陳 文，李 霄，宋國新，丁 穎，肖 璇，王 震

伴菊形團形成的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤(rosette-forming glioneuronal tumour, RGNT)是一類罕見的低級別混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，由不同分化階段的膠質(zhì)細胞和神經(jīng)細胞組成，神經(jīng)細胞形成菊形團和(或)假菊形團結(jié)構(gòu)，膠質(zhì)呈類似毛細胞型星形細胞瘤的星形細胞形態(tài)。大部分RGNT生長緩慢，組織學形態(tài)相對溫和，WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中其組織學分級為Ⅰ級[1]。盡管其屬于低級別腫瘤，但相關(guān)報道中少數(shù)患者也出現(xiàn)了復發(fā)、原位進展及播散等惡性行為[2-4]，因此本文回顧性分析5例伴菊形團形成的RGNT的病理學特征和臨床生物學行為，并復習相關(guān)文獻，旨在提高對該類腫瘤的認識，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科2014年11月～2018年7月診斷的5例伴菊形團形成的RGNT，以及患者臨床、影像和隨訪資料。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm厚切片，行HE和免疫組化染色。采用EnVision兩步法，并設立陰陽性對照。所用一抗GFAP(GA-5)、Olig-2(EP112)、S-100(4c4.9)、Syn(SP11)、NeuN、vimentin、IDH1 R132H(MX031)和Ki-67(MX006)，均購自福州邁新公司。一抗ATRX(多克隆)購自北京中杉金橋公司。

1.2.2RT-PCR PIK3CA試劑盒購自廈門艾德生物公司，按照艾德石蠟包埋組織DNA提取試劑盒的說明書進行DNA提取，石蠟包埋組織切片樣品的DNA調(diào)整濃度到3.0 ng/μL加樣，PCR反應參數(shù)如下：95 ℃ 5 min，1個循環(huán)；95 ℃ 25 s，64 ℃ 20 s，72 ℃ 20 s，合計15個循環(huán)；93 ℃ 25 s，60 ℃ 35 s，72 ℃ 20 s，合計31個循環(huán)。在第三階段60 ℃收集信號，行RT-PCR檢測，保存文件。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點5例患者中男性2例，女性3例，發(fā)病年齡39～57歲，平均48.6歲。其中3例臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈，1例表現(xiàn)為共濟失調(diào)，1例表現(xiàn)為右肩部不適。3例病灶位于小腦蚓部，其余2例分別位于左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)和第四腦室。腫瘤最大徑1～5 cm，其中3例為囊性，1例囊實性，1例實性。頭顱MRI示T1WI呈低信號，T2WI呈混雜高信號，F(xiàn)LAIR為混雜或稍高信號，彌散未見明顯受限，病灶周圍未見明顯水腫，其中例4增強見一邊界清楚環(huán)形強化影，其余4例增強后未見明顯強化。5例術(shù)后均未行放、化療，隨訪7～53個月，均無復發(fā)及進展(表1)。

2.2 病理特征鏡下5例均可見大小一致的神經(jīng)細胞菊形團樣排列，中央見嗜酸性物質(zhì)，部分瘤細胞絲狀、放射狀排列于血管周圍形成假菊形團結(jié)構(gòu)(圖1)，神經(jīng)細胞核圓形，染色質(zhì)細膩，核仁不明顯，胞質(zhì)少，胞突纖細。例1、2、3可見膠質(zhì)區(qū)組織呈雙相結(jié)構(gòu)，由致密區(qū)梭形細胞伴Rosenthal纖維及嗜酸性顆粒小體和疏松區(qū)多極細胞伴微囊形成(圖2)，細胞呈原漿型星形細胞形態(tài)，胞突相對較短，呈毛細胞型星形細胞瘤樣形態(tài)，其中例2、3見透明玻璃變的血管壁(圖3)；例4部分膠質(zhì)區(qū)可見少突膠質(zhì)細胞瘤樣核周空暈細胞，同時可見分支狀血管分布；例4可見復雜的腎小球樣血管(圖4)，但細胞無明顯異型性，胞核級別低，核分裂未見，無壞死。

2.3 免疫表型5例Syn在神經(jīng)細胞菊形團神經(jīng)氈處陽性(圖5)，菊形團神經(jīng)細胞Olig-2、S-100和ATRX均陽性，例1、3部分神經(jīng)細胞NeuN陽性(圖6)；5例膠質(zhì)區(qū)GFAP均陽性(圖7)，例1、2、4、5的S-100蛋白均陽性，Olig-2、ATRX膠質(zhì)細胞均呈核陽性，其中Olig-2為部分細胞陽性；5例IDH1均陰性；Ki-67增殖指數(shù)<2%，其中例4球樣血管增生區(qū)Ki-67增殖指數(shù)約10%(圖8)。

