饒堃，彭剛藝，劉雪琴，曾迎春，張茹欣，鐘一岳，黃添容

標準護理語言是一種護理人員之間能共同理解的共通語言，此語言主要用于描述照護活動。標準語言具有跨越單位溝通的特性，即使不同護理人員使用也能有相同的解讀與理解[1]?！笆濉逼陂g，我國大力推進護理信息化建設(shè)，護理記錄電子化及臨床護理信息化決策將面臨新的挑戰(zhàn)[2]。護理記錄需透過共通的標準化護理語言才能符合跨病種、跨科別及跨院區(qū)的信息化交換模式。標準護理用語的目的在于提供一種系統(tǒng)化、標準化的方法來描述護理過程，通常包含數(shù)據(jù)集、分類學、術(shù)語及分類系統(tǒng)[3]。術(shù)語映射是確定術(shù)語間命名共性的有效方法，能促進護理語言的統(tǒng)一及發(fā)展[4]。目前國內(nèi)文獻僅對國際各護理分類系統(tǒng)進行綜述介紹，尚無針對護理個案中的護理問題探討國內(nèi)護士對護理分類系統(tǒng)的應(yīng)用。本研究根據(jù)廣東省第9屆高級護理實踐大會獲獎的44份護理個案中的護理問題確立所采用的術(shù)語形式，與國際北美護理診斷(North American Nursing Diagnosis Association-International，NANDA-I)、奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System，OS)、臨床照護分類系統(tǒng)(Clinical Care Classification, CCC)三大護理分類系統(tǒng)護理診斷進行映射，以了解我國護士書寫護理個案時表述護理問題的現(xiàn)狀，探索三大護理分類系統(tǒng)與我國護士表述護理問題的吻合程度，為開發(fā)適用于我國國情的本土化標準護理語言提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年廣東省第9屆高級護理實踐大會獲優(yōu)秀護理個案獎的護理個案報告。護理個案由廣東省多家醫(yī)院的護士撰寫，大部分為專科護士。評委參照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心個案報告的真實性和質(zhì)量評價工具[5]對參選的護理個案進行評價。在57份獲獎個案中選取符合納入、排除標準的44份護理個案。納入標準：①明確提出護理問題；②護理問題針對患者本身；③護理問題的提出在個案中有明確根據(jù)。排除標準：提出的問題僅與患者相關(guān)，而非針對患者自身存在的問題。44份護理個案共有326條護理問題。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1NANDA-I 于1982年由北美護理診斷學會命名，強調(diào)護士應(yīng)用護理程序，有系統(tǒng)地評估、分析及判斷原因，從而列出可能的護理診斷。NANDA-I每3年修訂1次，每個使用者都可以提出基于明確循證證據(jù)的新護理診斷，經(jīng)北美護理診斷發(fā)展委員會(Diagnostic Development Committee, DDC)投票通過便可增加在新的修訂本。本研究參照映射的版本是第10版NANDA-I(2015～2017)的中文版[6]，共收錄235個護理診斷，分屬13個領(lǐng)域、47個類別。

1.2.1.2OS 于1970年由美國奧馬哈市專門提供家庭與社區(qū)健康服務(wù)的居家訪視護士協(xié)會(Visiting Nurse Association, VNA)研發(fā),其問題分為環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域，共42個問題。修飾語分為兩部分：其一是個人的、家庭的、社區(qū)的，其二是健康促進的、潛在的、現(xiàn)存的[7]。本研究參照映射的為中文版OS(2011)[8]。

1.2.1.3CCC 用此照護分類系統(tǒng)可評價接受護理照護的患者分類與患者資源需求。主要編碼系統(tǒng)是以國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases, ICD-10)為基礎(chǔ)，含182個護理診斷(59個主分類和123個次分類)[9]。本研究參照映射的中文版是由中衛(wèi)護理信息管理研究院翻譯的2.0版[9]。

