楊 芹，劉 蔚，郭凌川，汪 娟

神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤，發(fā)生于骨的神經(jīng)鞘瘤臨床罕見，不足良性骨腫瘤的1%[1]，其中多發(fā)部位是下頜骨和骶骨，而發(fā)生于長骨的神經(jīng)鞘瘤鮮有報道。本文收集3例長骨原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤，結(jié)合文獻分析其臨床、影像、病理特征并進行鑒別診斷，以提高臨床及病理醫(yī)師對該類疾病的認識水平，以避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008年6月～2018年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科原發(fā)于長骨的神經(jīng)鞘瘤3例，均為手術(shù)送檢病例，有完整的臨床、影像學(xué)及病理資料。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，Leica全自動脫水機脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化采用EnVision法染色，一抗CD56、vimentin、NSE、SMA、CD34、Ki-67、desmin、CK、EMA、S-100蛋白等抗體，均購自福州邁新公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點3例患者均為女性；例1發(fā)病年齡30歲，病史6個月；例2發(fā)病年齡74歲，病史10余年；例3發(fā)病年齡27歲，病史3年；患者平均43.7歲；腫瘤均原發(fā)于長骨部位，分別位于右股骨下段、左脛骨下段、右橈骨遠段；患者均因局部疼痛并可觸及腫物就診。其中例3有外傷史，受傷后肢體無明顯異常，7天后受傷部位有腫脹感，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診用藥后無明顯緩解，3年來腫塊逐漸增大，因負重后感覺疼痛伴手乏力再次就診。影像學(xué)X線、CT、MRI資料均顯示境界清楚的低密度腫塊影，骨皮質(zhì)變薄伴局部皮質(zhì)缺損，臨床均考慮為良性骨/骨外病變(圖1～3)。

2.2 眼觀例1：暗紅色組織數(shù)塊，總體積7.0 cm×5.2 cm×2.0 cm；例2：組織數(shù)塊，總體積5.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，其中兩塊組織見包膜，總體積4.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，切面膠凍狀，局灶暗紅色，其余似囊壁樣組織，另見骨樣組織數(shù)塊，總直徑2 cm；例3：組織1塊，大小1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。

2.3 鏡檢鏡下3例均可見纖維包膜，伴大量出血和含鐵血黃素沉著，局灶壞死，有大小不等的囊腔，其中1例伴鈣化，可見交替分布的Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)，A區(qū)細胞豐富，呈短束柵欄狀(圖4)、漩渦狀排列，2例可見Verocay小體結(jié)構(gòu)，B區(qū)細胞排列稀疏，局部間質(zhì)黏液樣，多為凌亂的星芒狀細胞，間質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則的血管，管壁增厚伴膠原變性，血管周見泡沫樣組織細胞反應(yīng)，僅1例可見局灶血管周淋巴細胞浸潤，均未見明顯的細胞異型及核分裂象，2例可見腫瘤組織破壞周圍骨質(zhì)(表1，圖5)。

表1 長骨原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的鏡下特征

“+”代表有，“-”代表無

2.4 免疫表型3例腫瘤細胞中vimentin、CD56、S-100(圖6)蛋白均彌漫強陽性，Ki-67增殖指數(shù)2%～7%，其余抗體SMA、CD34、desmin、EMA、CK均陰性。

圖1例1：CT示右股骨下段一分葉狀軟組織密度影，密度不均，偏心性生長，局部骨皮質(zhì)吸收，可見硬化邊，邊界尚清圖2例2：MRI示左脛骨下段前內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)見長圓形界清腫塊，突破脛骨皮質(zhì)，侵入髓腔內(nèi)圖3例3：CT示右橈骨遠段內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向外膨脹，見卵圓形軟組織腫塊影，密度不均，偏心生長，界清圖4腫瘤細胞呈柵欄狀排列，有交替分布的Antoni A/Antoni B區(qū)圖5腫瘤組織破壞周圍骨質(zhì)圖6腫瘤細胞中S-100蛋白呈彌漫強陽性，EnVision法

2.5 病理診斷結(jié)合臨床、影像、病理形態(tài)及免疫組化表達，3例均明確診斷為原發(fā)于長骨的神經(jīng)鞘瘤。

3 討論

3.1 臨床特征神經(jīng)鞘瘤又名雪旺細胞瘤，屬于常見的外周神經(jīng)良性腫瘤，多發(fā)于頭頸部及四肢的軟組織，一般單發(fā)。但原發(fā)于骨內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤臨床較罕見，截止2015年國外文獻報道約250例[2]，而國內(nèi)截止目前報道約100例[3-7]，其中以含有神經(jīng)孔的下頜骨和骶骨最為常見。原發(fā)于長骨較少[8]，常發(fā)于長骨骨干或者一端，多見于腓骨、脛骨、肱骨，少見于股骨、尺骨、橈骨[9]。本組3例分別位于股骨、脛骨和橈骨，2例發(fā)病位置罕見。