2.4 PIK3CA基因突變例4檢測有PIK3CA 9號外顯子(p.E545K)突變；例1、2、3為野生型；例5因標本固定欠佳無法行基因檢測。

3 討論

RGNT最初于2002年由Komori提出[5]，作者報道了11例伴神經(jīng)細胞性菊形團和(或)圍繞血管假菊形團結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細胞成分及星形膠質(zhì)細胞成分混合組成的腫瘤，定義其為區(qū)別于胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumour, DNT)的一類新的只發(fā)生在第四腦室，局限于周圍小腦蚓部、中腦和腦導水管的混合型RGNT。隨后越來越多的報道顯示該腫瘤不僅見于第四腦室，從小腦半球和(或)蚓部到松果體區(qū)域、交叉、側(cè)腦室和第三腦室、下丘腦、脊髓等不同解剖部位均可發(fā)生。因此，WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其重新命名為伴菊形團形成的RGNT，WHO Ⅰ級。盡管WHO定義其為低級別腫瘤，現(xiàn)有報道中仍有部分病例出現(xiàn)原位進展、復發(fā)、播散甚至死亡，因此充分全面的認識RGNT并采取必要規(guī)范的臨床治療，對患者的預后有很重要的意義。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 神經(jīng)細胞形成菊形團和(或)圍繞血管的假菊形團結(jié)構(gòu) 圖2 例3毛細胞型星形細胞瘤區(qū),可見嗜酸性顆粒小體和疏松區(qū)多極細胞 圖3 例2膠質(zhì)區(qū)血管透明玻璃變 圖4 例4可見復雜的腎小球樣血管 圖5 菊形團中央Syn呈陽性,En-Vision兩步法 圖6 例1神經(jīng)細胞Ne-uN呈灶陽性,EnVision兩步法 圖7 GFAP在膠質(zhì)區(qū)呈陽性,菊形團神經(jīng)細胞陰性，EnVision兩步法 圖8 例4球樣血管增生區(qū)Ki-67增殖指數(shù)較周圍增高，EnVision兩步法

表1 RGNT的臨床病理資料

RGNT平均年齡為32歲(范圍12～70歲)，多見于女性(61%)。臨床發(fā)病癥狀多樣，其中頭痛(60.6%)、惡心嘔吐(29%)、共濟失調(diào)(27.1%)、眩暈(20.6%)最為常見，其次還可出現(xiàn)瞳孔不均、構(gòu)音障礙、嗜睡、麻木、肢體麻痹、癲癇、耳鳴、偏側(cè)感障礙、復試、視力模糊和滑車神經(jīng)麻痹等癥狀。本組5例患者男女比為2 ∶3，年齡39～57歲，平均48.6歲，3例臨床表現(xiàn)為頭暈惡心癥狀，其余2例分別表現(xiàn)為共濟失調(diào)及肩部不適。RGNT可為囊實性、實性或囊性，但以囊實性居多。MRI圖像上，T1WI呈低信號、T2WI呈稍高信號。腫瘤常為局限性，可有鈣化和衛(wèi)星病灶，周圍腦組織可有或無水腫。本組5例中3例為囊性，1例囊實性，1例實性，MRI均為T1WI低信號，T2WI呈混雜高信號，與文獻報道一致。

菊形團和(或)血管周假菊形團結(jié)構(gòu)與膠質(zhì)成分共存是RGNT最主要的組織學特征。菊形團由大小一致、核圓、染色質(zhì)細膩的神經(jīng)細胞組成，表達Syn、Olig-2，菊形團中央可見嗜酸性物質(zhì)，也可形成微囊結(jié)構(gòu)；膠質(zhì)成分表達GFAP和S-100蛋白，包含毛細胞型星形細胞瘤樣、纖維星形細胞瘤樣及少突膠質(zhì)細胞瘤樣成分，間質(zhì)可見Rosenthal纖維和嗜酸性小體，偶見梗死。本組中有3例出現(xiàn)血管壁透明變性，局灶鈣化，為腫瘤的退行性改變；例4中可見復雜的腎小球樣血管，這一形態(tài)與高級別膠質(zhì)瘤部分重疊，但其細胞無異型、密度低、未見核分裂，盡管該區(qū)域Ki-67增殖指數(shù)較周圍稍增高，但并不能作為惡性診斷依據(jù)。值得注意的是，盡管WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中并沒有高級別RGNT的分類定義，但查閱文獻，作者發(fā)現(xiàn)仍有RGNT具有惡性潛質(zhì)[2-4]。Chiba等[6]描述了2例臨床出現(xiàn)快速進展并具有較高Ki-67增殖指數(shù)、壞死及細胞異型的病例。他們認為這些RGNT可能屬于WHO級別較高的腫瘤，具有更強的侵襲性。Matyja等[7]同樣報道1例具有明顯的非典型微血管增生且Ki-67增殖指數(shù)在血管增生區(qū)約20%的病例，與本組例4相似，但不同的是其同時有壞死及活躍的核分裂象。這些提示我們是否在RGNT中存在惡性程度更高的間變型？與RGNT有相似形態(tài)毛細胞型星形細胞瘤診斷標準：當每10個高倍視野核分裂象大于4個，同時伴有微血管顯著增生、明顯核異型及假柵欄狀壞死即符合間變型診斷，該標準在RGNT中是否可以沿用需要更多數(shù)據(jù)研究進一步明確。

