吳雯，黃志毅，林秀賢，陳家晟廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院），福建廈門 361001

兒童處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，機(jī)體各器官功能尚未發(fā)育完全，對(duì)藥物的耐受性和敏感性存在較大個(gè)體差異，相對(duì)成人有更高的用藥風(fēng)險(xiǎn)性[1]。兒童不良反應(yīng)發(fā)生率居高不下，一直是全社會(huì)普遍關(guān)注的重點(diǎn)。該文通過(guò)對(duì)該院 2016 年 11 月—2018 年 12 月間發(fā)生的 552 例兒童不良反應(yīng)（以下簡(jiǎn)稱ADR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用帕累托圖進(jìn)行分析，旨在探討兒童ADR 的發(fā)生情況和特點(diǎn)，為促進(jìn)臨床合理用藥，提高風(fēng)險(xiǎn)防范，減少ADR 發(fā)生提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)系統(tǒng)導(dǎo)出該院上報(bào)國(guó)家藥品ADR 監(jiān)測(cè)中心的數(shù)據(jù)，從中篩選出18 歲及以下兒童發(fā)生的ADR 共552例。

1.2 方法

參照國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)中心分類評(píng)價(jià)方法，應(yīng)用Excel軟件對(duì)552 例ADR 按照患者年齡、性別、給藥途徑、藥品品種、ADR 累及系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，對(duì)品種及累及系統(tǒng)進(jìn)行歸類，計(jì)算各分類引發(fā)ADR 的構(gòu)成比及累計(jì)構(gòu)成比，繪制帕累托圖，依帕累托分類原則，將影響因素分成 3 類：A 類為主要因素（＜80%）；B 類為次要因素（80%～90%）；C 類為一般因素（90%～100%），最后進(jìn)行帕累托分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

552 例 ADR 中，男性 343 例，女性 209 例，男女比例為1.64：1。參照國(guó)家處方集（兒童版）的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)年齡段發(fā)生ADR 情況如下：新生兒期29 例，嬰兒期145 例，幼兒期201 例，學(xué)齡前期94 例，學(xué)齡期71例，青春期12 例，其中嬰、幼兒所占比例較多。從給藥途徑看，引發(fā)ADR 最多的是口服給藥共269 例，其次是靜脈給藥184 例，包括靜脈滴注和靜脈注射。

2.2 ADR 涉及的藥品種類

552 例ADR 共涉及134 種藥品，依據(jù)《新編藥物學(xué)》第17 版對(duì)藥品進(jìn)行分類，可分13 類，見(jiàn)表1。以藥品類別為橫坐標(biāo)，左側(cè)縱坐標(biāo)為ADR 例數(shù)，右側(cè)縱坐標(biāo)為累計(jì)構(gòu)成比，繪制帕累托圖，見(jiàn)圖1，引發(fā)ADR 最多的種類是抗感染藥，其次是呼吸系統(tǒng)用藥，與黃貝茹等[2]研究結(jié)果基本一致。

表1 引發(fā)ADR 的藥品分類統(tǒng)計(jì)

圖1 發(fā)生ADR 的藥物類別帕累托圖

2.3 ADR 累及系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

552 例ADR 中累及的器官或系統(tǒng)可分為9 類，例數(shù)最多的是皮膚和消化系統(tǒng)，見(jiàn)表2。以ADR 累及系統(tǒng)為橫坐標(biāo)，ADR 例數(shù)和累計(jì)構(gòu)成比分別為左、右側(cè)縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖，見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 兒童ADR 的特點(diǎn)

通過(guò)統(tǒng)計(jì)表明，552 例ADR 中男性多于女性，年齡以3 歲以下的嬰幼兒居多，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致[3-5]?？梢?jiàn)兒童ADR 的發(fā)生與其生長(zhǎng)發(fā)育狀況密切相關(guān)，年齡越小的兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全、肝腎代謝功能不足、藥物易透血腦屏障等因素增加了發(fā)生ADR的概率[6-7]。

