趙小曉，倪海春，繞閃閃，曾 盼，謝永輝，章宏峰

皮病性淋巴結(jié)炎(dermatopathic lymphadenitis, DL)于1937年由Pautrier和Woringer首次報(bào)道，又稱Pautrier-Woringer綜合征，因病變淋巴結(jié)內(nèi)常出現(xiàn)多數(shù)胞質(zhì)內(nèi)含脂質(zhì)空泡的泡沫細(xì)胞及含有黑色素顆粒的巨噬細(xì)胞，也稱為脂性黑色素性網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥[1]。DL屬于良性淋巴結(jié)增生性疾病，臨床少見(jiàn)，常繼發(fā)于皮膚疾病[2]。本文現(xiàn)報(bào)道4例DL，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)對(duì)其病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后等進(jìn)行初步探討，以提高病理和臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，避免漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015～2018年武漢市中心醫(yī)院病理科臨床確診的4例DL，對(duì)患者HE、免疫組化切片及臨床資料進(jìn)行回顧性分析(表1)。

1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片，HE 染色，鏡下觀察?？贵wCD3、CD43、CD1α、CD68、CD168、CD20、Ki-67、CD21、BCL-2、κ、λ、CD138、MUM1、Melan A、SMA、CD34、CD56、HMB-45、S-100蛋白，均購(gòu)自福州邁新公司。免疫組化采用SP法染色，具體操作步驟及抗原修復(fù)均按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，收集我國(guó)1991～2019年報(bào)道11例DL，結(jié)合本組4例合計(jì)15例，復(fù)習(xí)DL臨床病理特征。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1淡黃色不整組織2塊，總體積3.5 cm×3.0 cm×0.8 cm，切面灰黃、灰褐色，質(zhì)稍軟。例2脂肪樣組織1個(gè)，大小3.0 cm×2.5 cm×0.6 cm，其內(nèi)可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。例3結(jié)節(jié)樣物1個(gè)，大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，切面灰白、灰褐色，局部灰紅色，質(zhì)硬。例4灰黃色組織1個(gè)，大小4.0 cm×3.5 cm×1.5cm，切面灰黃色，局部質(zhì)中。

2.2 鏡檢4例低倍鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)及髓質(zhì)結(jié)構(gòu)尚存(圖1)，淋巴濾泡變小，呈壓迫萎縮狀(圖2)，皮質(zhì)區(qū)或副皮質(zhì)區(qū)內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀分布的淡染區(qū)(圖3)。高倍鏡下淡染區(qū)內(nèi)可見(jiàn)胞質(zhì)豐富的大細(xì)胞(圖4)，充以大量的指突狀樹(shù)突細(xì)胞(interdigitatingdendritic cell, IDC)、LC和組織細(xì)胞，核細(xì)長(zhǎng)、扭曲，染色質(zhì)細(xì)膩(圖5)，淡染區(qū)周圍黑色素沉積(圖6)。

2.3 免疫表型4例淡染結(jié)節(jié)內(nèi)以CD3、CD43陽(yáng)性T細(xì)胞為主，伴S-100(圖7)蛋白、CD1α(圖8)陽(yáng)性的LC增生，S-100蛋白陽(yáng)性的IDC增生，CD68及CD168陽(yáng)性組織細(xì)胞稀少，結(jié)節(jié)內(nèi)CD20幾乎陰性，Ki-67增殖指數(shù)低；CD21示皮質(zhì)區(qū)濾泡樹(shù)突細(xì)胞(follicular dendritic cells, FDC)網(wǎng)致密完整，生發(fā)中心BCL-2陰性；髓索內(nèi)漿細(xì)胞增生明顯，κ及λ染色提示為多克隆，漿細(xì)胞CD138、MUM1均陽(yáng)性；Melan A、SMA、CD34、CD56、HMB-45均陰性。

2.4 病理診斷4例均為皮病性淋巴結(jié)炎。

2.5 隨訪患者自確診之日起，以2019年1月截止隨訪。目前，4例患者均存活。

3 討論

3.1 臨床特征檢索武漢市中心醫(yī)院2015～2019年送檢的淋巴結(jié)活檢810例，DL僅4例，發(fā)生率為0.49%，Cooper等[3]回顧性分析906例淋巴結(jié)活檢，DL患者44例，發(fā)生率為4.8%，本組DL檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Cooper等報(bào)道的檢出率。

表1 DL的臨床資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 低倍鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)及髓質(zhì)結(jié)構(gòu)尚存 圖2 淋巴濾泡變小,呈壓迫萎縮狀態(tài) 圖3 皮質(zhì)區(qū)或副皮質(zhì)區(qū)內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀分布的淡染區(qū) 圖4 高倍鏡下淡染區(qū)內(nèi)可見(jiàn)胞質(zhì)豐富的大細(xì)胞 圖5 核細(xì)長(zhǎng)、扭曲,染色質(zhì)細(xì)膩 圖6 淡染區(qū)周圍黑色素沉積 圖7 淡染區(qū):IDC和LC中S-100蛋白呈陽(yáng)性,SP法 圖8 淡染區(qū):LC中CD1α呈陽(yáng)性,SP法