鑒別診斷：(1)毛細胞型星形細胞瘤，其成分與RGNT膠質(zhì)相似，但RGNT具有特征性的菊形團/圍繞血管的假菊形團樣的結(jié)構(gòu)，毛細胞型星形細胞瘤無此結(jié)構(gòu)。分子表型兩者也不盡相同，毛細胞型星形細胞瘤最常見KIAA1549-BRAF融合，還可觀察到FGFR1、BRAF V600E、KRAS的異常[8]。RGNT中罕見KIAA1549-BRAF融合，現(xiàn)有報道中僅見1例[9-12]，其余IDH1、IDH2、BRAF V600E均未檢測出突變[11]。(2)胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumour, DNT)，發(fā)病年齡更年輕，好發(fā)于大腦皮質(zhì)，最常以癲癇發(fā)病。RGNT發(fā)病癥狀較雜，常見頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、發(fā)音困難等，一般不出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。形態(tài)上DNT可見皮質(zhì)表面垂直排列的柱狀及多結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)元和數(shù)量不等的星形膠質(zhì)細胞混雜漂浮在其間的黏液基質(zhì)中[13]，容易發(fā)生微囊性改變，周圍腦組織常可見皮質(zhì)發(fā)育不良的背景，缺乏RGNT特征性的菊形團/假菊形團結(jié)構(gòu)。(3)乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤(papillary glioneuronal tumour, PGRT)，兩者最顯著的區(qū)別在于RGNT有典型的菊形團結(jié)構(gòu)，而PGRT為假乳頭狀結(jié)構(gòu)。PGRT乳頭軸心為透明琉璃變血管，表面被覆假復層或單層星形細胞，核圓形，其乳頭間可見片狀排列的星形細胞區(qū)域，可呈少突膠質(zhì)細胞瘤樣的透明細胞[14]；乳頭表面被覆細胞表達GFAP、S-100蛋白，灶性表達Syn或不表達，這些均有助于兩者的鑒別。

近年RGNT中PIK3CA基因表達的研究得到重視，PIK3CA基因位于染色體3q26上，編碼脂質(zhì)激酶PI3K，在通過PI3K/AKT通路作用的腫瘤中發(fā)揮重要作用，其突變可出現(xiàn)在很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，包括間變性少突膠質(zhì)細胞瘤、間變性星形細胞瘤、多形性膠質(zhì)母細胞瘤和髓母細胞瘤[15]。PI3K/PTEN/AKT通路的改變會導致膠質(zhì)母細胞瘤預后不良，并可能預測低級別膠質(zhì)瘤的惡性轉(zhuǎn)化和毛細胞型星形細胞瘤的潛在侵襲性?，F(xiàn)有國內(nèi)外相關(guān)RGNT研究中有6例PIK3CA檢測突變的報道，其中4例突變?yōu)?0號外顯子(p.H1047R)，1例為9號外顯子(p.E542K)，1例為9號外顯子(p.E545K)[11,16-17]。對本組5例RGNT中的4例進行PIK3CA檢測，1例檢測到PIK3CA的9號外顯子(p.E545K)突變，這一突變同樣出現(xiàn)在膠質(zhì)母細胞瘤中，提示早期進展[18]。該例鏡下球狀血管增生區(qū)Ki-67增殖指數(shù)顯著增高，且是5例中唯一實性的腫瘤，RGNT實性腫瘤比囊性的復發(fā)風險更高，提示PIK3CA的突變與預后不良有關(guān)。盡管本實驗中突變病例未出現(xiàn)復發(fā)證據(jù)，可能與本組隨訪10個月的時間較短有關(guān)，目前關(guān)于RGNT的PIK3CA突變檢測病例均缺乏長期隨訪，作者認為兩者預后的相關(guān)性需要更多的數(shù)據(jù)研究進一步明確。此外，鑒于PIK3CA的突變，PIK3CA抑制劑有可能在RGNT的治療中發(fā)揮作用。目前RGNT治療仍主要采取手術(shù)切除[7,19]。然而，該類腫瘤多數(shù)位于中線位置，毗鄰神經(jīng)中樞的某些關(guān)鍵位置，特別是小腦、腦干和脊髓，部分病例無法進行完整切除[20-21]，可能增加復發(fā)或進展的風險，因此在侵襲性更強的病例或位置不適合手術(shù)的病例中PIK3CA抑制劑可能更有價值。盡管出現(xiàn)了少數(shù)病例原位進展和惡變的報道，多數(shù)RGNT手術(shù)切除后仍預后良好，除非有影像學進展和(或)與阻塞性腦積水一致的進行性癥狀，在切除后一般不使用化療和放療。鑒于少數(shù)病例會出現(xiàn)腦室內(nèi)播散和快速進展，臨床應警惕潛在惡性的危險，同時給予長期隨訪。