林曉鴻，胡閱，劉紅霞，靳清，王瑋，劉航

腎移植患者由于移植手術本身的創(chuàng)傷、移植后長期服用免疫抑制劑、術后發(fā)生排斥反應及并發(fā)癥等，常存在骨質丟失[1]、血脂異常[2]、心血管疾病高發(fā)[3]、睡眠障礙和心理異常[4]等問題。運動鍛煉是腎移植受者術后非常重要的健康行為之一，國內外研究顯示，腎移植受者在移植術后進行適當?shù)倪\動可以促進血液循環(huán)，有助于恢復心肺功能，降低血壓和體質量，改善睡眠狀況，緩解不良情緒，提升生活質量，恢復健康狀態(tài)[5-9]。但腎移植受者因為擔心在運動過程中損害到移植腎，往往存在一定的運動恐懼[10]。健康行為過程理論認為，人的各種健康行為在進入行動階段之前還需經(jīng)歷2個階段，即決定前階段(形成行為意向)和決定后的行動前階段(制定行為計劃)，而在決定前階段，個體感知到的風險、結果期待和知覺自我效能是影響行為意向形成的重要因素[11]。國內外學者對運動鍛煉的作用效果研究較多，但對鍛煉意向及其影響因素研究較少。本研究對腎移植受者的鍛煉意向進行調查，旨在了解腎移植受者的鍛煉意向現(xiàn)狀及其影響因素，以期為醫(yī)護人員有針對性地對患者進行鍛煉教育，提供鍛煉支持，并最終改善其鍛煉行為和身體狀況提供幫助。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法，選取2018年7～10月在北京朝陽醫(yī)院泌尿外科門診就診的腎移植術后患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲； ②第1次接受腎移植手術，術后時間在6個月以上；③移植腎有功能；④具有一定的讀寫能力和語言溝通能力；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①接受2種以上器官移植；②合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等；③存在肢體活動障礙。本研究獲得學校和醫(yī)院倫理委員會審查同意。

1.2方法

1.2.1測量工具

1.2.1.1一般情況調查表 包括患者的社會人口學資料，如年齡、性別、身高、體質量、居住地、工作狀態(tài)、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、家庭月收入等；與疾病或治療相關的資料，如移植手術日期、移植前透析類型、移植器官來源、術后并發(fā)癥等。

1.2.1.2鍛煉意向量表 該量表由Duan[12]于2006年編制，量表共有4個條目，由研究對象自評實施各種鍛煉行為的可能性。每個條目按1～5分計分，1表示“完全不可能”，5表示“完全可能”，總分4～20分，得分越高，表示研究對象實施鍛煉行為的意向越強烈。段艷平等[13]使用該量表評估國內大學生鍛煉意向時的Cronbach′s α系數(shù)為0.730。本研究此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.677。

1.2.1.3鍛煉自我效能量表 該量表由Renner等[14]編制，使用量表中的鍛煉行動自我效能分量表測評,共4個條目，評估研究對象在面對各種障礙時能立即開始規(guī)律鍛煉的自信心水平。每個條目采用5級評分法，1表示“完全不確信”，5表示“完全確信”，4個條目得分之和為分量表得分，得分越高表示個體對鍛煉行動的自我效能感越高。該量表由沈夢英[15]翻譯為中文版，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.865。本研究中該分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925。

1.2.1.4鍛煉社會支持量表 本研究采用Hankonen等[16]于2010年簡化的5個條目量表，每個條目采用1～5分計分法，1表示“一次也沒有”，5表示“總是”，條目得分之和為量表總分，得分越高表示個體感知到的家人朋友對自己鍛煉的支持程度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.850。本研究中此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.863。

1.2.2資料收集方法 收集資料前對2名調查員進行統(tǒng)一培訓，向符合標準的調查對象解釋研究內容和目的，待其同意參與本研究后發(fā)放知情同意書和問卷，現(xiàn)場指導其完成問卷填寫，當場收回。發(fā)放問卷310份，回收有效問卷299份，有效回收率為96.5%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，描述性統(tǒng)計使用均值、標準差、頻數(shù)、百分率等描述，單因素分析使用t檢驗、方差分析、Pearson相關分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1腎移植受者鍛煉意向得分 腎移植受者的鍛煉意向得分為4～20(15.32±2.87)分，條目均分為(3.83±0.72)分?；颊咤憻捯庀蜻x擇情況，見表1。