文獻(xiàn)報(bào)道11例[4]及本組4例合計(jì)15例，DL多出現(xiàn)在皮膚病后數(shù)周，個(gè)別甚至幾年到幾十年不等，12例(80%)有皮膚疾病及瘙癢，皮膚疾病主要為濕疹，也有神經(jīng)性皮炎、白癜風(fēng)、蕁麻疹、紅皮病及頭皮癬等，皮膚病史1個(gè)月～5年，皮膚病史越長(zhǎng)組織學(xué)形態(tài)越典型，如標(biāo)本在鏡下形態(tài)學(xué)不典型時(shí)，臨床病史會(huì)為我們提供診斷線索。DL最常侵犯腹股溝淋巴結(jié)，8例(53.3 %)腹股溝淋巴結(jié)腫大，4例(26.7%)頸部淋巴結(jié)腫大，3例(20%)全身淋巴結(jié)腫大。Nakayama等[5]報(bào)道35%的患者血液嗜酸性粒細(xì)胞增高。Qureshi等[6]報(bào)道DL可與淋巴瘤、乳腺癌、成人Still病等同時(shí)存在，在移植物抗宿主引起的皮膚疾病也能與DL同時(shí)發(fā)生[7]，武漢市中心醫(yī)院1例患者淋巴結(jié)同時(shí)存在濾泡性淋巴瘤。

3.2 組織學(xué)形態(tài)DL早、中、晚期組織學(xué)形態(tài)略有不同，初期淋巴結(jié)病變主要位于深入原始淋巴濾泡的淋巴竇，其內(nèi)可見(jiàn)淡染組織細(xì)胞，淋巴竇和淋巴濾泡中均可見(jiàn)色素沉積，淋巴結(jié)竇索結(jié)構(gòu)保存良好。隨著病變發(fā)展，皮質(zhì)區(qū)濾泡間區(qū)可見(jiàn)淡染結(jié)節(jié)形成，周邊可見(jiàn)較多黑色素沉積。隨著病變的發(fā)展，可見(jiàn)副皮質(zhì)區(qū)顯著擴(kuò)大增生，并融合成特征性的淡染區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)胞質(zhì)豐富的大細(xì)胞，境界不清，胞質(zhì)空亮，核細(xì)長(zhǎng)、扭曲、分葉狀，染色質(zhì)細(xì)膩。淡染區(qū)內(nèi)多數(shù)為IDC、LC及吞噬細(xì)胞，并伴漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[3]。

3.3 免疫表型IDC是診斷DL較為特征性的細(xì)胞，光鏡下IDC不易與LC、FDC以及吞噬細(xì)胞鑒別，應(yīng)用vimentin、Langerin、CD1α、CD21、CD23、CD35、CD68、S-100蛋白以及溶菌酶抗體可以輔助鑒別。冷凍標(biāo)本可加做HLA-DR染色示IDC、LC，行CD11b、CD11c、CD14染色示組織細(xì)胞。

3.4 鑒別診斷(1)Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)：有較多IDC增生時(shí)，易誤診為DL。LCH免疫組化標(biāo)記 CD1a、Langerin和S-100蛋白均陽(yáng)性，多侵犯淋巴竇和副皮質(zhì)區(qū)，細(xì)胞單一多呈圓形，不成熟，且無(wú)明顯色素。最近有文獻(xiàn)報(bào)道[8]使用免疫組化標(biāo)記Cyclin D1輔助診斷，LCH中Cyclin D1高表達(dá)，DL中CD1a陽(yáng)性的LC中Cyclin D1常陰性。(2)蕈樣霉菌病或Sezary綜合征累及淋巴結(jié)：其早期病理改變與DL相似[9]，也有IDC明顯增生，但蕈樣霉菌病/Sezary 綜合征累及的淋巴結(jié)有大量成片的腦回狀核的小淋巴細(xì)胞；全T抗原丟失；T細(xì)胞的單克隆性；后期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)異常增生的T免疫母細(xì)胞[10]。(3)T區(qū)擴(kuò)大的反應(yīng)性病變：反應(yīng)性副皮質(zhì)區(qū)增生，非特異性；濾泡間霍奇金樣淋巴結(jié)炎；病毒感染；其他反應(yīng)性免疫母細(xì)胞增生；自身免疫性淋巴組織增生綜合征；Kikuchi淋巴結(jié)炎；IgG4相關(guān)淋巴結(jié)炎[11]。

3.5 治療與預(yù)后DL常繼發(fā)于各種慢性皮膚病，或者與淋巴瘤、其他惡性腫瘤伴發(fā)，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，治療應(yīng)針對(duì)皮膚病或者原發(fā)病處理，隨著皮膚病及原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)腫大亦隨之消失。