楊會鋒 牛志鵬 馮新獻 席力森 石好嶺

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院普外科 鄭州450004）

膽囊結石是因膽囊內結石引起的病癥，我國成人患病率為10%，隨著年齡增長，該病發(fā)生率隨之升高[1]。膽總管結石是常見急腹癥，極易誘發(fā)急性胰腺炎、重癥膽管炎。膽囊結石合并膽總管結石發(fā)病率約占5%～29%，機體內無法自行排出結石，病情反復發(fā)作、遷延難愈，嚴重者會出現(xiàn)肝硬化、膽道出血等合并癥，危及生命安全[2]。外科手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法，但手術方案較為復雜，傳統(tǒng)剖腹手術療效值得肯定，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，因此，微創(chuàng)技術成為臨床的重點研究方向。腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術（LCBDE） 與逆行膽胰管造影膽總管取石術（ERCP）聯(lián)合LC 均可達到治療目的，但對具體術式的選擇，臨床上仍存在爭議。本研究分析LC 聯(lián)合LCBDE 治療膽囊結石合并膽總管結石的預后效果，并與ERCP 聯(lián)合LC 的預后效果進行了比較。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年6 月收治的84 例膽囊結石合并膽總管結石患者，按術式的不同分為A 組和B 組，各42 例。A 組男26 例，女16 例；年齡30～72 歲，平均年齡（54.05±6.82）歲；膽總管結石數(shù)（2.42±0.48）枚；膽管結石直徑（2.60±0.58）cm。B 組男25 例，女17 例；年齡30～70 歲，平均年齡（55.61±6.90）歲；膽總管結石數(shù)（2.50±0.45）枚；膽管結石直徑（2.62±0.55）cm。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會審批標準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲、X線、腹部CT 等檢查，被確診為膽囊結石合并膽總管結石；主動積極配合治療；簽署知情同意書。（2）排除標準：心肺功能不全、難以耐受手術；既往有腹部手術史及腹腔嚴重粘連；凝血異常；全身感染；膽總管結石復發(fā)合并肝內膽管結石；中途退出研究。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組 采用LC 聯(lián)合LCBDE 治療。術前全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹后，以常規(guī)四孔法進入腹部，準確分離膽囊三角，將膽囊動脈、膽囊管夾閉后并進行切斷，切除膽囊。在進行穿刺、回抽膽汁時，明確膽總管位置，于膽總管中上端部位，靠近膽總管前壁作一縱行1 cm 切口，插入膽道鏡，探查膽內管道、膽外管道，用取石網(wǎng)取出結石。在反復探查無殘留結石后，取石網(wǎng)籃順利通過十二指腸乳頭，乳頭通暢，用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膽總管前壁，置入引流管。術后密切監(jiān)測血尿常規(guī)，積極預防并發(fā)癥，必要時使用蛋白酶抑制劑等治療。

1.3.2 B 組 采用ERCP 聯(lián)合LC 治療。術前全身麻醉，取平臥位，十二指腸鏡置入后，取30%泛影葡胺注入后，逆行胰膽管造影，明確膽總管結石的位置、數(shù)量、直徑及硬度；掌握膽管解剖結構后，于Oddi 括約肌作一10～15 mm 切口，行內鏡下網(wǎng)籃取石術，較大直徑結石用機械碎石網(wǎng)籃碎石后取石；合并膽囊結石者，待ERCP 術后穩(wěn)定2～5 d，開展LC術。術后密切監(jiān)測血尿常規(guī)，積極預防并發(fā)癥，必要時使用蛋白酶抑制劑等治療。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術具體指標（手術時間、術中出血量及住院時間）；（2）比較兩組結石取凈率；（3）比較兩組術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率，包括高淀粉血癥、膽漏、膽道出血、切口感染、穿孔；（4）對患者行為期1 年的隨訪，比較兩組術后復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石取凈率比較 A 組結石取凈率為95.24%（40/42）；B 組結石取凈率為92.86%（39/42）。兩組相比較，無顯著差異（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組手術具體指標比較 A 組手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間短于B 組，術中出血量少于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術具體指標比較

