葉 茜 郭佳奕 鄭 盼 鄭蘇婷 王賽斌 徐敏慧 郭曉東

金華市中心醫(yī)院，321000 浙江 金華

我國是肺癌患者最多的國家。肺癌是最常見的死亡原因之一，由于其發(fā)病比較隱匿，一般臨床發(fā)現(xiàn)時大部分患者已處于中晚期，錯過了最佳治療時機(jī)，約80%的患者在確診后1年內(nèi)死亡[1]。肺癌的早期診斷及準(zhǔn)確分期，對患者的預(yù)后及治療方案地選擇至關(guān)重要[2-3]。近年來，與肺癌相關(guān)的診斷和治療性操作迅速發(fā)展，對此類臨床操作，由于編碼分類的滯后性，導(dǎo)致出現(xiàn)了很多疑點(diǎn)和易錯點(diǎn)。本文對肺癌主要的診斷性和治療性操作進(jìn)行臨床知識梳理，遵循ICD-9-CM-3的分類原則[4-5]，總結(jié)歸納對應(yīng)的編碼方法，為DRGs(diagnosis related groups)準(zhǔn)確分組奠定基礎(chǔ)。

1 肺癌相關(guān)診斷性操作

病理學(xué)檢查作為肺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，支氣管鏡檢查技術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷手段。肺癌經(jīng)支氣管鏡診斷技術(shù)主要包括經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration, TBNA)、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)、經(jīng)支氣管鏡防污染保護(hù)毛刷技術(shù)(protected specimen brush, PSB)、支氣管肺泡灌洗(broncho alveolar lavage, BAL)等。除此之外，計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)(CT-guided per-cutaneous needle biopsy, CT-PNB)也是診斷肺癌不可或缺的技術(shù)之一。

1.1 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)

TBNA常用于縱隔和肺門占位性病變及腫大淋巴結(jié)的診斷，對已知或懷疑的肺癌患者進(jìn)行分期，壞死性或黏膜下的管腔內(nèi)病變的診斷，周圍肺實(shí)質(zhì)的結(jié)節(jié)樣病灶、肺上溝瘤、縱隔良性囊性病灶的診斷及引流等[6]。TBNA包括傳統(tǒng)TBNA方法(conventional transbronchial needle aspiration, c-TBNA)和支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)。c-TBNA為相對盲法，其準(zhǔn)確率受到病灶大小、位置、使用穿刺針的種類、穿刺吸引的次數(shù)、術(shù)者的熟練程度以及是否使用現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)的方法等因素的影響，而EBUS-TBNA的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，一定程度上彌補(bǔ)了c-TBNA的不足。它可以有效地避開血管等重要的器官和組織結(jié)構(gòu)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了穿刺活檢的陽性率[7]。

TBNA常涉及的部位為縱膈淋巴結(jié)、肺、氣管和支氣管。以“淋巴結(jié)針吸活檢”為例：主導(dǎo)詞選擇“活組織檢查”“活組織檢查-淋巴結(jié)構(gòu)(結(jié))(管)”，查得編碼40.11，核對類目表，40.11為“經(jīng)支氣管鏡淋巴穿刺抽吸”。同例，“肺針吸活檢”“氣管針吸活檢”“支氣管針吸活檢”分別編碼為33.27、31.44、33.24。目前《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》(以下簡稱手術(shù)操作國臨版2.0)中僅在40.11下擴(kuò)展40.1100x005代表經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡縱膈淋巴結(jié)穿刺活組織檢查，但其未用擴(kuò)展碼對其他部位的c-TBNA與EBUS-TBNA進(jìn)行編碼區(qū)分。

