黃小梅，曾雪琴，朱 勤，溫盛瑛，劉 靜

(江西省贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000)

鼻咽癌是我國南方最常見的惡性腫瘤，放療或同期放化療是其主要治療手段。放射治療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時也會對照射野內(nèi)的正常組織和器官造成極大的損傷，導(dǎo)致放療并發(fā)癥的發(fā)生，其中口干燥癥是常見的放療并發(fā)癥之一。放射治療容易損傷唾液腺分泌功能，雖不危及生命，但對鼻咽癌患者治療后的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[1]。為改善鼻咽癌患者放療后的生存質(zhì)量，臨床醫(yī)生一直在尋找一種防治鼻咽癌放療后口干燥的方法，力求能明顯減少及降低鼻咽癌放療后口干燥癥的發(fā)生率。目前，國內(nèi)只有少數(shù)幾家醫(yī)院開展了頜下腺移位的護(hù)理研究，對頜下腺移位的護(hù)理還處在經(jīng)驗總結(jié)階段。我科選擇符合行頜下腺移位的初治鼻咽癌患者21例，對其行頜下腺移位，經(jīng)過圍手術(shù)期的特別護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將頜下腺移位護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2014年1月至2018年12月選擇符合行頜下腺移位的初治鼻咽癌患者21例，其中男17例，女4例，中位年齡42.7歲。入院后完善術(shù)前各項相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，ECT檢查頜下腺分泌及排出功能正常，腺體內(nèi)放射性分布均勻，兩側(cè)大致對稱[1]。研究經(jīng)贛州市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2手術(shù)方式取一側(cè)頜下1.5 cm作手術(shù)切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，上下分離皮瓣，顯露頜下腺，清掃頜下腺上緣與面靜脈交叉處淋巴結(jié)。松解頜下腺下緣，與二腹肌分離，于二腹肌上緣找到面動靜脈近心端，雙重結(jié)扎面動、靜脈近心端，前后分離術(shù)側(cè)頜下腺后極，保留供應(yīng)頜下腺營養(yǎng)的面動、靜脈遠(yuǎn)心端。充分游離頜下腺后極及上緣，將頜下腺松解至二腹肌前腹深面，周邊用縫線固定頜下腺，用鈦夾標(biāo)記移位后的頜下腺周邊范圍[2]。

2 結(jié) 果

術(shù)后7～10天拆除術(shù)口縫線，切口愈合好，21例中未出現(xiàn)感染、術(shù)區(qū)積液、血管危象、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥。確定基線唾液流速，分析治療后2、6和12個月刺激后的全唾液流速和腮腺唾液流速，治療后2、6和12個月刺激后的全唾液流速分別為0.02 mL·min-1、0.04 mL·min-1和0.09 mL·min-1,治療后2、6和12個月刺激后的腮腺唾液流速分別為0.15 mL·min-1、0.20 mL·min-1和0.27 mL·min-1，可見在放療后2、6和12個月，全唾液流速和腮腺唾液流速均較好。

3 護(hù) 理

3.1術(shù)前護(hù)理患者及家屬普遍存在緊張、焦慮、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，護(hù)士給予介紹手術(shù)切口部位，說明切口位置小不易發(fā)現(xiàn)，對外觀影響??；少數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)及康復(fù)時間延長，導(dǎo)致放化療等綜合治療銜接不上，從而影響總體的治療效果，此時，護(hù)士及時疏導(dǎo)患者及家屬，并做好解釋。講解手術(shù)并不影響腫瘤的綜合治療，消除患者的思想顧慮，緩解心理壓力，獲得患者的配合和理解[3]。

完成術(shù)前相關(guān)檢查： 包括血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、感染篩查等，了解患者心、肺、肝、腎功能；行頜下腺核素顯像，了解頜下腺功能。只有頜下腺分泌與排泄功能正常，才有進(jìn)行該手術(shù)的價值[4]。

測定頜下腺唾液分泌量： 在研究過程中，由同一個醫(yī)師測量刺激全唾液流量和腮腺唾液流量。使用連接在左右腮腺管上方的Lashley杯收集腮腺的唾液。該裝置通過吸力固定在位，是腮腺唾液收集的一種標(biāo)準(zhǔn)的非創(chuàng)傷性技術(shù)。在患者用無菌橡膠管咀嚼的同時，在15 min內(nèi)收集腮腺唾液。對患者的腮腺進(jìn)行測量，并在隨后的訪視中對同一側(cè)進(jìn)行評估。在5 min內(nèi)將全部唾液收集在無菌杯中，同時咀嚼一塊無菌橡膠管。每次都在每天的同一時間進(jìn)行收集。

健康宣教： 有煙酒嗜好者，對其戒煙酒；頜下腺導(dǎo)管開口于口腔，做好口腔護(hù)理及保持口腔清潔尤為重要，術(shù)前檢查患者有無齲齒或口腔其它疾病，為預(yù)防術(shù)后感染，給予復(fù)方氯已定漱口液漱口[5]。