1.2.2資料收集方法 由于護士評估患者病情有緩急的區(qū)別，一般遵循“立即需要解決——現(xiàn)存亟待解決——潛在發(fā)生的風險”的順序；而疾病本身在癥狀上有表(僅通過表面的癥狀特征就能觀察)和里(憑借各種工具進行?？频臏y量與評價)的區(qū)別。根據(jù)病情的緊急性、癥狀表現(xiàn)的隱蔽性及病案中護士確立問題依據(jù)的多維度根因分析，參考NANDA-I護理診斷修飾詞的現(xiàn)存性、癥候群、健康促進、安適性、潛在危險性5種分類[10]，以護理焦點作區(qū)分，將護理問題分為疾病、癥狀、功能、健康形態(tài)、風險5類[11]。由2名對護理診斷熟悉及有一定護理信息學基礎(chǔ)的護理專家(博士、碩士各1名，從事護理教育)、1名碩士在讀學生(曾在中國臺灣修讀護理信息化語言相關(guān)課程，取得該地區(qū)護理資訊師資格認證)采用雙人背靠背的方式對護理問題進行分類及術(shù)語映射。如2名研究者對護理問題分類或術(shù)語映射意見不一致，由第3者判定。術(shù)語映射是指從一個術(shù)語系統(tǒng)到另一個術(shù)語系統(tǒng)中最相似概念的表達方式，例：在個案編號3中條目編號15表述為“生活自理能力缺陷”的護理問題，NANDA-I表述為“自我照顧能力缺失”，OS表述為“現(xiàn)存的不能完成自我照顧的活動”，CCC表述為“自我照顧能力缺乏”。該條目表述的護理問題定義為維持日常自我生活能力的不足，與NANDA-I、OS、CCC定義一致，均能在三大護理診斷分類系統(tǒng)中映射。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。呈偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)描述；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示,采用Fisher確切概率法比較組間差異，兩兩比較采用McNemar卡方配對檢驗，檢驗水準α=0.05；用標準化殘差絕對值(δ)比較組內(nèi)差異，δ≥3表示差異有統(tǒng)計學意義。用Kappa檢驗比較一致性，Kappa值>0.80表示二者一致性非常好，0.61～0.80表示二者一致性較好，0.41～0.60表示二者的一致性為中等，0.21～0.40為二者一致性勉強接受，<0.20表示二者幾乎沒有一致性。

2 結(jié)果

2.1護理個案基本資料 44份護理個案中，涉及社區(qū)護理及公共健康衛(wèi)生、普通外科護理各5份(占11.4%)，骨科護理3份(6.8%)，術(shù)中護理2份(4.5%)，內(nèi)科、精神健康、兒科及新生兒、老年、心臟CCU護理各4份(占9.1%)，助產(chǎn)及婦產(chǎn)母嬰護理各3份(占6.8%)，護理教育及科研、急癥護理各2份(占4.5%)，危重癥、健康護理及衛(wèi)生管理各1份(占2.3%)。44份護理個案共有326條護理問題，每份護理個案護理問題數(shù)為1～19條，均數(shù)為7.4，中位數(shù)為6(5，9)。采用PES(Problem-Etiology-Signs and Symptoms,問題-病因-體征和癥狀)模式158條(48.5%)；PE模式77條(23.6%)，PS模式71條(21.8%)，單純只有問題20條(6.1%)。

2.2護理問題在三大護理診斷分類系統(tǒng)的術(shù)語映射分布 326條護理問題不同類別在三大護理分類系統(tǒng)的術(shù)語映射中映射缺失、單個系統(tǒng)映射、映射重合的分布，見表1。

表1 護理問題按分類在三大護理診斷分類系統(tǒng)的術(shù)語映射分布

注：不同分類的術(shù)語映射分布比較，P=0.000(采用Fisher確切概率法)。

2.3術(shù)語映射在三大護理分類系統(tǒng)的兩兩比較 見表2。

表2 護理問題在不同分類系統(tǒng)中的配對卡方檢驗與Kappa一致性檢驗

2.4護理個案中出現(xiàn)頻率排序前10的護理問題 見表3。

表3 護理個案中出現(xiàn)頻率排序前10的護理問題(n=44)