1.2 經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢

常規(guī)支氣管鏡檢查由于受氣道表面和管腔結(jié)構(gòu)的限制，對于支氣管管壁內(nèi)或管腔外的病灶，只能根據(jù)黏膜色澤改變、局部黏膜水腫、隆起，支氣管管腔狹窄等間接征象，并且借助于胸部CT等體外影像學(xué)的檢查，結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷。TBLB對肺周圍性病變(peripheral pulmonary lesions, PPLs)的診斷陽性率只有55%，且受病灶大小影響，直徑>20 mm的PPLs診斷率(63%)高于直徑≤20 mm的PPLs診斷率(34%)[8]。EBUS-TBLB將微型超聲探頭通過支氣管鏡置入氣管、支氣管管腔，通過實(shí)時超聲掃描，獲得氣管、支氣管管壁各層次以及周圍相鄰臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高診斷率和操作安全性。

以TBLB為例：主導(dǎo)詞選擇“活組織檢查”“活組織檢查-肺-內(nèi)鏡”，查得編碼，33.27，核對類目表,33.27為“熒光顯影的光導(dǎo)纖維(可屈性)支氣管鏡檢查伴活組織檢查”。手術(shù)操作國臨版2.0在33.27下擴(kuò)展33.2704代表EBUS-TBLB。

1.3 經(jīng)支氣管鏡防污染保護(hù)毛刷技術(shù)

PSB是目前公認(rèn)且廣泛應(yīng)用的防污染取樣方法，且敏感性強(qiáng)、特異性好、安全易行。通過支氣管鏡至直視有分泌物或至X線有病變的肺段支氣管開口后，經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入保護(hù)性毛刷取得標(biāo)本。

PSB常涉及的部位為氣管、支氣管、肺。以“支氣管刷洗活組織檢查”為例：主導(dǎo)詞選擇“活組織檢查”“活組織檢查-支氣管-刷洗”，查得編碼33.24，核對類目表，33.24為“支氣管鏡檢查(光導(dǎo)纖維的)(硬式的)伴為標(biāo)本收集的刷洗或沖洗”。同例，“氣管刷洗活組織檢查”“肺刷洗活組織檢查”分別編碼為31.44、33.24。

1.4 經(jīng)支氣管肺泡灌洗

BAL主要用于感染性、非感染性、免疫性、腫瘤性原因引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性肺病的診斷和鑒別診斷，是一項(xiàng)經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行的無創(chuàng)操作技術(shù)[6]。該技術(shù)通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支氣管肺泡灌洗液。灌洗液可遠(yuǎn)達(dá)肺實(shí)質(zhì)，采樣范圍廣。BAL分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗，肺段肺泡灌洗是常規(guī)用于疾病診斷的方法。

BAL主導(dǎo)詞選擇“沖洗，灌洗”“沖洗，灌洗-肺(全部)(整個)-診斷性(內(nèi)鏡的)支氣管肺泡灌洗”，查得編碼，33.24，核對類目表,33.24，為“支氣管鏡檢查(光導(dǎo)纖維的)(硬式的)伴診斷性支氣管肺泡灌洗”。

1.5 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)

在PPLs中另一項(xiàng)重要的診斷方法為CT-PNB。CT對直徑> 5 mm的肺結(jié)節(jié)敏感度高，但其良惡性特征不明顯，不能確診肺癌。非CT定位下穿刺難度大，肺結(jié)節(jié)的診斷成為臨床難點(diǎn)。CT-PNB作為肺結(jié)節(jié)確診手段之一已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[9]。

PNB主導(dǎo)詞選擇“活組織檢查”“活組織檢查-肺-閉合性(經(jīng)皮)(針吸)”,查得編碼33.26，核對類目表,33.26為“閉合性(經(jīng)皮)(針吸)肺活組織檢查”。手術(shù)操作國臨版2.0中無具體編碼體現(xiàn)CT-PNB。從臨床統(tǒng)計(jì)及查詢的角度來考慮，可附加編碼00.31：CT或CTA的計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)加以說明區(qū)分。

2 肺癌治療性操作

目前在臨床上常規(guī)開展的肺癌治療性操作主要包括高頻電灼技術(shù)、冷凍切除治療、氣道內(nèi)支架置入術(shù)、肺癌射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)和經(jīng)支氣管鏡放射性粒子置入。