術(shù)前一天準(zhǔn)備： 術(shù)前1天按醫(yī)囑行術(shù)前準(zhǔn)備、抗生素皮試、術(shù)前針、術(shù)前禁食禁飲等。做好術(shù)區(qū)備皮，剃發(fā)至耳后4指，男患者刮胡須，女患者詢問月經(jīng)是否來潮，術(shù)晨將頭發(fā)梳到健側(cè)，充分暴露手術(shù)部位[6]。

3.2術(shù)后護(hù)理生命體征的觀察： 去枕平臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，囑患者暫禁食，心電監(jiān)護(hù)患者的生命體征，如有異常，及時處理[7]。

保持口腔衛(wèi)生： 口腔是細(xì)菌、病毒、真菌和其他外來病原體進(jìn)入人體的主要途徑之一，此外，口腔內(nèi)還有大量的內(nèi)源性微生物菌群寄生在口腔、牙齒和粘膜表面，都可能通過頜下腺導(dǎo)管開口進(jìn)入腺體而發(fā)炎。因此，要重視口腔護(hù)理?；颊咝g(shù)后第一天即開始口腔護(hù)理，給予碳酸氫鈉溶液及氯已定含漱液口腔護(hù)理。操作遵守?zé)o菌操作原則，操作時輕巧、細(xì)致，不要損傷口腔粘膜，避免不必要的損傷。做口腔護(hù)理時注意觀察口腔粘膜的變化，如有無充血、炎癥、糜爛、潰瘍等變化[8]。

引流管的護(hù)理： 口腔頜面頸部血管、淋巴管豐富，手術(shù)創(chuàng)傷致術(shù)區(qū)滲出液較多，手術(shù)后留置引流管引流積液，術(shù)后應(yīng)注意觀察引流液及傷口敷料滲血性質(zhì)及量，保持引流通暢，如有異常，及時告知醫(yī)生。需妥善固定并保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、脫落。引流管一般在48小時左右即可拔除[9]。

其它指導(dǎo)： 術(shù)后第1天起進(jìn)食半流質(zhì)飲食，第4天后可進(jìn)普通飲食。囑術(shù)后3個月內(nèi)禁食酸辣刺激性食物，可咀嚼無糖口香糖或含維生素C片，刺激唾液分泌。保持情緒穩(wěn)定，建立良好的生活方式，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。

3.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理頜下腺移位的常見并發(fā)癥有導(dǎo)管阻塞、腺體缺血壞死及感染等。本研究術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備充分，術(shù)后觀察護(hù)理到位，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

預(yù)防導(dǎo)管阻塞： 觀察腺體的分泌情況及頜下腺導(dǎo)管口是否處于開口狀態(tài)，注意移位后術(shù)區(qū)腺體是否腫脹、疼痛，詢問患者有無口干癥狀。如果懷疑有導(dǎo)管阻塞，可輕輕按摩移位后的腺體，促進(jìn)腺體分泌；可咀嚼無糖口香糖或含維生素C片，刺激唾液分泌；了解頜下腺的分泌及排泄情況，可進(jìn)行唾液分泌功能的測試。

預(yù)防缺血壞死： 術(shù)中分離血管蒂應(yīng)有一定的長度，術(shù)中移位不要造成扭曲、壓迫血管蒂[10]。術(shù)后注意重點觀察局部血運狀況，如有缺血征象，應(yīng)及時告知醫(yī)生和及時處理。

預(yù)防感染： 任何的外科手術(shù)，都有術(shù)后感染的風(fēng)險，但相對來說，頜下腺移位術(shù)后感染的風(fēng)險非常低。根據(jù)頭頸解剖特點，頭頸部血供豐富，抗感染能力強，一般來說不太容易感染[11]。某些特殊情況如糖尿病發(fā)生的感染，經(jīng)過控制血糖及使用抗生素，傷口感染也能愈合，不太會造成嚴(yán)重后果。較常見的情況是創(chuàng)口愈合延緩，可能會比正常愈合時間延長幾天，但不會造成嚴(yán)重的后果。

4 討 論

我們前期一直進(jìn)行頜下腺移位預(yù)防鼻咽癌放療后口干燥癥的臨床研究，異位后頜下腺經(jīng)放療仍能成活并能保持旺盛的分泌功能，有效預(yù)防鼻咽癌放療后口干燥癥，并具有良好的腫瘤安全性。通過我們的臨床研究，頜下腺移位預(yù)防鼻咽癌放療后口干燥癥術(shù)后療效明確，近期未出現(xiàn)患者發(fā)生放射性口干燥癥，患者放療后耐受良好。頜下腺移位手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理非常重要，臨床護(hù)理偶見報道頜下腺移位圍手術(shù)期護(hù)理不細(xì)致導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥致手術(shù)失敗的情況[12]，從我們的護(hù)理經(jīng)驗認(rèn)為，術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理、術(shù)后密切觀察病情及頜下腺分泌情況是頜下腺移位手術(shù)成功的因素。