可以直接抑制半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（caspase）家族導(dǎo)致細(xì)胞抗凋亡，也可以通過TNF受體的核因子κB（NF-κB）通路刺激卵巢細(xì)胞分化[20]。

3 從Treg角度治療卵巢癌

基于Treg在卵巢癌免疫抑制中發(fā)揮的關(guān)鍵作用，因此從抑制Treg的角度來打破癌細(xì)胞對免疫的逃逸等反應(yīng)具有一定的研究價值。近年來關(guān)于這方面的研究集中在以下幾個方面。

首先是直接抗腫瘤免疫抑制，方式為直接阻斷Treg[24]。有研究表明，IL-2與其受體結(jié)合可誘導(dǎo)Treg增殖與募集[25]，因此靶向IL-2的治療在實(shí)驗(yàn)角度對卵巢癌有效。地尼白介素（Ontak）是一類IL-2與白喉毒素酶的融合蛋白，其通過白喉毒素阻斷細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，可以選擇性地清除卵巢癌組織中的Treg聚集[26]。有研究在臨床試驗(yàn)中證實(shí)，應(yīng)用Ontak后卵巢癌患者血液中Treg占T細(xì)胞的比例顯著下降，同時Foxp3的表達(dá)量也顯著下降。CTLA-4在Treg中呈現(xiàn)高表達(dá)，而阻滯CTLA-4有助于誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞壞死，在卵巢癌中應(yīng)用MDX-CTLA-4作為抑制劑后，血漿中CA125水平顯著下降[27]。

其次是關(guān)于對卵巢癌新生血管形成的抑制。有研究報道VEGF在腫瘤微環(huán)境中呈高表達(dá)，同時將其單克隆抗體作用于卵巢癌細(xì)胞后，檢測到血液中的Treg數(shù)量減少，而效應(yīng)T細(xì)胞的數(shù)量增加[28]。程序性死亡受體1（PD-1）是一種免疫抑制分子[29]，腫瘤能夠利用其進(jìn)行免疫逃逸。而共刺激受體OX40表達(dá)于效應(yīng)T細(xì)胞和Treg的活化受體，也是TNF超家族成員之一，本質(zhì)為Ⅰ型跨膜糖蛋白，參與T細(xì)胞的活化與增殖。有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合PD-1與共刺激受體OX40能夠誘導(dǎo)卵巢癌小鼠免疫刺激環(huán)境，產(chǎn)生IFN-γ，降低Treg的水平，起到抗腫瘤作用[30]。驅(qū)化因子受體CCR4在Treg中呈現(xiàn)高表達(dá)，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的CCR4配體與Treg向腫瘤部位募集有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，采用抗CCR4單克隆抗體mAb2-3也能夠刺激IFN-γ分泌，負(fù)調(diào)控IL-2誘導(dǎo)的Treg增殖，恢復(fù)機(jī)體的抗腫瘤免疫功能[31]。此外通過免疫的基本原理生產(chǎn)瘤疫苗的方法也有報道。其中GVAX是臨床應(yīng)用廣泛的瘤疫苗，其作用是利用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的免疫調(diào)節(jié)活性來上調(diào)卵巢癌組織中CTL細(xì)胞的數(shù)量，同時減少Treg的數(shù)量[32]。因此相信通過臨床試驗(yàn)的實(shí)施能夠?yàn)槁殉舶┟庖咧委熖峁┬碌目煽康乃悸贰?/p>

4 結(jié)語和展望

通過對Treg在卵巢癌發(fā)生、發(fā)展中作用機(jī)制的深入研究，可望從免疫角度認(rèn)識并治療該疾病有新的突破。具體思路在于，由于Treg在卵巢癌免疫反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)都發(fā)揮作用，可對其多個靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，如選擇性清除、阻止Treg向腫瘤微環(huán)境聚集、抑制Treg分化、擴(kuò)增及免疫調(diào)節(jié)作用等，都將是極有價值的免疫治療手段，雖然目前的研究還未達(dá)到真正的實(shí)質(zhì)性突破，但也應(yīng)該認(rèn)識到，對機(jī)體來說免疫永遠(yuǎn)是一把雙刃劍，如果在抑制Treg的同時卻誘導(dǎo)了自身免疫性疾病的產(chǎn)生，引起更多的并發(fā)癥則得不償失。因此，在今后的研究中應(yīng)著力于靶向干預(yù)，精確打擊以誘導(dǎo)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，而進(jìn)一步提高卵巢癌免疫治療的效果。