高振甫

（河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 平頂山467000）

胸腰椎骨折一旦發(fā)生應早日采用手術固定治療。傳統(tǒng)后正中入路開放手術需大面積剝離椎旁肌群，對周圍神經(jīng)損傷較大，較易導致術后局部肌肉壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，手術效果并不理想[1]。近年來，微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內固定與經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定在胸腰椎骨折治療中被廣泛應用。本研究探討經(jīng)皮入路與經(jīng)肌間隙入路行椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年2 月～2018 年2月收治的需行椎弓根螺釘內固定治療的70 例胸腰椎骨折患者為研究對象。納入標準：經(jīng)相關影像學檢查確診；單節(jié)段骨折；雙下肢無神經(jīng)癥狀；知情并簽署知情同意書。排除標準：病理性骨折；陳舊性骨折；伴脫位骨折。按照手術入路不同將70 例患者分為經(jīng)皮組和經(jīng)肌間隙組，各35 例。經(jīng)皮組男20 例，女15 例；年齡28～58 歲，平均（46.27±5.31）歲；骨折部位：L19 例，L28 例，T105 例，T117 例，T126 例；骨折類型（AO 分型）：A1 15 例，A2 14 例，A3 6 例。經(jīng)肌間隙組男22 例，女13 例；年齡28～59 歲，平均（46.36±5.27）歲；骨折部位：L110 例，L27 例，T106例，T116 例，T126 例；骨折類型（AO 分型）：A1 16例，A2 12 例，A3 7 例。兩組性別、年齡、骨折部位、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)皮組 采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內固定治療?；颊呷「┡P位，通過墊高髂前上棘和胸部將腹部懸空，全麻后于X 線機透視下定位并標記受傷椎體，以尖刀沿標記線外側將皮膚、皮下組織以及深筋膜逐層切開，將最長肌間隙與多裂肌充分暴露后鈍性分離，顯露傷椎；X 線機透視下于椎弓根投影外緣處將穿刺針向內傾斜穿入椎體內，置入導引針，依次擴張、攻絲，置入椎弓根螺釘，經(jīng)皮安裝合適長度的固定棒，撐開復位椎體，待X 線機透視下確認傷椎高度恢復滿意，縫合切口。術后隨訪1 年。

1.2.2 經(jīng)肌間隙組 采用經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療?；颊呷「┡P位，通過墊高髂前上棘和胸部將腹部懸空，全麻后以傷椎為中心，于腰背部后正中作切口，將皮膚、皮下組織以及深筋膜逐層切開，充分暴露胸腰背部筋膜；棘突兩側旁開約2 cm 縱行切開腰背部筋膜，鈍性分離肌間隙，使兩側關節(jié)突及橫突充分顯露，拉開兩側肌群，于上關節(jié)突外側與橫突中軸線交點穿刺、置釘、安裝固定棒，撐開復位椎體，待X 線機透視下確認傷椎高度恢復滿意，于兩側切口內置引流管，縫合切口。術后隨訪1 年。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組切口長度、手術時間、術中失血量、術中透視次數(shù)等手術情況及住院時間等術后情況。（2）兩組于術前、術后2 周及術后1 年采用視覺模擬評分法（VAS）評價腰背部疼痛程度，總分10 分，分值越高疼痛越嚴重。（3）對比兩組術前、術后1 周及術后1 年傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后情況比較 經(jīng)肌間隙組手術時間短于經(jīng)皮組，術中透視次數(shù)少于經(jīng)皮組（P＜0.05）；經(jīng)皮組切口長度短于經(jīng)肌間隙組，術中失血量少于經(jīng)肌間隙組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術及術后情況比較

