李保欒

（河南省洛陽市欒川縣人民醫(yī)院骨二科 欒川471500）

胸腰椎骨折是臨床常見脊柱損傷，多由外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞所致，多見于交通意外、高空墜落等意外事故，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、損傷部位壓痛，并伴有神經(jīng)損傷、腹痛、呼吸困難等合并癥，可危及患者生命安全[1]。胸腰椎骨折臨床治療以手術(shù)為主，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨是常用術(shù)式，可減少椎旁肌損傷，加快術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究對比了椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨與傳統(tǒng)入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年12 月～2018 年2 月收治的胸腰椎骨折患者106 例，根據(jù)手術(shù)入路不同分為研究組與參照組，各53 例。研究組男26例，女27 例；年齡26～53 歲，平均（39.46±6.82）歲；骨折原因：交通意外29 例，高空墜落24 例；損傷節(jié)段：L126 例，L29 例，T1112 例，T126 例；AO 分型：A1 24 例，A2 18 例，A3 11 例。參照組男28 例，女25例；年齡24～55 歲，平均（40.62±7.51）歲；骨折原因：交通意外27 例，高空墜落26 例；損傷節(jié)段：L124 例，L210 例，T1111 例，T128 例；AO 分型：A1 26例，A2 17 例，A3 10 例。兩組一般資料（性別、年齡、骨折原因、損傷節(jié)段、AO 分型）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI掃描確診為胸腰椎骨折；單節(jié)段骨折；骨折至入院時(shí)間＜72 h；患者家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；多節(jié)段骨折；開放性骨折；合并神經(jīng)功能損傷；骨質(zhì)疏松。

1.3 治療方法 研究組行椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療?；颊呷「┡P位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，髂部、胸前墊枕，懸空腹部，透視傷椎、上下椎體椎弓根、棘突位置并做標(biāo)記；以傷椎體表投影為中心行縱行切口約3 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，并切開兩側(cè)腰背筋膜，充分暴露多裂肌、最長肌、髂腰肌間隙；傷椎為L1、L2則顯露上關(guān)節(jié)突外側(cè)、橫突；傷椎為T11、T12則顯露上關(guān)節(jié)突副突、乳突；透視，并根據(jù)透視結(jié)果確定進(jìn)針點(diǎn)開口、方向，球頭探針進(jìn)入椎體測量深度，用開路器擴(kuò)大釘?shù)?；探查釘?shù)溃_認(rèn)四壁骨性完整；傷椎椎弓根同時(shí)準(zhǔn)備釘?shù)?，?jīng)椎弓根同樣在傷椎上下椎體擰入螺釘，并裝鈦棒，撐開復(fù)位，檢查確認(rèn)復(fù)位情況；取下鈦棒，進(jìn)一步擴(kuò)大釘?shù)?，小?hào)髓核鉗進(jìn)入椎體，復(fù)位椎體骨性板；經(jīng)椎弓根植骨，裝上鈦棒，復(fù)位固定。另一側(cè)以相同操作，兩側(cè)同時(shí)撐開復(fù)位，檢查確認(rèn)復(fù)位良好后以皮內(nèi)縫合法關(guān)閉切口。參照組行傳統(tǒng)入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療。于傷椎后正中作切口，常規(guī)顯露置入椎弓根釘，其余同研究組。兩組術(shù)后24 h給予抗感染治療；術(shù)后48 h 拔除引流管，并進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)CT、X 線攝片了解傷椎恢復(fù)、內(nèi)固定、植骨等情況；約3 周后下床活動(dòng)（佩戴支具），8 周后去除支具；1 年后視恢復(fù)情況取出內(nèi)固定。術(shù)后隨訪12 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月傷椎前緣高度比（AVH）。AVH=傷椎前緣高度/[（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2]×100%。（3）疼痛程度。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示疼痛程度越劇烈。（4）兩組術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月Cobb's 角，即傷椎上位椎體上終板延長線與下位椎體下終板延長線的交角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AVH、 疼痛評分及Cobb's 角比較 兩組術(shù)后12 個(gè)月AVH 大于術(shù)前，疼痛評分低于術(shù)前，Cobb's 角小于術(shù)前，且研究組AVH 大于參照組，疼痛評分低于參照組，Cobb's 角小于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AVH、疼痛評分及Cobb's 角比較