表2 ADR 累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

圖2 ADR 累及系統(tǒng)的帕累托圖

3.2 ADR 與藥物類別的關(guān)系

由圖1 可知，抗感染藥、呼吸系統(tǒng)用藥及神經(jīng)系統(tǒng)用藥的累計(jì)構(gòu)成比＜80%是主要因素。其中抗感染藥共涉及27 個(gè)品種，排名前三的分別是注射用頭孢噻肟鈉、注射用頭孢曲松、注射用阿莫西林克拉維酸鉀（5：1）均是注射劑型的β-內(nèi)酰胺類，此類藥常見(jiàn)ADR 以過(guò)敏為主，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克。究其原因主要為靜脈輸液屬于侵入性操作有一定風(fēng)險(xiǎn)，藥液中的微粒、濃度、滲透壓等任一問(wèn)題均可能成為ADR 誘因[8]；其次臨床中存在一些不合理用藥情況，如給藥時(shí)機(jī)及劑量不適宜等也會(huì)導(dǎo)致ADR 的發(fā)生。因此，了解ADR 的發(fā)生規(guī)律及臨床不合理用藥情況是減少抗感染藥ADR 發(fā)生的關(guān)鍵[9]。

呼吸系統(tǒng)用藥涉及29 個(gè)品種，其中中成藥就占有8個(gè)。由于缺乏臨床療效和安全性數(shù)據(jù)，很多中成藥說(shuō)明書中對(duì)用法用量、不良反應(yīng)、禁忌項(xiàng)等普遍缺失兒童方面的安全性信息。目前尚存在許多未接受中醫(yī)理論培訓(xùn)的西醫(yī)師開(kāi)具中成藥，因這些臨床不規(guī)范用藥現(xiàn)象，導(dǎo)致近年來(lái)兒童使用中成藥發(fā)生ADR 的事件越來(lái)越多[10-11]。2019 年7 月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，對(duì)開(kāi)具中藥及中成藥處方的醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行限制，這就為進(jìn)一步規(guī)范中成藥的臨床使用，提高合理用藥水平，減少ADR的發(fā)生奠定良好的基礎(chǔ)。

神經(jīng)系統(tǒng)用藥中發(fā)生ADR 最多的藥品是哌甲酯，該藥是美國(guó)食品藥品監(jiān)督局第一個(gè)批準(zhǔn)用于治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的，該藥療效雖好但ADR 也多。有文獻(xiàn)表明[12]該藥可引起食欲減退、生長(zhǎng)緩慢，這是阻礙許多患兒堅(jiān)持治療的最大障礙。

3.3 ADR 與累及系統(tǒng)的關(guān)系

圖2 表明，皮膚及其附件系統(tǒng)損害為主要因素，消化系統(tǒng)損害為次要因素，以上兩類損害臨床最為常見(jiàn)且易被發(fā)現(xiàn)，若及時(shí)給予對(duì)癥處理可有效降低對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步損害。而一些潛在的、不易被發(fā)現(xiàn)的ADR，如血液系統(tǒng)的損害，醫(yī)務(wù)人員更需提高警惕，密切觀察和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早干預(yù)，以降低對(duì)患兒的損害。

4 結(jié)論

帕累托可從眾多數(shù)據(jù)中快速篩選出主要因素，具有直觀、有序的特點(diǎn)；通過(guò)運(yùn)用帕累托圖對(duì)兒童發(fā)生的ADR情況進(jìn)行分析，可以直接反映出引起ADR 的藥品種類及累及系統(tǒng)的主、次要因素，及時(shí)了解引發(fā)兒童ADR 的藥物變化趨勢(shì)，對(duì)臨床起到警戒作用，同時(shí)針對(duì)性地采取有效干預(yù)措施，從而減少ADR 的發(fā)生。