表1 腎移植受者鍛煉意向選擇情況(n=299) 例(%)

2.2不同特征腎移植受者鍛煉意向得分比較 299例腎移植受者年齡18～76(43.90±11.62)歲。移植術后時間6個月至26.92年，中位數(shù)為60個月，P25為25個月，P75為135個月，平均(7.34±6.32)年。不同特征腎移植受者鍛煉意向得分比較，見表2。

2.3腎移植受者鍛煉自我效能、鍛煉社會支持得分與鍛煉意向的相關分析 見表3。

2.4腎移植受者鍛煉意向的多元線性回歸分析 將腎移植受者的鍛煉意向得分作為因變量，將所有單因素分析的變量作為自變量(共15個)，行多元逐步回歸分析，建立回歸方程模型。自變量進入模型的方法選擇“逐步”，α入=0.05，α出=0.10。回歸結果顯示，鍛煉自我效能(原值輸入)、移植術后并發(fā)癥(無=0，有=1)、移植術后時間(原值輸入)和鍛煉社會支持(原值輸入)4個變量進入回歸方程，共同解釋腎移植受者鍛煉意向總變異的16.0%。見表4。

3 討論

3.1腎移植受者術后鍛煉意向現(xiàn)狀 體育鍛煉是目前比較公認的健康行為之一，其積極效果毋庸置疑，但腎移植受者較正常人對參與鍛煉有更多的擔憂，一方面腎移植受者害怕運動對移植腎造成傷害，另一方面，腎移植受者因原發(fā)病、手術、藥物不良反應等諸多因素影響，身體狀況比正常人差，活動耐量也有所下降[3]，運動帶來的疲乏無力感也可能使他們不愿參與運動。相關系統(tǒng)評價結果顯示，鍛煉雖然沒有明顯改善移植腎的功能，但在短期內也并未發(fā)生運動相關傷害[5,17]。相反，鍛煉可以有效改善動脈血管硬化，改良心肌結構，增加有氧運動能力和肌肉力量，提高腎移植受者的心肺功能和運動能力[18-20]。本研究顯示，腎移植受者的鍛煉意向得分為(15.32±2.87)分，且81.61%的腎移植受者“打算積極參與鍛煉”，說明腎移植受者有較高的鍛煉意向，多數(shù)腎移植受者知曉移植術后運動鍛煉的積極作用，愿意主動參加鍛煉。

從鍛煉強度和類型來看，72.24%腎移植受者更偏向中等強度(每周至少3次，每次至少30 min，或每周累積至少1.5 h)的鍛煉活動， 58.86%患者偏向增強肌肉力量和促進體質的鍛煉活動， 47.83%患者偏向偶爾參與鍛煉(每月至少1次)。中等強度的鍛煉活動是研究者和醫(yī)生比較常用且推薦的鍛煉強度[21-22]?？祻瓦\動訓練項目包括有氧運動、呼吸肌訓練、肢體靈活性運動訓練、踏車運動試驗、跑步機及上肢肌肉拉力訓練，此類有氧訓練和阻力訓練比較適合腎移植受者。為確保運動安全，腎移植受者應學會測量心率，并在醫(yī)生指導下明確每個階段的靶心率，運動時以靶心率為準，進行個體化的鍛煉。

表2 不同特征腎移植受者鍛煉意向得分比較

表3 腎移植受者鍛煉自我效能、鍛煉社會支持得分及與鍛煉意向的相關性(n=299)

表4 腎移植受者鍛煉意向的多元線性回歸分析結果(n=299)

