張冬

（河南省三門峽市中心醫(yī)院腫瘤醫(yī)院1 區(qū) 三門峽472000）

口咽癌主要發(fā)生于軟腭與舌骨水平間，其發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1.30%，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可影響患者飲食與發(fā)音功能，嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量[1～2]。手術(shù)與放化療同期綜合治療是目前臨床針對口咽癌的主要治療手段，但由于口咽部位置較為特殊，手術(shù)難度較大，且手術(shù)應(yīng)用于局部晚期口咽癌患者整體療效欠佳，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3～4]。多西他賽+順鉑（TP 化療）方案聯(lián)合放療一定程度上能提高5年生存率，但其無法顯著改善總生存期[3～4]。因此探索一種合理有效的同步放化療綜合治療方案具有重要意義。本研究主要探討調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）聯(lián)合TP化療在局部晚期口咽癌中的應(yīng)用價(jià)值與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月～2015 年12 月我院收治的局部晚期口咽癌患者72 例，根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組各36 例。對照組男30例，女6 例；年齡46～70 歲，平均年齡（57.69±3.97）歲；病變部位：扁桃體20 例，舌根10 例，軟腭6 例；臨床分期：Ⅲ期16 例，Ⅳ期20 例；病理類型：低-未分化癌21 例，中-高分化鱗癌15 例。觀察組男27例，女9 例；年齡45～69 歲，平均年齡（58.02±4.15）歲；病變部位：扁桃體21 例，舌根11 例，軟腭4 例；臨床分期：Ⅲ期17 例，Ⅳ期19 例；病理類型：低-未分化癌22 例，中-高分化鱗癌14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查證實(shí)為局部晚期口咽癌；臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；卡氏評分≥80 分；未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床資料完整；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在IMRT 放療、TP 化療禁忌證者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；存在其他部位惡性腫瘤者；存在自身免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并智力障礙、意識不清或精神行為異常，無法配合研究者。

1.3 治療方法 兩組均接受TP 化療：第1 天，靜脈滴注75 mg/m2多西他賽（國藥準(zhǔn)字H20123404）+250 ml 0.9%氯化鈉溶液；第1～3 天，靜脈滴注25 mg/m2順鉑（國藥準(zhǔn)字H37021357）+500 ml 5%葡萄糖溶液。靜脈滴注多西他賽前口服醋酸地塞米松片10 mg；化療前30 min，肌注苯海拉明20 mg，給予托烷司瓊止吐。3 周為1 個(gè)周期，連續(xù)治療2 個(gè)周期。

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)放療治療。以網(wǎng)膜固定頭部，借助CT 模擬定位機(jī)，定位掃描，以CT-Sim 工作站對治療靶區(qū)進(jìn)行勾畫，制作鉛擋塊（低熔點(diǎn)），治療靶區(qū)應(yīng)用不規(guī)則野照射。以X 線射線（6MV）聯(lián)合野對穿照射兩側(cè)面頸，以上野垂直照射技術(shù)照射下頸鎖骨，當(dāng)Dt 36～40 Gy 后注意保護(hù)脊髓，后頸部以電子線照射。2 Gy/次，1 次/d，5 次/周，總劑量為70 Gy，頸部淋巴結(jié)預(yù)防性照射量為50 Gy。

1.3.2 觀察組 實(shí)施IMRT 放療治療。取仰臥位，墊高頭部，以熱塑體模固定頭頸肩，借助CT 模擬定位機(jī)，自頭頂至鎖骨下緣（約5 cm 處）定位掃描，層距2.5 cm，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸增強(qiáng)掃描圖像至計(jì)劃系統(tǒng)。利用三維逆向計(jì)劃系統(tǒng)重建CT 掃描圖像信息，勾畫腫瘤靶區(qū)及危及器官。CTV1 由GTV 外擴(kuò)0.5～1 cm構(gòu)成，而GTV 主要包含原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV2代表病變高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域；CTV3 代表淋巴引流區(qū)。CTV3、CTV2、CTV1 外擴(kuò)0.3～0.5 cm 后生成對應(yīng)PTV3、PTV2、PTV1。 PTVI： 每 33 次 劑 量 為69.96～71.49 Gy，PTV2：每33 次劑量為59.40 Gy；PTV3：每28 次劑量為50.40 Gy。正常器官限量：腦干最大量在54.0 Gy 以下；脊髓在40.0 Gy 以下；50%腮腺在26～30Gy 以下；顳頜關(guān)節(jié)在50 Gy 以下；5%下頜骨在60 Gy 以下。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療效果。參照世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估兩組治療效果。疾病進(jìn)展（PD）：治療后，腫瘤最大直徑與最大垂直徑乘積增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：治療后，腫瘤最大直徑與最大垂直徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%；部分緩解（PR）：治療后，腫瘤最大直徑與最大垂直徑乘積縮小50%，其他病變無增大，至少維持4 周及以上；完全緩解（CR）：治療后，腫瘤完全消失，至少維持4 周及以上?？傆行?（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）毒副反應(yīng)（皮膚反應(yīng)、口干、骨髓抑制、口腔黏膜炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、胃腸道反應(yīng)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組口腔黏膜炎、口干、骨髓抑制發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前臨床尚未明確口咽癌發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為其與病毒感染、吸煙、空氣污染等因素密切相關(guān)[5]?，F(xiàn)階段針對局部口咽癌治療，主要有放射治療、化療治療等。TP 化療是臨床常用化療方案，其中多西他賽作為天然植物類抗腫瘤藥物，可抑制微管解聚，控制細(xì)胞有絲分裂，阻礙紡錘絲生成，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞合成[6]。但由于局部口咽癌患者確診時(shí)通常已處于晚期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加之局部腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)率偏高，因此僅單純應(yīng)用化療治療，無法達(dá)到臨床預(yù)期效果。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7～8]，同期放化療治療局部晚期口腔癌，能顯著抑制局部腫瘤進(jìn)展，提高5 年生存率。本研究針對局部晚期口咽癌患者應(yīng)用IMRT 放療聯(lián)合TP 化療治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示二者聯(lián)合能顯著提高治療效果。分析原因在于IMRT 放療聯(lián)合TP 化療可高劑量照射腫瘤靶區(qū)，最大限度避免周圍正常組織與器官受損，同時(shí)化療可增強(qiáng)腫瘤放射靈敏度，縮小腫瘤細(xì)胞，改善血供，調(diào)節(jié)缺氧內(nèi)環(huán)境，且化療藥物可增強(qiáng)與放療協(xié)同作用，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞、消滅亞臨床潛在轉(zhuǎn)移灶的目的[9]。另外，周慧芬等[10]研究指出，局部晚期鼻咽癌患者應(yīng)用TP 方案同步放化療治療，其口腔炎、腹瀉、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯較少，可見二者聯(lián)合安全性較高。此外，本研究還表明，觀察組皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）?？梢奍MRT 放療聯(lián)合TP 化療治療局部晚期口咽癌，毒副反應(yīng)較少，安全性較高。綜上所述，IMRT 放療聯(lián)合TP 化療治療局部晚期口咽癌，能顯著強(qiáng)化治療效果，且毒副反應(yīng)較少，安全性較高。