楊智翔 程萬宏 于林

【摘要】目的 探討電視輔助胸腔鏡手術（VATS）對食管平滑肌瘤患者的療效及其對患者術后炎癥指標的影響。方法 收集接受手術治療的120例食管平滑肌瘤患者臨床資料，根據手術方式分為VATS組（研究組）和胸后外側改良小切口切除術組（對照組）。對比2組患者的圍術期指標、手術相關不良反應及術后炎癥因子水平。結果 與對照組相比，研究組的手術切口較小、出血量較少、手術時間及住院時間均較短，術后的血清IL-6、CRP及TNF-α水平均較低（P均< 0.05）。術后2組患者的惡心嘔吐、上腹部疼痛、呼吸困難發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。 結論 VATS治療食管平滑肌瘤對患者的創(chuàng)傷小，術后炎癥反應較輕，有利患者快速康復。

【關鍵詞】電視輔助胸腔鏡手術;食管平滑肌瘤;炎癥因子

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） in the treatment of esophageal leiomyoma and the effect upon postoperative inflammatory cytokines. Methods Clinical data of 120 patients with esophageal leiomyoma undergoing surgery were collected. All patients were divided into the video-assisted thoracoscopic surgery group （VATS， study group） and modified posterolateral thoracotomy group （control group）. Perioperative parameters， surgical adverse events and the levels of postoperative inflammatory cytokines were statistically compared between two groups. Results In the study group， the surgical incision was significantly smaller， the blood loss was considerably less， the operation time and length of hospital stay were considerably shorter， and the postoperative levels of IL-6， CRP and TNF-α were evidently lower compared with those in the control group （all P < 0.05）. The incidence of nausea， vomiting， upper abdominal pain and dyspnea did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion VATS causes mild trauma， slight inflammatory response and accelerates postoperative recovery of patients with esophageal leiomyoma.

【Key words】Video-assisted thoracoscopic surgery;Esophageal leiomyoma;Inflammatory cytokine

食管平滑肌瘤作為一種極其普遍的食管良性腫瘤，在臨床所有食管良性腫瘤中約占73%，其中食管中段比較多見，其次為食管下段，最為少見的是食管上段[1]。食管平滑肌瘤的最佳治療選擇為手術切除，手術方式主要包括經消化道內鏡食管平滑肌瘤摘除術、開胸食管平滑肌瘤摘除術、電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以及食管平滑肌瘤摘除術等[2]。既往的食管平滑肌瘤切除術以“小手術”“大切口”為典型，對患者傷害較大，嚴重影響患者術后恢復。隨著微創(chuàng)技術的持續(xù)進步，VATS已在胸外科上廣泛應用，其手術創(chuàng)傷小、術后患者恢復較快[3-4]。本研究旨在探究VATS對食管平滑肌瘤患者的臨床效果及其對患者術后炎癥因子的影響，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2017年3月至2019年1月在我院接受手術治療的120例食管平滑肌瘤患者的臨床資料。病例納入標準：①經影像學和內鏡檢查符合食管平滑肌瘤的診斷標準，并經術后病理確診，患者進食后伴有哽咽感、難以吞咽，上腹部有隱痛、飽脹等明顯不適感;②食管平滑肌瘤最大直徑< 5 cm;③患者年齡< 70歲; ④患者術前IL-6水平0.373 ～ 0.463 ng/L、CRP < 8 mg/L、TNF-α水平1.5 ～ 7.1 μg/L，均處于正常值范圍[2]。排除標準：①有胸腔鏡手術禁忌證者;②有胸腔鏡手術史者;③凝血功能異常者;④伴有心、腦、肺等重要器官疾病者。根據手術方式分為VATS組（研究組）、胸后外側改良小切口切除術組（對照組），每組各60例。研究組中男38例、女22例，年齡（47.5±3.2）歲，病程（2.8±0.6）年，腫瘤大小0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm ～ 4.0 cm×4.2 cm×3.1 cm，病灶位于食管固有肌層54例、食管黏膜肌層6例。對照組中男36例、女24例，年齡（48.2±3.5）歲，病程（2.8±0.9）年，腫瘤大小0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm ～ 4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，病灶位于食管固有肌層55例、食管黏膜肌層5例。2組患者的性別構成、年齡、病程、腫瘤大小、病灶部位比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對研究均知情并書面簽署同意書。