注：護理問題表述參照NANDA-I(2015～2017)中文版。

3 討論

3.1護理個案應(yīng)用護理診斷術(shù)語的情況 盡管NANDA-I在國內(nèi)的護理院校教材中是護理診斷確立的主要參考，但本次所選護理個案的護理問題能與NANDA-I術(shù)語映射僅占61.0%。有研究顯示，歐洲護士普遍參與學習國際護理實踐分類(International Classification for Nursing Practice, ICNP)，其在護理個案中表述護理問題采用NANDA-I術(shù)語占80%[12]。存在差距可能與中國大陸有關(guān)北美護理診斷的知識更新慢，護理教材只是在每種疾病類型中列出可能的護理診斷等有關(guān)[13]，且NANDA-I相關(guān)知識的學習系統(tǒng)性不夠；也有可能是思維模式和地域文化差異，國內(nèi)護士面對NANDA-I分類系統(tǒng)無法找出相對應(yīng)的術(shù)語表達要反映的護理問題。本研究護理個案中的護理問題分別與OS和CCC映射占比為44.2%和58.9%。2012年，奧馬哈系統(tǒng)被推薦應(yīng)用于高級護理實踐引入中國護理研究生規(guī)劃教材[14]，對奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用受到學界關(guān)注，主要探索性應(yīng)用于慢病照護和家庭訪視[15]。CCC自提出以來，在國外已被廣泛應(yīng)用于臨床護理實踐、護理管理及護理教育方面，但國內(nèi)未有文獻表明在推廣應(yīng)用[16]。

3.2疾病類護理問題映射結(jié)果 從表1、表2可以看出，在三大護理分類系統(tǒng)中，能反映疾病類問題依次是OS>CCC>NANDA-I。護理問題映射三大護理分類系統(tǒng)的分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。映射缺失的護理問題占比24.2%，其中疾病分類占45.5%。護理個案中一些以疾病為焦點與生理機能相關(guān)的護理問題，如二氧化碳潴留、血栓、血液循環(huán)障礙等，在三大分類系統(tǒng)中均存在映射缺失，可能與國內(nèi)護士認為此類問題護士能參與決策有關(guān)，并在個案報告中反映了具體的護理措施與結(jié)局評價。當今提倡醫(yī)護一體化合作模式[17]，疾病診斷和護理診斷不應(yīng)割裂，與醫(yī)療共同決策的臨床思維直接提出疾病本身問題。Lai等[18]指出，直接提出疾病問題的好處是能提醒護士關(guān)注癥狀相同但根因不同的護理問題。在臨床工作場中，無論是口頭交班，或是病歷書寫，醫(yī)生一般會使用“水腫”而非“體液容積過量”去描述病情，護理術(shù)語在醫(yī)護合作中如無法使用則會被孤立而失去現(xiàn)實的意義。OS與CCC較NANDA-I在疾病分類的護理診斷有更多的選擇(均P<0.05)。OS主要用于家庭和社區(qū)護理，優(yōu)點之一是患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)治療，其術(shù)語更容易被臨床醫(yī)生以及其他跨學科保健團隊所理解，表示OS的術(shù)語體系不局限護理人員所應(yīng)用。CCC的特點是提供更便于電子化護理記錄的一套護理分類實踐，其編碼結(jié)構(gòu)類似ICD-10[19]，包含的疾病相關(guān)問題如糞便梗阻、內(nèi)分泌改變、免疫改變、廢用綜合征等。Thoroddsen等[12]在2 171條護理診斷中發(fā)現(xiàn)有12%與NANDA-I映射缺失，其中大部分是疾病問題，特別是在住院時間越短，癥狀越急的急癥患者中，越難在NANDA-I術(shù)語系統(tǒng)中找到對應(yīng)的診斷，這與本研究結(jié)果相近。