表1 兩組手術及術后情況比較

住院時間（d）經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組組別 n 切口長度（cm）手術時間（min）術中失血量（ml）術中透視次數(shù)（次）35 35 tP 7.81±1.12 10.92±1.16 11.40 0.00 95.28±20.16 82.31±18.57 2.80 0.01 75.14±8.69 90.32±8.63 7.33 0.00 15.67±3.34 3.87±1.24 19.59 0.00 6.98±2.54 7.06±2.50 0.13 0.89

2.2 兩組腰背部疼痛評分比較 兩組術前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后2周及術后1 年疼痛評分均較術前顯著降低（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腰背部疼痛評分比較（分

表2 兩組腰背部疼痛評分比較（分

組別 n 術前 術后2 周 術后1 年經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組35 35 tP 8.21±0.75 8.16±0.80 0.27 0.79 5.26±0.77 5.32±0.72 0.34 0.74 1.32±0.65 1.35±0.62 0.20 0.84

2.3 兩組傷椎椎體前緣高度、 后凸Cobb's 角比較兩組術前傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術后2 周及術后1 年傷椎椎體前緣高度較術前顯著升高，后凸Cobb's 角較術前減小（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角比較

表3 兩組傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角比較

后凸Cobb's角（°）術前 術后2 周 術后1 年經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組組別 n 椎體前緣高度（mm）術前 術后2 周 術后1 年35 35 tP 14.29±2.16 14.33±2.14 0.08 0.94 23.18±3.45 22.98±3.33 0.25 0.81 21.41±4.26 21.37±4.20 0.04 0.97 21.57±2.19 21.52±2.21 0.10 0.92 10.36±2.44 10.28±2.50 0.14 0.89 12.31±1.89 12.28±1.85 0.07 0.95

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，微創(chuàng)內固定技術逐漸在胸腰椎骨折手術治療中得到廣泛應用，微創(chuàng)經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術是其中最常用的兩種術式[2]。

經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術是通過最長肌及多裂肌之間的間隙入路，能夠將椎旁肌肉的生理結構以及脊柱后方韌帶結構完整保留，避免兩側椎旁肌神經(jīng)的損傷，相比傳統(tǒng)后側正中入路，其切口小，手術操作簡單，患者術后并發(fā)癥少，康復快[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內固定術則是于X 線機透視下直接經(jīng)皮經(jīng)椎旁間隙進入手術區(qū)域，相比經(jīng)肌間隙入路，其過程更加微創(chuàng)[4～5]。本研究結果顯示，經(jīng)肌間隙組手術時間短于經(jīng)皮組，術中透視次數(shù)少于經(jīng)皮組（P＜0.05）；經(jīng)皮組切口長度短于經(jīng)肌間隙組，術中失血量少于經(jīng)肌間隙組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術后2 周及術后1 年傷椎椎體前緣高度均較術前顯著升高，后凸Cobb's 角較術前減小，疼痛評分較術前顯著降低（P＜0.05），但兩組術后傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角及疼痛評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。提示微創(chuàng)經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術均具有創(chuàng)傷小、恢復快、矯形效果佳的特點，但在手術時間、術中透視次數(shù)、切口長度、術中失血量方面存在一定差異。微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內固定術對術者技術的要求相對較高，且手術器械復雜，操作步驟較多，術中透視次數(shù)更多，這些都相應地增加了手術時長；而經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術有時難以準確找到間隙位置而損傷肌肉、血管以致出血量的增加，微創(chuàng)經(jīng)皮入路經(jīng)穿刺孔置入擴張?zhí)坠軙r，甚至能夠對肌肉出血點起到壓迫止血的作用，因此微創(chuàng)經(jīng)皮入路術中失血量更低。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折各有優(yōu)勢，均能夠獲得良好的治療效果，前者切口小、術中失血量少，但對術者技術、手術設備要求較高；后者在手術時間、術中透視次數(shù)方面更具優(yōu)勢，手術操作簡單，無需使用特殊器械。在具體臨床實踐中應綜合考慮術者習慣與經(jīng)驗以及患者意愿，合理選擇手術入路方式。