仇麗娜 ，王華 ，董渠龍

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床發(fā)病率低、起病急，多因體位改變引起，一旦發(fā)生則嚴(yán)重威脅著母兒健康安全，需要臨床醫(yī)生早期識(shí)別、盡快治療，處理時(shí)相對(duì)棘手，一方面要確保母親安全，另一方面要盡量保護(hù)胚胎的正常發(fā)育，尤其對(duì)于珍貴妊娠者?，F(xiàn)報(bào)道中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科2019年收治的1例胚胎移植（ET）術(shù)后宮內(nèi)雙胎妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例，并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，簡要總結(jié)其特點(diǎn)，希望引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的注意和重視，能在臨床工作中對(duì)該病進(jìn)行早診斷、早治療、科學(xué)施救，以更好地保護(hù)女性生殖健康。

1 病例報(bào)告

患者 女，32歲，因胚胎移植術(shù)后42 d，右下腹痛12 h，加重2 h于2019年3月29日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期3～5 d，末次月經(jīng)2019年1月29日，無痛經(jīng)?；颊哂?019年2月15日在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精（IVF）-ET移植2枚新鮮胚胎，移植后給予陰道置入黃體酮陰道緩釋凝膠（90 mg，1次/d）、口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）行保胎治療至入院時(shí)。2019年3月1日測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，2019年3月15日于我院行彩色超聲（彩超）檢查提示：宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠（其一相當(dāng)于孕6+3周，其二相當(dāng)于孕6+2周），右卵巢囊腫（32 mm×35 mm）。12 h前患者做家務(wù)時(shí)出現(xiàn)右下腹痛，疼痛起初為間斷鈍痛，無轉(zhuǎn)移性，無放射性，休息后稍緩解，未予重視，2 h前疼痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性銳痛，伴明顯惡心癥狀，嘔吐2次，無頭暈、乏力，無心慌、憋氣，無陰道出血，無肛門憋墜感。患者為求進(jìn)一步治療，急診就診于我院，行彩超檢查提示：宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠，雙胚胎發(fā)育與孕周相符，右卵巢囊腫（52 mm×46 mm），右側(cè)卵巢未見明顯血流信號(hào)，闌尾未見明顯異常。門診考慮“宮內(nèi)早孕、雙胎妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？”，收入院治療。患者既往25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)0，因婚后多年不孕此次行IVF-ET助孕。未訴慢性病史、家族遺傳病史及過敏史。

患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫36.8℃，心率92次/min，呼吸 18次/min，血壓 128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度98%。查體示下腹部壓痛、反跳痛陽性，以右下腹部為著，上腹部未及明顯異常。初步診斷為：宮內(nèi)早孕、雙胎妊娠、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？同時(shí)立即完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示：白細(xì)胞12.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.791，血紅蛋白132 g/L，C反應(yīng)蛋白21.5 mg/L。凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、陰道微生態(tài)未見異常，患者自入院至化驗(yàn)檢查回報(bào)共觀察約2 h，腹痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，高度可疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，建議行手術(shù)探查腹腔情況，向患者及家屬交代病情：一方面患者病情危急，應(yīng)立即手術(shù)查明原因，并對(duì)因治療；另一方面，患者此次為珍貴妊娠，術(shù)中或者術(shù)后可能發(fā)生胚胎之一或者雙胎難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胚胎發(fā)育受阻等無法預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)。患者及家屬商量后最終決定接受手術(shù)治療，遂急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)卵巢囊腫蒂部連帶右側(cè)部分輸卵管、右側(cè)卵巢順時(shí)針扭轉(zhuǎn)720°，右側(cè)卵巢及部分輸卵管呈紫藍(lán)色，與家屬交代病情，考慮右側(cè)附件壞死的可能性較大，建議行右側(cè)附件切除術(shù)，患者家屬同意后遂行右側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，出血約20 mL，術(shù)后給予肌內(nèi)注射黃體酮（20 mg，1次/d）、口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）行保胎治療，給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉預(yù)防感染2 d，術(shù)后住院5 d患者無腹痛及陰道出血，術(shù)后病理回報(bào)為卵巢黃體囊腫，病情平穩(wěn)后于2019年4月3日出院。患者出院后于門診隨訪，門診繼續(xù)行保胎治療至孕14周，后期常規(guī)產(chǎn)檢，至2019年10月15日孕婦于孕37周行剖宮產(chǎn)娩兩活嬰，結(jié)束隨訪。

