王開蓮

中風是腦病科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病人群以老年人最為常見，多合并意識及認知功能障礙，長期臥床易致褥瘡，好發(fā)于受壓和摩擦的部位，如骶尾部、髖部、足跟部、脊背部嚴重影響著患者的生活質量及疾病的康復，臨床可以采用抗生素、中藥內服外洗、封閉負壓引流、艾灸及火針等多種治療措施進行干預，均能發(fā)揮不同程度的治療效果[1-3]。有研究表明，腦梗死患者褥瘡的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽性菌及真菌，在抗生素治療的基礎上，配合優(yōu)質護理有助于提高臨床療效[4]。臨床在辨證施護的基礎上，綜合運用中醫(yī)護理褥瘡的相關技術，有助于發(fā)揮協同增效作用，提高護理效果[5]。筆者采用活血消腫利水法治療中風患者初期褥瘡，取得了較滿意的護理效果?，F將體會介紹如下。

1 氣血虧虛、痰瘀熱毒內生為中風患者初期褥瘡的病因病機

褥瘡又稱之為“席瘡”，其多見于長期臥床不起的患者[6]，其發(fā)病與軀體的重壓、摩擦有關，誠如《外科啟玄》云：“席瘡乃久病著床之人揉擦磨破而成。”中風患者多合并意識及認知功能障礙，長期臥床，久臥傷氣，氣虛則無力推動血行，血行不暢，甚則停滯，肌膚失于濡養(yǎng)，且久臥致臟腑功能減退，氣機不得宣化，痰濕水飲等積聚體內，此正虛邪實是褥瘡發(fā)病的內在因素；軀體局部連續(xù)長期受壓及摩擦，導致氣虛血瘀，脈絡瘀滯，日久痰瘀熱毒內生，局部肌膚失養(yǎng)，皮肉壞死，是褥瘡發(fā)病的外在因素。褥瘡初期，骶尾部、髖部、足跟部、脊背部等易受壓及摩擦部位出現暗紅色斑塊、疼痛，繼而出現水泡及滲出，伴有紅、腫、熱、痛等不適，若失治誤治則侵犯皮下組織，色黑，皮肉腐爛，病變范圍逐漸擴大，遷延難愈，甚至導致死亡。誠如《瘍醫(yī)大全》云：“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾閭，當用馬勃軟襯，庶不致損而又損，晝夜呻吟也。病人但見席瘡，死之征也?！币虼?，筆者認為中風患者初期褥瘡發(fā)病是機體內外因素共同作用的結果，為虛實夾雜證，氣血虧虛為病之本，痰瘀熱毒為病之標，應盡早干預，防止疾病進展。

2 活血消腫利水、清熱解毒為中風患者初期褥瘡的基本治法

基于中風患者初期褥瘡氣血虧虛為病之本，痰瘀熱毒為病之標的疾病特點，遵循“急則治其標，緩則治其本”的基本原則，筆者認為治療重在改善褥瘡局部皮損，減輕紅、腫、熱、痛不適癥狀及滲出，促進創(chuàng)面愈合，治宜活血消腫利水，清熱解毒，兼以益氣養(yǎng)血，托毒生肌。活血則促進血行，改善褥瘡局部血液循環(huán)，營養(yǎng)肌膚，促其生長愈合；消腫利水則改善局部水腫狀態(tài)，減少創(chuàng)面滲出，減少病原菌成長，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率；清熱解毒則顯著改善創(chuàng)面紅、腫、熱、痛程度，促進創(chuàng)面愈合，提高患者舒適度及治療的依從性；益氣養(yǎng)血則改善機體正虛情況，提高機體抗病及自愈能力，促進氣血的運行，改善肌膚營養(yǎng)狀況；托毒生肌能夠促進毒邪外排，以化生肌肉，縮短創(chuàng)面愈合時間。