二、方 法

2組患者均予氣管插管全身麻醉。研究組患者使用VATS：健側單肺通氣。若腫瘤處于中段，則右側進胸;若處于下段，則需按照腫瘤隆起的方向選擇。在腋后線的第6或第7肋之間作一1.0 cm長切口，置入胸腔鏡，查看胸腔內的具體狀況，按照腫瘤的位置確定2個操作孔，于腋前線偏前開一1.0 cm長切口，置入五葉拉鉤，扯開肺組織，暴露腫瘤。切開腫瘤表肌層和縱隔胸膜，利用卵圓鉗夾住腫瘤，或者使用縫線縫合牽引腫瘤，分離、摘除腫瘤，放至標本袋。將手術野清洗干凈，并經胃管對食管輸送美藍液和氣體，檢查黏膜是否破裂，如果發(fā)現存在穿孔，使用4-0可吸收縫線進行修補。對于腫瘤直徑> 3 cm的患者，摘除后需縫合縱隔胸膜與食管肌層，對于較小的食管平滑肌瘤，摘除后可不縫合肌層和縱隔胸膜。最后將胸腔閉式引流管置入最低位置。

對照組患者行胸后外側小切口治療，切口長10 ～ 15 cm。手術主要為胸腔內放入單手加長器械操作。進胸后將麻醉機潮氣量調至350 ～ 400 ml，手術過程中維持給氧。采用電刀切開皮下脂肪組織，沿肌纖維分離胸壁肌層，緊貼于下位肋骨將肋間肌切斷的同時向前、后延長切口。使用小號開胸器開胸，調節(jié)手術床角度和燈光強度，暴露腫瘤。使用壓腸板把肺向前上方推，切開縱隔胸膜，分離腫瘤表肌層最薄的部分，鈍性分離直至剝離腫瘤。對于不規(guī)律的平滑肌瘤以及腫瘤超過3.0 cm的患者，在術中應用絲線穿入縫合，進而使腫瘤以及食管黏膜與肌層分離。術后以胃鏡檢查食管黏膜的完整性，常規(guī)置入胃管行胃腸減壓。

記錄并對比2組患者的切口長度、術中出血量、手術時間及住院時間，觀察2組患者術后發(fā)生與手術相關的不良反應，如惡心嘔吐、上腹部疼痛、呼吸困難等。

三、炎癥因子水平的檢測

于術后次日清晨收集患者空腹靜脈血6 ml，分離血清，采用ELISA法檢測血清IL-6、CRP和TNF-α水平，具體操作均嚴格按照試驗盒說明書進行，本研究所使用的試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0分析數據，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、研究組與對照組食管平滑肌瘤患者的圍術期指標比較

與對照組相比，研究組的手術切口較短，患者術中出血量較少、手術時間及住院時間均較短（P均< 0.05），見表1。

二、術后研究組與對照組食管平滑肌瘤患者血清炎癥因子水平比較

術后研究組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、研究組與對照組食管平滑肌瘤患者的手術相關不良反應比較

術后2組患者均無發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且2組患者的惡心嘔吐、上腹部疼痛、呼吸困難發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表3。