2 討論

2.1 妊娠合并卵巢腫物 卵巢腫物是婦科常見病、多發(fā)病之一，但妊娠合并卵巢腫物在臨床上并不多見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約為0.15%～5.7%[1]，其中良性腫物占95%～99%[2]。妊娠合并卵巢腫物在孕16周前以卵巢功能性囊腫（如黃體囊腫、濾泡囊腫）、單純性囊腫多見，孕16周后則以卵巢畸胎瘤、卵巢囊腺瘤等非功能性腫物多見[3-4]。一些特殊類型的卵巢腫物也可在妊娠期發(fā)生，如妊娠合并無性細(xì)胞瘤[5]、妊娠合并卵泡膜纖維瘤致梅格斯綜合征等[6]。妊娠合并卵巢腫物臨床表現(xiàn)不一，與腫物的大小、類型、數(shù)量有關(guān)，大部分患者無明顯臨床癥狀，但少部分患者可因卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，其中以卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)最常見，發(fā)病率約為0.01%～0.10%，其原因與增大的子宮將卵巢腫物上推甚至超出盆腔有關(guān)[2]。妊娠合并卵巢腫物的輔助檢查以彩超為首選，因其具有方便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)[7]；核磁共振對(duì)于判斷腫物的性質(zhì)、血供、大小以及與盆腹腔關(guān)系有一定的優(yōu)勢(shì)，但在妊娠早期的安全性尚有爭議[8]；而腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原 125（CA125）、CA199、人附睪蛋白4（HE4）]在鑒別腫瘤的良惡性和甄別特殊類型的卵巢腫物方面有一定的意義[9]。

2.2 IVF-ET與卵巢腫物 查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，IVF-ET術(shù)后發(fā)生卵巢腫物的報(bào)道少見，說明IVFET并不是卵巢腫物的高危因素，其原因可能在于IVF-ET助孕時(shí)多采用可控性促卵泡發(fā)育并排卵，易發(fā)生黃體功能不全，很少形成黃體囊腫[10]，而黃體囊腫為妊娠期卵巢腫物的常見類型，但應(yīng)注意采取IVF-ET助孕時(shí)一旦產(chǎn)生卵巢囊腫容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，這是由于卵巢處于超促排卵狀態(tài)，體積增大、形態(tài)多不規(guī)則、比重分布不均，為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件[11]。

2.3 妊娠期急腹癥的鑒別診斷 妊娠期急腹癥是指妊娠期出現(xiàn)的急性腹痛癥狀，該類疾病進(jìn)行正確的診斷與鑒別診斷對(duì)于科學(xué)地治療至關(guān)重要?？偟膩碚f，妊娠期急腹癥可分為三大類疾病，一是妊娠相關(guān)疾病導(dǎo)致的急性腹痛，可見于妊娠期卵巢囊腫的扭轉(zhuǎn)、破裂或感染、異位妊娠、流產(chǎn)（包括先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)）、子宮破裂、子宮血管破裂等，在鑒別診斷時(shí)，根據(jù)患者的病史、查體及彩超等輔助檢查多不難診斷；二是妊娠合并外科疾病導(dǎo)致的急腹癥，如妊娠期急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染、消化道穿孔或梗阻等疾病，在鑒別診斷時(shí)需要結(jié)合患者的病史、?？撇轶w及彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢查判斷，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診協(xié)助診斷；三是妊娠合并內(nèi)科疾病導(dǎo)致的急腹癥，如心臟病、糖尿病酮癥酸中毒、腸系膜血栓形成等，此類疾病多有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病，根據(jù)其病史及化驗(yàn)檢查可初步診斷，進(jìn)一步請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診可明確診斷。