2.1 高頻電灼術(shù)

該技術(shù)借助發(fā)射治療電極將高頻電流傳遞給病變組織，由于活體組織電阻大，電能轉(zhuǎn)化為熱能以達(dá)到燒灼止血和氣化病變組織的目的，主要包括高頻電刀、氬氣刀、電圈套等。高頻電刀術(shù)切割速度快、止血效果好、操作簡單，手術(shù)較為安全，尤其適用于呈團(tuán)塊或息肉狀生長的腫瘤病灶。氬氣刀通過電離的、有傳導(dǎo)性的氬等離子體引導(dǎo)到治療靶區(qū)，燒灼病變組織，可有效徹底地清除病灶。根據(jù)其主要切除病變組織的部位可分為氣管和支氣管。

以切除支氣管內(nèi)的病變組織為例，主導(dǎo)詞選擇“切除術(shù)”“切除術(shù)-病損-氣管-內(nèi)鏡”查得編碼31.5；核對類目表：31.5為“氣管病損或組織的局部切除術(shù)或破壞術(shù)”。同例，支氣管內(nèi)的病變組織切除編碼為32.01。

2.2 冷凍切除術(shù)

冷凍切除治療以硬質(zhì)支氣管鏡和(或)可彎曲支氣管鏡為介入媒介，應(yīng)用致冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的低溫作用使得靶組織細(xì)胞壞死及脫落，達(dá)到治療的目的。目前冷凍治療包括接觸式和非接觸式2種方式，臨床以接觸式冷凍治療較為常見。冷凍治療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療特定的肺部疾病，尤其是氣道腔內(nèi)良、惡性病變，是一種相對安全、有效及容易掌握的治療技術(shù)。

以切除支氣管內(nèi)病變組織為例，主導(dǎo)詞選擇“切除術(shù)”“ 切除術(shù)-病損-支氣管-內(nèi)鏡”查得編碼32.01；核對類目表：32.01為“內(nèi)鏡下支氣管病損或組織切除術(shù)或破壞術(shù)”。同例，氣管內(nèi)的病變組織切除編碼為31.5。

2.3 氣道內(nèi)支架置入術(shù)

氣管、支氣管支架置入的適應(yīng)癥主要包括：中心氣道(氣管及段以上的支氣管)器質(zhì)性狹窄的管腔重建，氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐，氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵，內(nèi)科肺減容術(shù)的應(yīng)用[6,10]。因而，支架植入術(shù)在肺癌中晚期中心氣道器質(zhì)性狹窄姑息性治療患者中有明確的應(yīng)用價值。金屬網(wǎng)眼支架按其膨脹方式可分為：自膨脹式金屬支架(釋放后可自動恢復(fù)到預(yù)設(shè)直徑)和被動膨脹式金屬支架(需球囊將支架擴(kuò)張到預(yù)設(shè)直徑)。

主導(dǎo)詞選擇“插入”“插入-支架-氣管支氣管的”查得編碼96.05；核對類目表：96.05為“呼吸的其他插管術(shù)”。如使用被動膨脹式金屬支架需另編碼 33.91支氣管擴(kuò)張。

2.4 肺癌射頻消融

RFA是通過射頻發(fā)生器在組織內(nèi)釋放一定頻率(460～500 kHz)的射頻電流的電磁波直接滅活腫瘤組織的一種局部治療方法，具有腫瘤滅活效果好、微創(chuàng)安全、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床上無手術(shù)指征的肺惡性腫瘤的治療，是肺癌多學(xué)科綜合治療的重要手段之一。目前，我國是世界上RFA治療肺癌例數(shù)最多的國家[10]。

主導(dǎo)詞選擇“消融”“消融(切除)-病損-肺-經(jīng)皮的”查得編碼32.24；核對類目表：32.24為“ 經(jīng)皮消融肺的病損或肺組織”。