3 自擬愈褥瘡方為中風患者初期褥瘡的基本方

通過對中風患者初期褥瘡病因病機的分析及基本治法的確立，經過臨床實踐的探索與完善，在結合現代藥理研究成果的基礎上，形成了自擬愈褥瘡方外敷，能夠取得較滿意的護理效果。自擬愈褥瘡方組成：桃仁15 g，紅花10 g，當歸15 g，川芎15 g，酒大黃15 g，云茯苓15 g，豬苓12 g，澤瀉12 g，白術12 g，炒蒼術12 g，炒黃柏10 g，金銀花10 g，菊花10 g，艾葉10 g，黃芪15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。方中桃仁功善活血化瘀，李杲云：“治熱入血室，腹中滯血，皮膚血熱燥癢，皮膚凝聚之血?！奔t花活血化瘀，當歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣止痛，相互配合，能夠顯著增強桃仁活血化瘀之功，兼能養(yǎng)血、行氣、止痛。酒大黃清熱瀉火，涼血解毒，同時具有緩瀉作用，既能改善創(chuàng)面之紅腫熱痛，兼能治療久臥之便秘。云茯苓、豬苓淡滲利水消腫，澤瀉清熱利濕，白術、蒼術健脾燥濕，陳皮理氣健脾、燥濕利水，黃柏苦寒燥濕，諸藥相伍，顯著增強祛濕消腫之功，減少創(chuàng)面滲出，同時云茯苓、白術兼能健脾以促進氣血化生，以扶正固本。金銀花清熱解毒，菊花疏風清熱配以黃柏，能夠發(fā)揮較好的清熱，解毒之功。艾葉散寒止痛，溫經止血，有助于減輕創(chuàng)面疼痛及出血，兼能制約大隊寒涼藥物之性，以免苦寒傷正。黃芪益氣健脾，托毒生肌，促進創(chuàng)面愈合，配以養(yǎng)陰生津之熟地黃、白芍，能夠益氣養(yǎng)血補虛，白芍兼能緩急止痛。炙甘草調和諸藥。現代藥理研究表明，桃仁能夠改善血液循環(huán)，抑制炎癥引發(fā)的血管通透性增高，降低炎性滲出，同時能夠提高機體免疫力[7]。紅花能夠抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，穩(wěn)定血管內皮細胞[8]。豬苓具有利尿、抗炎、抑菌等多種作用[9]。白術能夠抑制炎癥因子合成與釋放，呈劑量療效依賴性發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，同時能夠調整水液代謝、抗血小板聚集、抑菌及免疫調節(jié)等[10]。黃芪能夠增強機體免疫及骨髓造血功能，促進機體代謝，抑制多重耐藥菌，同時能夠抗?jié)儯龠M肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合[11]。

4 中風初期褥瘡護理驗案分析

王某，男，67歲?；贾酗L偏癱臥床2個月，15 d前尾骶部出現紅斑后破潰，自行用龍膽紫及氣圈等治療未見效，故要求中醫(yī)護理治療。檢查：患者慢性病容，精神狀態(tài)略差，意識清楚，體質偏瘦，右側偏癱，少氣懶言，尾骶部褥瘡面積約2 cm×4 cm，創(chuàng)面色紅，有少許膿液滲出，伴有輕微腥臭味，疼痛明顯，肉芽暗紅。舌暗紅，邊有齒痕，苔黃微膩，脈滑澀。根據既往病史，結合褥瘡創(chuàng)面及臨床表現。中醫(yī)診斷：褥瘡-痰瘀熱毒，氣血虧虛證。治法：活血化瘀，消腫利水，清熱解毒，兼益氣養(yǎng)血，托毒生肌。處方：自擬愈褥瘡方加減(桃仁15 g，紅花6 g，當歸15 g，川芎15 g，酒大黃10 g，云茯苓15 g，澤瀉15 g，白術15 g，黃芩12 g，黃柏12 g，連翹15 g，金銀花15 g，生黃芪18 g，白芍15 g，陳皮15 g，皂角刺10 g，生甘草6 g)，顆粒劑，14劑，日1劑，加水100 ml調勻，置于無菌紗布上，以不滴藥水為宜，敷于患處30 min，早中晚各1次。同時配合氣圈治療。14劑后創(chuàng)面縮小，肉芽顏色鮮紅，疼痛減輕，考慮藥已奏效，上方續(xù)用7劑，藥后創(chuàng)面基本愈合。囑家屬平素注意為患者翻身擦背，對骶尾部、髖部、足跟部、脊背部等褥瘡好發(fā)部位的按揉，促進氣血循環(huán)，同時加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

按：中風好發(fā)于老年人，臟腑功能已出現衰退，加之疾病耗損，出現臟腑功能失調，氣血虧虛，加之長期臥床、壓迫及摩擦，局部皮膚失于氣血濡養(yǎng)，出現血運障礙，而發(fā)為褥瘡。本例患者為老年男性，中風后長期臥床出現褥瘡，創(chuàng)面色紅，疼痛明顯，苔黃膩為熱盛之征；創(chuàng)面少許膿液滲出，伴有輕微腥臭味，肉芽暗紅，舌暗紅，邊有齒痕，苔黃膩，為痰濁、血瘀之征；體質偏瘦，少氣懶言，為氣血虧虛之征。因此，依據病史，結合創(chuàng)面及臨床表現，診斷為褥瘡-痰瘀熱毒，氣血虧虛證，以活血化瘀，消腫利水，清熱解毒為主，兼益氣養(yǎng)血，托毒生肌。處方：自擬愈褥瘡方為基本方，隨癥加減，取得了較滿意的褥瘡護理效果。