表1 兩組AVH、疼痛評分及Cobb's 角比較

疼痛評分（分）術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月研究組參照組組別 n AVH（%）術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月53 53 tP 57.41±4.27 56.22±4.95 1.325 0.188 90.17±5.34 76.43±4.98 13.699＜0.001 Cobb's 角（°）術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月24.39±2.58 23.95±2.11 0.961 0.339 4.93±0.63 9.54±1.55 20.059＜0.001 7.80±1.42 7.68±1.27 0.459 0.648 1.58±0.35 2.64±0.48 12.990＜0.001

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）研究組參照組53 53 tP 105.41±15.24 136.27±18.60 9.343＜0.001 153.62±23.04 219.34±31.75 12.196＜0.001

3 討論

椎弓根釘固定是胸腰椎骨折常用手術(shù)，傳統(tǒng)入路需剝離椎旁肌，損傷后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血量多，且釘?shù)罍?zhǔn)備難度較大，失敗率高[3]。椎弓根釘固定可恢復(fù)傷椎，但骨折內(nèi)部留有空腔，形成空殼錐，降低椎體承受能力，遠(yuǎn)期療效較差，所以多需聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療[4]。與傳統(tǒng)入路相比，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）椎旁肌間隙容易顯露，方便進(jìn)入，且不用剝離椎旁肌，即可在多裂肌、最長肌間操作，損傷較小，顯露清晰；（2）釘?shù)罍?zhǔn)備難度低，僅需牽開最長肌，即可在直視下準(zhǔn)備釘?shù)溃敯舭惭b也較簡單；（3）通過擴(kuò)大釘?shù)肋M(jìn)行終板復(fù)位，結(jié)合肌間隙調(diào)整范圍較大，利用髓核鉗進(jìn)入椎體進(jìn)行骨折復(fù)位，難度較低，同時(shí)在椎弓根植骨，避免出現(xiàn)空殼錐，可穩(wěn)定脊柱。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量低于參照組（P＜0.05），提示椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定可降低肌肉損傷，多裂肌、最長肌術(shù)后腫脹程度較輕，腰背筋膜層縫合后，皮膚張力下降，可減少皮膚牽拉反應(yīng)，切口可應(yīng)用皮內(nèi)縫合法。皮內(nèi)縫合法具有無需拆線、對合好、瘢痕小等優(yōu)勢，可減少住院時(shí)間。相關(guān)研究指出，傳統(tǒng)入路椎弓根釘固定術(shù)后約有43%的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉腫脹，29%的患者出現(xiàn)肌肉萎縮[5]。多裂肌有穩(wěn)定脊柱作用，分為深層肌束、表層肌束，與腰神經(jīng)密切相關(guān)[6]。傳統(tǒng)入路椎弓根釘固定剝離椎旁肌易損傷腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，致使椎旁肌失神經(jīng)支配，難以維持脊柱冠狀平衡、對抗腹肌收縮拉力及矢狀位剪切力，最終造成腰椎前凸、側(cè)凸，影響遠(yuǎn)期療效，而椎旁肌間隙入路則對肌肉神經(jīng)損傷較小。張鵬翼等[7]研究指出，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定可降低術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評分，提高椎體高度矯正率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月患者AVH、疼痛評分、Cobb's 角優(yōu)于術(shù)前，且研究組AVH 大于參照組，疼痛評分低于參照組，Cobb's 角小于參照組（P＜0.05），表明椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者可有效修復(fù)傷椎，降低患者疼痛程度。但是需注意：（1）術(shù)前應(yīng)行CT 掃描+三維重建，檢測傷椎內(nèi)外徑、上下徑，以便提前準(zhǔn)備合適椎弓根釘；測量傷椎上下椎角度可調(diào)范圍，方便植入椎弓根釘固定，加強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性。（2）在椎體骨折橫斷面準(zhǔn)備釘?shù)?，方便椎體骨折復(fù)位。（3）植骨時(shí)若傷椎椎弓根開口未被完全覆蓋，則直接通過該開口植骨；若完全覆蓋，則拆除一側(cè)固定棒植骨，另一側(cè)植骨方法同上。綜上所述，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有效修復(fù)傷椎，降低患者疼痛程度。