2.5 經(jīng)支氣管鏡放射性粒子置入

經(jīng)支氣管鏡放射性粒子置入是指在支氣管鏡下通過導(dǎo)管將放射源放置氣管內(nèi)接近腔內(nèi)惡性腫瘤的部位，以進(jìn)行局部放療，用于腫瘤的姑息性治療或是外科手術(shù)后的殘存病灶。

主導(dǎo)詞選擇“療法”“療法-放射性核素-植入或插入”查得編碼92.27；核對類目表：92.27為“放射性元素的植入或置入”。同時另編碼33.21-33.23說明是在何種支氣管鏡下進(jìn)行的操作。

3 討論

本研究中手術(shù)及操作分類參照浙江省DRGs績效分析平臺。目前浙江省DRGs績效分析平臺將氣管鏡下氣管高頻電灼術(shù)和冷凍切除術(shù)分類至手術(shù)，而氣管鏡下支氣管高頻電灼術(shù)和冷凍切除術(shù)分類至治療性操作。筆者觀察到在臨床實(shí)踐中兩者操作過程無明顯差異，僅是操作部位不同，建議將其分類至同一類別以方便醫(yī)院管理。此外，氣管鏡下支氣管高頻電灼術(shù)在浙江省DRGs績效分析平臺歸為治療性操作，而在《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》中歸為手術(shù)，同一治療技術(shù)在不同平臺中屬性分類存在差異，建議醫(yī)院在病案管理過程中選擇單一平臺，確保統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。

編碼員借助ICD-9-CM-3對臨床手術(shù)和操作進(jìn)行分類編碼，然而實(shí)際的診療項(xiàng)目數(shù)量遠(yuǎn)超于ICD-9-CM-3中所羅列的條目，并不能一一對應(yīng)。表現(xiàn)為：(1)不同操作共用同一編碼的現(xiàn)象，如：肺癌的高頻電灼術(shù)和冷凍切除技術(shù)，雖然切除病變組織的手術(shù)方式不一樣，但同一部位病變組織切除的編碼是相同的。(2)相同操作但技術(shù)區(qū)別較大，如：TBNA分為c-TBNA與EUBS-TBNA，兩者操作技術(shù)不同，且費(fèi)用也存在一定差距，但使用同一編碼。(3)擴(kuò)展碼方式表達(dá)不同操作，如：TBLB編碼為33.27，其下擴(kuò)展出來33.27004代表EBUS-TBLB。(4)附加碼方式表達(dá)不同操作，如：PNB與CT-PNB可通過附加編碼00.31CT或CTA的計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)加以說明區(qū)分。

4 結(jié)語

病案首頁信息是各級醫(yī)療數(shù)據(jù)以及DRGs績效及付費(fèi)的重要來源，編碼準(zhǔn)確性直接決定醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量[7]。疾病編碼是一項(xiàng)綜合性及復(fù)雜性、科學(xué)性較強(qiáng)的學(xué)科，涵蓋臨床各學(xué)科的知識，需要相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)知識和編碼知識[11]。為了更好地體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和價值，編碼員在編碼時要認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，明確診療部位及方法，嚴(yán)格遵循編碼規(guī)則，在熟悉臨床知識的基礎(chǔ)上，充分表達(dá)病案信息。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)信息學(xué)迅猛發(fā)展的今天，相關(guān)的診療技術(shù)及DRGs大數(shù)據(jù)也在不斷的開發(fā)和應(yīng)用，編碼員不但需要及時跟進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)新動態(tài)，也要結(jié)合編碼規(guī)則，充分體現(xiàn)編碼價值，將臨床信息更加科學(xué)全面地表達(dá)和應(yīng)用。同時，編碼分類也要遵循臨床技術(shù)發(fā)展并及時更新，與醫(yī)學(xué)發(fā)展相輔相成，不斷進(jìn)步。