張 艷，景 紅，趙 陽(yáng)

皮膚Neurothekeoma首次由Gallager和Helwig于1980年報(bào)道，其屬于軟組織腫瘤，臨床少見(jiàn)，主要發(fā)生于年輕人頭頸部及上肢，女性較多見(jiàn)。根據(jù)背景黏液不同，Neurothekeoma分為3種類型：黏液型(黏液樣基質(zhì)>50%)、細(xì)胞型(黏液樣基質(zhì)<10%)及混合型(黏液樣基質(zhì)10%～50%)[1]。腫瘤組織學(xué)形態(tài)變化較大，免疫組化標(biāo)記無(wú)特異性，發(fā)生率低，診斷較為困難[2-3]。本文現(xiàn)收集6例皮膚Neurothekeoma，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2006年1月～2017年12月河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院病理科及河南省開(kāi)封市人民醫(yī)院病理科存檔的皮膚腫瘤，行免疫組化檢測(cè)，最后確診皮膚Neurothekeoma 6例，其中3例經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科會(huì)診。6例患者中女性4例，男性2例，年齡17～59歲，平均25歲。2例位于鼻部，1例位于耳后，2例位于前臂，1例位于腹壁。病史1～2年，均無(wú)外傷或蚊蟲(chóng)叮咬史，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯的臨床癥狀，肉眼見(jiàn)孤立的結(jié)節(jié)或斑塊狀突起，不活動(dòng)，顏色和正常皮膚相當(dāng)或稍紅，表面光滑、無(wú)破潰。6例患者均行手術(shù)完整切除術(shù)，隨訪12～48個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，光鏡檢查。6例均行免疫組化EnVision兩步法染色，抗體包括vimentin、NKI/C3、CD10、D2-40、CK、EMA、NSE、HMB-45、SOX10、CD34、SMA、Calponin、desmin、S-100蛋白及Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司和DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀腫塊表面皮膚光滑，無(wú)破潰，腫塊長(zhǎng)徑0.4～2.2 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)韌，界限清楚，無(wú)包膜。其中1例切面可見(jiàn)較多黏液，均未見(jiàn)出血及壞死。

2.2 鏡檢根據(jù)腫瘤間質(zhì)內(nèi)黏液含量，將腫瘤分為兩組。(1)普通型Neurothekeoma(4例)，真皮及皮下淺層見(jiàn)多個(gè)大小、形狀不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞主要呈漩渦狀排列(圖1)，部分呈束狀或巢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞疏密不等。結(jié)節(jié)之間或結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)多少不等的膠原纖維束及黏液，黏液豐富區(qū)域細(xì)胞排列較雜亂、無(wú)規(guī)律(圖2)，周圍可見(jiàn)散在及灶片狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，界限不清，細(xì)胞核空泡狀，部分細(xì)胞核稍增大，可見(jiàn)小核仁，核分裂象偶見(jiàn)；其中1例間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黑色素沉著。(2)細(xì)胞型Neurothekeoma(2例)，腫瘤細(xì)胞豐富，背景無(wú)黏液。其中1例腫瘤呈小巢狀或束狀排列，可見(jiàn)大量增生的膠原纖維分隔(圖3)，局部呈“魚(yú)骨樣”結(jié)構(gòu)(圖4)，并局灶累及皮下脂肪組織。腫瘤細(xì)胞主要為短梭形，細(xì)胞形態(tài)溫和，核仁不明顯，核分裂象不易見(jiàn)。1例腫瘤呈葉狀結(jié)構(gòu)，邊界清楚。細(xì)胞多呈上皮樣，胞質(zhì)豐富、紅染，部分細(xì)胞核增大，空泡狀，可見(jiàn)核仁及核分裂象(3～4個(gè)/10 HPF)，局灶可見(jiàn)病理性核分裂及破骨樣巨細(xì)胞，腫瘤界限清楚(圖5)。6例腫瘤均未見(jiàn)壞死，未累及表皮。

2.3 免疫表型6例NKI/C3(圖6)、CD10(圖7)、D2-40、vimentin均陽(yáng)性，2例NSE陽(yáng)性，1例SMA陽(yáng)性，CK、EMA、Calponin、desmin、HMB-45、SOX10、CD34、S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數(shù)1%～10%。

3 討論

皮膚Neurothekeoma屬于間葉源性腫瘤，臨床少見(jiàn)，偶爾發(fā)生于乳腺、口腔、脊髓及顱內(nèi)等[4]。局部外傷和雌激素水平增高可能是該腫瘤的誘發(fā)因素[5]。Neurothekeoma組織學(xué)起源仍不太清楚，近年研究發(fā)現(xiàn)Neurothekeoma可能屬于纖維組織細(xì)胞瘤[6]。目前，Neurothekeoma的相關(guān)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，僅丁華等[7]報(bào)道8例，其中男性3例，女性5例，年齡12～64歲，平均31歲。本組患者年齡17～59歲，平均25歲，腫物生長(zhǎng)緩慢，呈孤立的實(shí)性結(jié)節(jié)或斑塊狀突起，不活動(dòng)，手術(shù)完整切除，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[1,7-9]。

