李慧珍

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院 鄭州453000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般用于髖部骨折的治療，該術(shù)式創(chuàng)傷較大且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)麻醉效果的要求較高。全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉是該手術(shù)常用的麻醉方式，雖有一定效果，但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，易引發(fā)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者預(yù)后[1]。此外，老年人群多伴有高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究探討超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀輔助腰叢阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月～2019 年2 月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的43 例老年患者的臨床資料，按照麻醉方式不同分為對(duì)照組21 例和觀察組22 例。對(duì)照組男13 例，女8 例；年齡63～75歲，平均（68.49±4.28）歲；體質(zhì)量51～75 kg，平均（66.38±5.71）kg。觀察組男14 例，女8 例；年齡63～77 歲，平均（69.12±4.15）歲；體質(zhì)量53～74 kg，平均（67.15±5.89）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等疾病，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床資料完整；＞60 周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙；對(duì)本次研究使用藥物過(guò)敏；合并外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。缓喜⑿哪X血管疾病及凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法 兩組入院后均給予鎮(zhèn)痛、消腫等常規(guī)對(duì)癥處理，均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對(duì)照組采用全身麻醉：面罩吸氧，依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）0.02～0.04 mg/kg，芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）2～3 μg/kg，丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842）1.5 mg/kg；待患者意識(shí)喪失后，注入阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg 實(shí)施全麻誘導(dǎo)，氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣；術(shù)中泵入4 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422）維持麻醉；手術(shù)結(jié)束前30 min 開(kāi)始連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.1～0.2 μg/（kg·h）芬太尼。觀察組采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀輔助腰叢阻滯麻醉：指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，以3.5 MHz 頻率的探頭從患肢髂棘高點(diǎn)與正中線交點(diǎn)，向患側(cè)掃描，當(dāng)探測(cè)出現(xiàn)股四頭肌收縮時(shí)，以該處為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，回抽無(wú)腦脊液后注入0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）10 ml，術(shù)畢，經(jīng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因5 ml/h，鎖定時(shí)間0.5 h。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）與術(shù)后1 h（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[2]對(duì)兩組術(shù)后4、12、24 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值0～10 分，VAS 評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T0、T3時(shí)間段HR 及MAP 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2時(shí)間段HR 及MAP 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

組別 n T0 HR（次/min） MAP（mm Hg）T1 T2 T3 HR（次/min） MAP（mm Hg）對(duì)照組觀察組HR（次/min） MAP（mm Hg）21 21 tP 78.34±7.16 77.85±7.48 0.219 0.828 97.89±6.12 98.21±6.46 0.167 0.869 64.42±10.21 71.32±9.04 2.349 0.024 HR（次/min） MAP（mm Hg）75.12±6.78 91.05±5.59 8.423 0.000 67.21±8.45 73.13±7.74 2.398 0.021 79.45±5.47 91.38±6.21 6.672 0.000 72.89±6.63 77.01±6.32 1.074 0.289 90.12±6.25 93.26±4.76 1.859 0.070

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后4、12、24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（分，

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（分，

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組觀察組21 21 tP 3.15±0.73 2.31±0.62 4.074 0.000 5.15±0.84 3.67±0.77 6.027 0.000 4.27±0.73 3.16±0.81 4.713 0.000

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人群因骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨壞死、原發(fā)性和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，加上髖部周圍肌群發(fā)生退行性改變，髖部骨折成為常見(jiàn)病、多發(fā)病[3～4]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)骨折、頑固性髖關(guān)節(jié)疼痛的常用方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中較為常見(jiàn)的一種，通過(guò)將一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體以手術(shù)方式置換患者損傷的關(guān)節(jié)面，達(dá)到恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)功能的目的。該術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且過(guò)程復(fù)雜，加上老年患者普遍耐受性較差，因此對(duì)麻醉效果有較高要求[5]。

常規(guī)的全身麻醉雖利于臨床麻醉管理和通氣，但對(duì)于心血管代償功能較差的老年患者而言，長(zhǎng)時(shí)間麻醉會(huì)使其呼吸及血液循環(huán)功能受到影響，麻醉誘導(dǎo)及插管拔管時(shí)均易導(dǎo)致其血壓升高，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)出現(xiàn)較大波動(dòng)，引發(fā)臟器低灌注，甚至出現(xiàn)心肌缺血，大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配較復(fù)雜，麻醉阻滯神經(jīng)通常選用腰叢和坐骨神經(jīng)，以獲得最佳麻醉效果[6]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀輔助腰叢阻滯麻醉，在超聲引導(dǎo)下可獲取更加準(zhǔn)確的穿刺位置，可監(jiān)測(cè)麻醉藥物注入過(guò)程，減小對(duì)血管和神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)造成損傷[7]。隨著超聲影像學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用技術(shù)逐漸成熟，麻醉成功率高，可準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)、掌握麻醉擴(kuò)散情況，在保證鎮(zhèn)痛效果良好的情況下，減少麻醉藥物的使用劑量，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)性，減少不良事件的發(fā)生[8～9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2時(shí)間段HR 及MAP 水平均高于對(duì)照組，術(shù)后4、12、24 h 的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀輔助腰叢阻滯麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果更好。