注：R2=0.171，調整R2=0.160；F=15.174，P=0.000。

3.2影響腎移植受者術后鍛煉意向的相關因素

3.2.1鍛煉自我效能 自我效能是指個體對自己完成某項任務的能力的知覺。在行為的決定前階段，較高的行動自我效能能促進行為的開始，增強行為意向[11]。本研究顯示，腎移植受者的鍛煉自我效能是影響其鍛煉意向的主要因素，這與健康行動過程理論相符。Zelle等[10]調查發(fā)現(xiàn)，低自我效能感是阻礙腎移植受者進行身體活動的原因之一。同樣的結果在健康人群中也存在，張雙玲[23]在研究高校教職員工的鍛煉行為、行為意向和行動計劃時，發(fā)現(xiàn)行動自我效能對鍛煉意向的預測作用顯著。在面對各種困難時，擁有較高鍛煉自信心的腎移植受者鍛煉意向更強烈。

3.2.2移植術后并發(fā)癥 腎移植術后各種類型的并發(fā)癥常困擾著腎移植受者。本研究單因素分析和回歸分析結果顯示，術后有并發(fā)癥的腎移植受者比沒有并發(fā)癥的受者有更強的鍛煉意向。這可能是因為鍛煉對某些并發(fā)癥能起到治療或控制作用，因此有并發(fā)癥的受者往往有更強的鍛煉意愿。一方面，鍛煉有助于減輕體質量，而體質量與免疫抑制劑的用量有關，當體質量下降明顯時，免疫抑制劑的用量會相應減少，從而間接減少藥物相關并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另一方面，鍛煉可以降低血壓、血脂和血糖水平，從而減少心腦血管疾病等的發(fā)生[24]。

3.2.3移植術后時間 本研究中移植術后時間單因素分析顯示，移植術后時間<5年和≥5年的腎移植受者其鍛煉意向無顯著差異，但術后時間進入多元回歸方程，可能是因為回歸分析中移植術后時間是按原值輸入，而單因素分析時是按時長是否大于5年進行分組比較。選擇5年作為分界，是因為臨床上移植受者的術后5年存活率是一個重要指標，但影響腎移植受者鍛煉意向的時間轉折點卻未必是5年，具體在哪個時間段腎移植受者的鍛煉意向會發(fā)生較大改變，需要后續(xù)研究繼續(xù)探索。表4結果顯示，腎移植受者的鍛煉意向隨移植術后時間的延長呈逐漸減弱趨勢。這可能是因為在移植術后早期，腎移植受者剛剛經(jīng)歷重獲新生，特別渴望能長久保持身體健康，因此有比較強烈的鍛煉意愿。而隨著時間的延長，身體功能逐漸好轉，渴求恢復健康的迫切感逐漸減弱，鍛煉意愿也隨之下降。腎移植受者隨移植術后時間的延長，鍛煉意向呈下降趨勢，這可能是因為移植術后早期腎移植受者尚處于行動的決定前階段，此階段行為尚未發(fā)生，行為意向的作用明顯，而移植后期腎移植受者已由決定前階段進入行動階段，此階段行為已產(chǎn)生，行為意向的作用較小。

3.2.4鍛煉社會支持 本研究結果顯示，當腎移植受者感知到的來自家人或朋友對自己鍛煉方面的支持越高時，他們的鍛煉意向就會越高。這可能是因為當家人或朋友鼓勵、提醒甚至和自己一起進行鍛煉時，人們會對參與鍛煉有更積極的認同，從而增加他們在認知和行為上積極參與的可能性。

4 小結

腎移植受者術后積極參與鍛煉，有助于恢復心肺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者有較高的鍛煉意向，愿意參與中等強度、增強肌肉和促進體質的鍛煉活動。腎移植受者鍛煉自我效能感越高、鍛煉社會支持越高時，鍛煉意向也會更高；術后并發(fā)癥的發(fā)生、移植術后時間會影響腎移植受者鍛煉意向。提示腎移植受者家屬和醫(yī)務人員應提供更多的鍛煉支持，多鼓勵他們，讓他們對鍛煉更有信心。本研究中，鍛煉自我效能、移植術后并發(fā)癥、移植術后時間和鍛煉社會支持只解釋鍛煉意向總變異的16.0%，提示還有很多其他變量未發(fā)現(xiàn)，需要后續(xù)研究繼續(xù)探究。本研究屬于單中心橫斷面調查，在研究結果的推廣方面存在一定局限性。