2.4 妊娠合并卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)的治療選擇 妊娠期發(fā)生卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)的治療主要取決于腫物蒂扭轉(zhuǎn)的程度和持續(xù)時(shí)間，若扭轉(zhuǎn)程度輕以及持續(xù)時(shí)間短，通過休息、改變體位等方式有卵巢囊腫復(fù)位的可能，可無需手術(shù)介入，其保守治療成功以患者的癥狀徹底緩解為標(biāo)志，但需在后期的產(chǎn)檢中加強(qiáng)彩超檢查的次數(shù)以判斷腫物是否進(jìn)一步增長、再次扭轉(zhuǎn)的可能性，并叮囑患者應(yīng)避免過多的活動(dòng)。但若腫物蒂扭轉(zhuǎn)的程度重或持續(xù)時(shí)間過長，手術(shù)不可避免，手術(shù)方式包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，但兩種手術(shù)均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)[12]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、機(jī)體應(yīng)激小，但需行全身麻醉，二氧化碳?xì)怏w的使用可能造成高碳酸血癥，而更重要的是全麻藥物的使用可能對(duì)宮內(nèi)胚胎有潛在的毒性作用，雖然現(xiàn)在很多文獻(xiàn)認(rèn)為全身麻醉使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥物通過靜脈進(jìn)入血液循環(huán)對(duì)胚胎毒性作用小，但其安全性并未得到全世界范圍內(nèi)的公認(rèn)，在使用時(shí)仍需謹(jǐn)慎[13-15]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，但可選擇行椎管內(nèi)麻醉，目前認(rèn)為短時(shí)間的椎管內(nèi)麻醉對(duì)宮腔內(nèi)胚胎的毒性微乎其微[16]。但臨床上無論選擇何種治療方式，均應(yīng)在與患者及家屬充分溝通的基礎(chǔ)上由患方做出最終抉擇。

2.5 手術(shù)治療妊娠合并卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)后的保胎問題 由于手術(shù)治療妊娠合并卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，所以術(shù)后需常規(guī)行保胎治療，但具體的保胎治療方式取決于孕婦妊娠周數(shù)、臨床癥狀以及卵巢囊腫的類型。總的來說，無論是自然受孕還是IVF-ET助孕的患者，手術(shù)治療本身并不增加手術(shù)治療后使用保胎藥物的種類和劑量，即按照常規(guī)的保胎方案即可。妊娠早期多采用孕激素保胎，常用藥物有黃體酮、地屈孕酮，給藥方式可經(jīng)口服、肌肉注射或者陰道給藥，保胎治療的持續(xù)時(shí)間根據(jù)術(shù)后臨床癥狀和卵巢囊腫類型決定，若術(shù)后發(fā)生陰道出血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀，保胎持續(xù)時(shí)間需使用到臨床癥狀消失后較為安全[17]；若卵巢囊腫類型為黃體囊腫，由于手術(shù)剝除黃體或者切除卵巢，容易造成黃體功能不全，孕激素使用時(shí)限至少應(yīng)在胎盤完全形成以后，尤其對(duì)于行IVF-ET術(shù)者，更應(yīng)關(guān)注黃體功能不全的特點(diǎn)[18]。妊娠中晚期則多采用硫酸鎂、鹽酸利托君、鈣離子通道阻滯劑等宮縮抑制劑保胎，使用時(shí)限主要由臨床癥狀決定。需要注意的是，若是術(shù)后有不可避免的晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)征兆，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎文芰?，使用保胎藥物盡量延長孕周以完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療，提高新生兒存活率[19]。

2.6 對(duì)本案例的體會(huì) 我院收治的該例宮內(nèi)雙胎妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者行IVF-ET助孕，術(shù)后彩超提示存在右卵巢囊腫，該患者突發(fā)下腹痛后入院，入院后通過詢問病史、查體及彩超等輔助檢查可初步診斷為妊娠合并右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，由于病情緊急，行急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，遂行腹式右側(cè)附件切除術(shù)，之所以選擇開腹手術(shù)，是因?yàn)榛颊叨嗄瓴辉?，此次妊娠珍貴，采用腹式手術(shù)可行椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)時(shí)間短、對(duì)胎兒不良反應(yīng)小。手術(shù)順利，術(shù)后為保證胎兒正常生長發(fā)育，給予孕激素行保胎治療，由于術(shù)后病理回報(bào)為黃體囊腫，遂出院后繼續(xù)于門診隨訪并繼續(xù)行保胎治療到孕14周，直至胎盤完全形成后結(jié)束保胎治療。患者術(shù)后未出現(xiàn)腹痛、陰道出血等先兆流產(chǎn)征兆，說明保胎治療有效。通過后期進(jìn)一步隨訪，患者孕期平順，至孕37周結(jié)束妊娠。目前針對(duì)該類疾病的治療尚無臨床指南供采用，而本例患者治療滿意，從治療方式的選擇、手術(shù)方式的確定、術(shù)后的保胎方案等方面都取得了滿意的效果，為在今后制定該類疾病的臨床指南方面提供了理論依據(jù)。

綜上，本文報(bào)道了1例ET術(shù)后宮內(nèi)雙胎妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的案例，并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行簡要的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的警覺和重視，希望對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的病因、檢查、治療、后續(xù)隨訪等方面有更科學(xué)的認(rèn)識(shí)，從而更好地保護(hù)女性生殖健康。