3.3癥狀、功能、健康形態(tài)、風險類護理問題 映射結(jié)果癥狀分類中，NANDA-I與CCC一致程度為100%；功能、健康形態(tài)及風險分類，NANDA-I與CCC的Kappa一致性系數(shù)均>0.61，表示有較好的一致性。CCC的研發(fā)來源于美國MEDCIN臨床知識庫的40萬條臨床術(shù)語[20]，而NANDA-I是美國護士協(xié)會(American Nurses Association, ANA)最早確立、應(yīng)用最普遍的護理標準化術(shù)語，由于40萬條術(shù)語中護理領(lǐng)域以NANDA-I表達居多，因此CCC與NANDA-I語義表達相近。CCC表達為Fluid Volume Deficit，NANDA-I表達為Deficient fluid volume，其中文翻譯皆譯為體液不足，但CCC以F字母編碼體液，更易被臨床護士記憶及應(yīng)用于電子護理記錄。在健康形態(tài)分類中，NANDA-I與CCC的術(shù)語表達較OS有顯著優(yōu)勢(P<0.01),這可能與NANDA-I的理論體系來自Gordon 11項功能性健康形態(tài)和人類反應(yīng)形態(tài)學[6]。而OS的理論體系來自Donabedian醫(yī)療質(zhì)量模型，發(fā)展于紐曼系統(tǒng)理論，多數(shù)為動態(tài)情景[7]。326條護理診斷中，出現(xiàn)頻率最高的前3條護理診斷屬健康形態(tài)分類，可能與慢性病患者住院時間越長，相同的護理問題發(fā)生頻率越高有關(guān)[12]。風險分類中映射缺失占39.4%，標準化殘差絕對值為3，大部分潛在護理問題能在三大分類系統(tǒng)映射，仍有一部分風險類護理問題，如潛在并發(fā)癥范圍較廣，無法涵蓋。風險類護理問題的表述一般不要求遵循PES模式，但同樣被要求與病因相關(guān)[21]。

3.4建議 在美國，除非是?？谱o理師(Advanced Practice Nurse, APN)，普通護士不能開具醫(yī)療診斷，醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學知識和理論執(zhí)行診斷和治療，護士則根據(jù)護理知識和患者反應(yīng)開具護理診斷和執(zhí)行治療，醫(yī)療診斷和護理診斷存在一定界限[22]。鑒于中國國情，我國人口眾多，醫(yī)護資源緊缺，為提高護士的臨床評判性思維，改善護士在社會的職業(yè)地位，強調(diào)護士在臨床決策與治療中的重要作用，醫(yī)護間應(yīng)加強溝通與合作，淡化醫(yī)療與護理的界限。建立一套便于醫(yī)護交流、易掌握、快速應(yīng)用、可回溯的本土化護理標準術(shù)語，形成護理診斷-護理措施-護理結(jié)局閉環(huán)式的臨床護理決策系統(tǒng)，在當今信息化時代，這種需求越來越迫切。

4 小結(jié)

研究顯示，我國護士在護理個案撰寫中使用現(xiàn)有的護理分類系統(tǒng)的術(shù)語來表達護理問題的吻合程度并不高。國內(nèi)護士提出以疾病為焦點的護理問題，無法在護理教材中參考NANDA-I找到相對應(yīng)的護理診斷，NANDA-I在此類問題中實用性較低，OS與CCC能對部分提出的疾病類診斷進行映射，但護士普遍對這兩個系統(tǒng)缺乏認知。NANDA-I與CCC存在較好的一致性，可見分類系統(tǒng)間存在互相參考而非完全獨立存在。癥狀、功能、健康形態(tài)為焦點的護理問題，護士大部分參照NANDA-I系統(tǒng)的表達，NANDA-I作為目前唯一依據(jù)循證證據(jù)支持，每3年修訂一次[10]，仍然值得借鑒。本次研究樣本來自44份獲獎的護理個案報告，是護理個案中較高水平的代表。但本研究樣本量太小，護理問題存在較多口語表達，并無根據(jù)護理評估結(jié)果評判所確立的護理診斷是否正確，僅限于術(shù)語表達映射。建議通過映射方法，擴大樣本量作進一步研究。