目前，文獻報道發(fā)生于長骨的神經(jīng)鞘瘤年齡最小者6歲，最大者72歲，好發(fā)年齡20～60歲，女性多見，男女比約為1 ∶1.5，患者主要因肢體疼痛或者腫脹而被發(fā)現(xiàn)，病史一般較長，可長達十余年，有文獻報道部分患者病變部位伴外傷史[10-11]，影像學(xué)檢查多提示良性骨腫瘤。本組3例患者均為女性，年齡27～74歲，病史長6個月～10余年，3例均因觸及腫物伴局部疼痛而就診，其中1例曾有外傷史，本組3例患者從好發(fā)年齡、性別、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與文獻報道一致，尤其值得注意的是，本組1例患者患病部位具有明確的外傷史，提示骨神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生可能與外傷相關(guān)。

長骨原發(fā)神經(jīng)鞘瘤臨床較少見，惡性神經(jīng)鞘瘤更極為罕見[12]，患者若出現(xiàn)以下情況，則警惕惡變可能：(1)腫塊直徑較大(>12 cm)，邊界不清，呈浸潤性生長，硬化帶消失或硬化帶不連續(xù)，扇貝征不明顯；(2)腫塊在短期內(nèi)迅速增大并伴劇烈疼痛；(3)鏡下細胞排列致密、明顯異型并見病理性核分裂象，有的可出現(xiàn)多核瘤巨細胞。

3.2 影像學(xué)特征結(jié)合解剖、病理學(xué)特征，骨神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生、發(fā)展可分成3類：(1)腫瘤發(fā)生于穿越神經(jīng)孔的周圍神經(jīng)，在髓內(nèi)呈緩慢膨脹性生長，有時在受累骨內(nèi)外兩側(cè)呈啞鈴狀生長，逐漸侵蝕周圍的骨組織并累及骨旁軟組織。(2)腫瘤發(fā)生于骨外軟組織，常與穿行在軟組織的神經(jīng)干有聯(lián)系，生長緩慢，病史較長，在生長過程中可侵蝕、破壞鄰近的骨組織。本組3例均符合該生長方式。(3)腫瘤起源于骨內(nèi)與滋養(yǎng)血管伴行的包繞神經(jīng)纖維的雪旺細胞，大多發(fā)生于長骨，其次為扁骨，2011年Ida等報道17例，截止目前合計約40例。影像學(xué)示腫瘤在骨小梁間浸潤性生長，部分腫瘤破壞骨皮質(zhì)并累及骨外軟組織，周圍可有硬化帶，常伴發(fā)出血和囊性變，部分病例還可出現(xiàn)骨嵴分隔，其生長方式導(dǎo)致手術(shù)不易完整切除，送檢標(biāo)本多為碎組織，本組例1、3符合此種類型神經(jīng)鞘瘤，比較罕見。

3.3 組織學(xué)特征長骨神經(jīng)鞘瘤的大體形態(tài)及鏡下特征與軟組織神經(jīng)鞘瘤類似，多為卵圓形或紡錘形腫塊，直徑通常小于5 cm，腫瘤邊界清楚，常見明確的纖維包膜，可伴出血、囊性變、鈣化，灶區(qū)因黏液變可呈膠凍狀。腫瘤細胞具有Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)，無明顯細胞異型。

免疫表型：腫瘤細胞中S-100蛋白呈彌漫強陽性，還可表達vimentin、CD56、GFAP、PGP9.5等，不表達SMA、CD34、desmin、EMA、CK等標(biāo)記。黑色素性神經(jīng)鞘瘤易于惡變，瘤細胞同時表達HMB-45、Melan A，在電鏡下可見胞質(zhì)內(nèi)不同發(fā)育階段的黑色素小體。

3.4 鑒別診斷(1)纖維組織細胞瘤：影像學(xué)上兩者表現(xiàn)相似，但鏡下由組織細胞和呈車輻狀排列的纖維細胞組成。(2)動脈瘤樣骨囊腫：好發(fā)于青少年的長骨干骺端，呈囊性膨脹性改變，鏡下主要由腔隙狀血竇組成及沿囊壁分布的小型多核巨細胞組成的“彩帶”樣結(jié)構(gòu)，局部實性區(qū)見纖維母細胞、新生骨樣組織。(3) 巨細胞瘤：與神經(jīng)鞘瘤在影像學(xué)上極易混淆，常累及關(guān)節(jié)軟骨面，呈肥皂泡樣改變，但鏡下由均勻分布單核基質(zhì)細胞和多核巨細胞組成。(4)單純性骨囊腫：好發(fā)于青少年的肱骨及股骨近端，影像學(xué)上有長橢圓形溶骨性破壞，對稱性生長，鏡下由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的囊壁，灶區(qū)出血，可見少量多核巨細胞、類固醇結(jié)晶。

3.5 治療及預(yù)后長骨神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤，治療上需切除病灶，或完整刮除加植骨便可治愈，術(shù)后較少復(fù)發(fā)。若發(fā)生惡性變，需完整切除病灶，必要時甚至截肢，并輔以放療，腫塊是否切除完整與腫瘤預(yù)后及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)密切相關(guān)[13]，難以完整切除的腫瘤，患者易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。