本組3例屬于混合型Neurothekeoma，2例屬于細(xì)胞型Neurothekeoma，1例為黏液型Neurothekeoma。Neurothekeoma組織學(xué)特征[1,7-9]：(1)腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣，胞質(zhì)豐富、紅染，界限不清，細(xì)胞核呈泡狀，部分細(xì)胞具有輕度的異型性；(2)腫瘤多呈小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞呈漩渦狀排列，部分呈巢狀或束狀，可見(jiàn)多少不等的膠原纖維分隔及黏液基質(zhì)；(3)細(xì)胞型Neurothekeoma組織學(xué)形態(tài)變化大，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、束狀、葉狀或條索狀結(jié)構(gòu)，部分可見(jiàn)破骨樣巨細(xì)胞；(4)免疫表型相似，本組有1例局部可見(jiàn)黑色素沉著；2例細(xì)胞型Neurothekeoma背景均未見(jiàn)黏液，細(xì)胞豐富，其中1例腫瘤局部呈“魚(yú)骨樣”結(jié)構(gòu)，局灶累及皮下脂肪組織，細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象不易見(jiàn)；1例細(xì)胞為上皮樣，部分細(xì)胞核增大，可見(jiàn)核仁及核分裂象(3～4個(gè)/10 HPF)，并可見(jiàn)病理性核分裂。細(xì)胞型Neurothekeoma還可有周圍橫紋肌組織、神經(jīng)周或血管侵犯，研究發(fā)現(xiàn)非典型組織學(xué)改變并未提示其有明顯的侵襲性行為[8-10]。本組患者表皮均未見(jiàn)顯著改變，Weng等[11]報(bào)道1例Neurothekeoma伴表皮破潰，易誤診為基底細(xì)胞癌。

圖7腫瘤細(xì)胞CD10呈陽(yáng)性 EnVision兩步法

免疫表型：大部分Neurothekeoma表達(dá)NKI/C3和CD10，部分表達(dá)MiTF、D2-40、CD68、NSE及SMA[7-9,12-13]。雖然這些抗體均不具有特異性，但聯(lián)合使用有助于該腫瘤的診斷。同時(shí)，Stratton等[9]強(qiáng)調(diào)Neurothekeoma典型上皮樣細(xì)胞巢的存在，即使是小灶性，也是其診斷的線索之一。本組6例NKI/C3、CD10、D2-40、vimentin均陽(yáng)性，2例NSE陽(yáng)性，1例SMA陽(yáng)性，CK、EMA、Calponin、desmin、HMB-45、SOX10及CD34、S-100蛋白均陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似。

鑒別診斷：(1)神經(jīng)鞘黏液瘤，過(guò)去認(rèn)為兩者屬于同一瘤譜，近年研究認(rèn)為兩者是不同的腫瘤類型。神經(jīng)鞘黏液瘤多發(fā)于40歲，男女發(fā)病率相當(dāng)，好發(fā)于指端，尤其是手指。組織學(xué)界限清楚，呈多個(gè)小結(jié)節(jié)狀，背景黏液豐富，細(xì)胞呈星芒狀、梭形、指環(huán)樣及上皮樣，切除不完整時(shí)，局部復(fù)發(fā)率較高。免疫組化標(biāo)記EMA、S-100蛋白有助于鑒別。(2)叢狀纖維組織細(xì)胞瘤，好發(fā)于兒童及青少年，肢體真皮深層或皮下組織內(nèi)好發(fā)。組織學(xué)主要呈叢狀或多結(jié)節(jié)排列，由單核、多核組織細(xì)胞和增生的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞組成[14]。有時(shí)兩者形態(tài)學(xué)不易區(qū)分，丁華等[7]認(rèn)為兩者是否構(gòu)成同一瘤譜還有待于進(jìn)一步分析。(3)色素細(xì)胞腫瘤，包括Spitz痣和惡性黑色素瘤，Neurothekeoma可表達(dá)NKI/C3和MiTF，不表達(dá)HMB-45和SOX10、S-100蛋白。(4)上皮樣纖維組織細(xì)胞瘤，主要發(fā)生于成人，以下肢最多見(jiàn)。瘤細(xì)胞呈上皮樣，胞質(zhì)豐富、嗜酸，但較少呈多個(gè)小結(jié)節(jié)或巢狀排列，富含小血管。文獻(xiàn)報(bào)道上皮樣纖維組織細(xì)胞瘤表達(dá)ALK，熒光原位雜交檢測(cè)可顯示ALK重排[15]。(5)其他梭形細(xì)胞腫瘤，如皮膚神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌腫瘤及纖維肉瘤等，免疫組化染色有助于鑒別。

綜上所述，皮膚Neurothekeoma屬于少見(jiàn)的間葉源性腫瘤，免疫組化標(biāo)記無(wú)特異性，易與多種疾病混淆，需提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。同時(shí)，由于部分病例存在細(xì)胞異型性和(或)組織學(xué)上的“侵襲性”，故建議手術(shù)完整切除并密切隨訪[4]。

(本文獲四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科郭立新老師會(huì)診，特此致謝！)