討論

食管平滑肌瘤屬于一種罕見的食管黏膜下腫瘤，在食管中、下段產生，主要來自于食管壁肌層，以單發(fā)為主，多發(fā)極為少見[5]。食管平滑肌瘤一般表現為較輕的吞咽梗阻感或胸骨后鈍痛，癥狀多呈間歇性發(fā)作，可伴有上腹部不適、反酸、噯氣及食欲不振等。大多數食管平滑肌瘤經食管鋇餐造影和纖維食管鏡已能檢出。典型的食管平滑肌瘤鋇餐造影可見瀑布征或涂抹征。纖維食管鏡下見食管腔黏膜表層光滑，應是食管平滑肌瘤，不需要行黏膜活組織檢查，避免黏膜受損或者和黏膜下組織粘連[6]。

食管平滑肌瘤雖為良性，但有惡變傾向，多數認為癥狀較為明顯的食管平滑肌瘤應行手術摘除，對于無明顯癥狀但腫瘤最大直徑> 2.0 cm、短期內腫瘤呈漸進性擴增者，也應行手術摘除。內鏡下射頻對食管黏膜下腫瘤實施治療，會使食管黏膜受損、禁食時間長，術后還需要多次檢查食管黏膜愈合情況，治療可能還不徹底，并且無法治療較大的腫瘤。傳統(tǒng)食管平滑肌瘤切除術的切口長約35 cm，開胸、關胸都極其費時、費力，而且需將諸多肌群切斷，比如斜方肌、背闊肌、菱形肌以及前鋸肌等，手術創(chuàng)傷大，切口感染率高，不利于患者術后恢復，嚴重影響患者術后的生活質量[7]。近年改進的胸后外側改良小切口切除術，切口縮短至15 cm以下，可完整切除腫瘤且避免大片胸壁肌肉的切斷，患者損傷相對較輕。VATS可切除各種大小的平滑肌瘤，尤其是直徑1 ～ 5 cm腫瘤。對病變精確定位是VATS成功的關鍵。與開胸切除術相比，VATS創(chuàng)傷更小，更有利于術后患者恢復。本研究顯示，與胸后外側改良小切口切除術相比， VATS對于直徑< 5.0 cm的食管平滑肌瘤的手術切口更小、手術時間更短，患者出血量更少、住院時間更短，進一步研究提示研究組患者的CRP、IL-6及TNF-α等炎癥因子水平均低于對照組，證實VATS對患者的損傷更小，且2組術后手術相關的不良反應發(fā)生率相近。

綜上所述，VATS治療食管平滑肌瘤的創(chuàng)傷小，術后炎癥反應輕，有利于患者快速康復，臨床上應進一步推廣使用。

參 考 文 獻

[1] 劉鵬，霍成存，李艷，聶永康，趙紹宏. 多層螺旋CT對食管平滑肌瘤與食管癌的鑒別診斷. 中國醫(yī)學影像學雜志， 2017， 25（8）：579-582.

[2] 陳蕾，張澍田. 食管平滑肌瘤診斷及治療研究進展. 中華消化內鏡雜志， 2017， 34（6）：448-449.

[3] Caronia FP， Fiorelli A， Santini M， Lo Monte AI. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery resection of a giant mide-sophageal diverticulum. Ann Thorac Surg，2017，103（4）：e365-e367.

[4] Sun S， Pan W， Wu W， Gong Y， Shi J， Wang J. Elongation of esophageal segments by bougienage stretching technique for long gap esophageal atresia to achieve delayed primary anastomosis by thoracotomy or thoracoscopic repair： a first experience from China. J Pediatr Surg，2018，53（8）：1584-1587.

[5] MSCT增強掃描對賁門部胃平滑肌瘤與胃間質瘤的鑒別診斷價值.醫(yī)學影像學雜志，2017，41（8）：746-749.

[6] 周家田，尚觀勝，梁衛(wèi)東，周平，吳鵬. 食管結核誤診為食管平滑肌瘤一例. 新醫(yī)學，2018，49（8）：611-614.

[7] 曹智強. 超聲內鏡用于食管黏膜下腫瘤定性診斷及指導手術治療的臨床意義. 現代消化及介入診療，2017，46（58）：215-218.

（收稿日期：2019-08-06）

（本文編輯：林燕薇）