表1 兩組手術具體指標比較

組別 n 手術時間（min）住院時間（d）A 組B 組術中出血量（ml）術后肛門排氣時間（h）42 42 tP 105.48±21.08 128.96±24.24 4.737 0.000 34.85±5.69 48.71±7.02 9.940 0.000 18.65±5.26 21.36±6.12 6.995 0.000 7.54±1.62 9.78±1.73 6.125 0.000

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率7.14%；B 組術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率16.67%。兩組相比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組復發(fā)率比較 進行為期1 年的隨訪，A 組出現(xiàn)1 例膽管結石復發(fā)，發(fā)生率為2.38%；B 組出現(xiàn)7 例膽管結石復發(fā)，發(fā)生率為16.67%。兩組復發(fā)率相比較，差異顯著（χ2=4.974，P=0.026）。

3 討論

膽囊結石與膽管結石是膽石癥常見類型，通常膽管結石分為肝外膽管結石與肝內膽管結石兩種，一般膽總管結石與膽囊結石互為因果，15%膽囊結石患者繼發(fā)膽總管結石，具備手術探查指征[3]。傳統(tǒng)開腹手術具較高的結石清除率，但長期禁食、攜帶引流管及住院等，極易引發(fā)感染風險。因此，微創(chuàng)技術成為臨床的重點研究方向，LC 是膽囊結石合并膽總管結石臨床治療的“金術式”，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取石率高、恢復快、費用低等優(yōu)勢。LC+LCBDE及ERCP+LC 是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種常用微創(chuàng)技術，有大量資料證實，兩種手術均能實現(xiàn)結石清除的目的，但選擇何種術式一直存在爭議性。

閆凌等[4]探究兩種手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石時發(fā)現(xiàn)，腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于開腹手術的20.0%，手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間均短于開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李宇等[5]報道，LC+LCBDE 組手術成功率（94.3%）與ERCP+LC 組（98.4%） 相比較，無顯著差異（P ＞0.05）；但ERCP+LC 組高淀粉酶血癥發(fā)生率（16.9%）高于LC+LCBDE 組的（4.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多個研究肯定了LC+LCBDE 與ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，但與ERCP+LC 相比，LC+LCBDE 具有較高的安全性。本研究中兩組結石取凈率和術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率相比較，無顯著差異（P＞0.05）。說明LC+LCBDE與ERCP+LC 治療膽囊結石合并膽總管結石患者有較高的結石清除率及安全性。但在恢復時間及遠期效果方面，A 組手術時間、肛門排氣時間及住院時間均短于B 組，術中出血量少于對照組；A 組術后復發(fā)率為2.38%，低于B 組的16.67%；均有顯著差異（P＜0.05）。LC+LCBDE 術后患者恢復快，且長久來看，ERCP+LC 術后患者結石殘留及復發(fā)率高，需再次手術。分析具體原因，ERCP+LC 操作時，會破壞患者Oddi 括約肌生理功能，術后容易發(fā)生急性胰腺炎、逆行感染、穿孔等并發(fā)癥；兩次不同的手術會增加患者的痛苦，延長住院時間及術后恢復時間；術后行LC 手術時，膽囊結石可能會掉入膽總管，造成結石復發(fā)[6]。LC+LCBDE 可保留十二指腸乳頭括約肌的完整結構及功能，手術為一步法，一次性處理膽囊與膽總管結石，避免膽囊結石掉進膽總管內，降低了術后結石復發(fā)率；同時LC+LCBDE 利用膽道鏡觀察膽管內部結構及功能，能明確細小結石殘留及膽管病變，避免膽管疾病遺漏，降低了結石殘留率[7]。

綜上所述，LC+LCBDE 治療膽囊結石合并膽總管結石近期效果顯著，結石清除率高，且并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率更低。