張慧穎，邵秀芹，全爽，鄒田子，李曉悅，米同舟

脊髓是控制膀胱尿道外括約肌和逼尿肌活動(dòng)的初級(jí)排尿中樞，同時(shí)也是高級(jí)排尿中樞神經(jīng)傳導(dǎo)的重要通道[1]。脊髓受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或與高位中樞離斷后，副交感神經(jīng)受到抑制，逼尿肌興奮性降低，收縮能力減弱，膀胱自主充盈感及張力消失[2]，即出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，常同時(shí)伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。脊髓損傷患者由于神經(jīng)損傷不可逆轉(zhuǎn)，超過(guò)80%脊髓損傷患者存在不同程度的膀胱尿道功能障礙[3]，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下，且患者存在自卑、沮喪、無(wú)助、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[4-5]。目前臨床比較關(guān)注患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，但源于醫(yī)護(hù)人員康復(fù)理念或設(shè)備等條件限制，尿控管理并未得以全面、精準(zhǔn)的實(shí)施，脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱相關(guān)泌尿癥狀和并發(fā)癥未能全面評(píng)定；患者及家屬比較注重肢體、器官功能的恢復(fù)，對(duì)于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者病恥感的關(guān)注較少。為有效改善患者膀胱儲(chǔ)尿及排尿功能，減輕因排尿功能障礙加重的病恥感，增強(qiáng)患者參與社會(huì)活動(dòng)的積極性，本研究對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施綜合尿控管理，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2018年1～10月收治的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合最新版脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)X線、CT或MRI檢查確診；②符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，存在膀胱功能障礙；③神志清楚，病情穩(wěn)定；④知情同意且配合參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，發(fā)熱，尿道解剖結(jié)構(gòu)異常及脊髓損傷嚴(yán)重并發(fā)癥；②存在溝通障礙、認(rèn)知障礙。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和患者的知情同意。依據(jù)單因素重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)中樣本含量估算公式[8]及Welk等[9]的研究結(jié)果計(jì)算所需樣本量為38例，考慮10%～20%的失訪率，則樣本量為42～46例，最終納入49例患者，研究各階段無(wú)患者退出。男43例，年齡20～63(44.05±13.78)歲；女6例，年齡25～62(46.67±12.69)歲。文化程度：小學(xué)以下18例，初中23例，高中6例，大學(xué)以上2例。損傷原因：交通事故11例，高空墜落19例，暴力損傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷12例，非外傷性因素4例。損傷部位：頸部22例，胸部7例，腰部19例，骶部1例。損傷程度：A級(jí)7例，B級(jí)12例，C級(jí)17例，D級(jí)13例。損傷類型：完全損傷9例，不完全損傷40例。病程(發(fā)病至入康復(fù)科時(shí)間)平均40.04 d，中位時(shí)間為30 d。癱瘓類型：四肢癱20例，截癱29例。尿失禁29例，尿潴留14例，尿失禁+尿潴留6例。尿管留置平均時(shí)間為40.59 d，中位數(shù)為31 d。

1.2方法

1.2.1尿控管理方法

1.2.1.1根據(jù)“膀胱安全容量”行間歇導(dǎo)尿 由康復(fù)?？谱o(hù)士2人及護(hù)理研究生2人負(fù)責(zé)，依據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)和簡(jiǎn)易膀胱容量壓力測(cè)定，若膀胱安全壓力≤40 cmH2O、膀胱容量300～500 mL(膀胱安全容量)，在綜合康復(fù)治療(如盆底肌電刺激及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等)基礎(chǔ)上行間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿前用便攜式膀胱容量測(cè)定儀(Bladder Scar BVI9400，美國(guó)超聲診斷公司)床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱容量，或結(jié)合排尿日記監(jiān)測(cè)殘余尿量，如果患者膀胱容量少于安全容量的1/3時(shí)，則每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；如果膀胱容量在1/3～2/3時(shí)，則每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。針對(duì)尿潴留患者在膀胱安全壓力下，膀胱容量處于正常水平則予以間歇導(dǎo)尿；膀胱排空不全的患者，患者自行排尿后殘余尿量超過(guò)100 mL時(shí)行間歇導(dǎo)尿，殘余尿量低于100 mL即停止導(dǎo)尿，借助患者自身?xiàng)l件反射及學(xué)習(xí)原理進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能。住院期間嚴(yán)格監(jiān)控患者尿量，掌握排尿規(guī)律，調(diào)整導(dǎo)尿頻率和次數(shù)。患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月，家屬和本人根據(jù)已掌握的排尿規(guī)律調(diào)整間歇導(dǎo)尿的頻次；患者進(jìn)行復(fù)診時(shí)或護(hù)理人員電話、微信等通訊設(shè)備隨訪時(shí)，根據(jù)當(dāng)前排尿狀況和存在問(wèn)題，進(jìn)行尿控管理指導(dǎo)。

1.2.1.2制定飲水計(jì)劃并實(shí)施 根據(jù)患者排尿日記記錄的攝入量、尿液生成量及間隔時(shí)間，在不影響治療和休息及病情情況下，與患者共同制定飲水計(jì)劃，按需攝入足夠的水分，飲水總量(牛奶、果汁、菜湯、水等)約2 000 mL/d，囑患者睡覺前不飲水，避免增加夜尿量。出院后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)診或隨訪時(shí)，評(píng)估患者目前的排尿狀況，監(jiān)督患者飲水計(jì)劃的執(zhí)行情況，告知飲水計(jì)劃持續(xù)執(zhí)行的重要性和必要性，以提高其飲水計(jì)劃執(zhí)行依從性。

1.2.1.3加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練 康復(fù)?？谱o(hù)士依據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱容量-壓力測(cè)定檢查結(jié)果及膀胱功能訓(xùn)練適應(yīng)證和禁忌證，針對(duì)性地指導(dǎo)患者行膀胱功能訓(xùn)練，主要包括排尿習(xí)慣訓(xùn)練、排尿延時(shí)訓(xùn)練、排尿意識(shí)訓(xùn)練(意念排尿)、盆底肌訓(xùn)練和扳機(jī)點(diǎn)排尿反射訓(xùn)練(如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠捏陰蒂/陰莖，或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮)，每天定時(shí)排尿，每次排尿時(shí)合理采用排尿反射訓(xùn)練，盆底肌訓(xùn)練不感疲勞為宜。出院后囑患者繼續(xù)行膀胱功能訓(xùn)練，根據(jù)已掌握的方法輔助排尿。出院后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)診或隨訪時(shí)，及時(shí)調(diào)整不同階段的排尿方法，督促患者建立良好的排尿習(xí)慣。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于患者入科時(shí)、出院時(shí)、出院1個(gè)月和3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者排尿方式、神經(jīng)源性膀胱癥狀和慢性疾病病恥感。①神經(jīng)源性膀胱癥狀評(píng)分表[10]。包括失禁、儲(chǔ)尿和排尿、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥3個(gè)維度共24個(gè)條目，其中22個(gè)問(wèn)題涉及失禁(8個(gè)條目)、儲(chǔ)存和排泄癥狀(7個(gè)條目)及神經(jīng)源性膀胱功能障礙相關(guān)的尿路并發(fā)癥(7個(gè)條目)，另外2個(gè)問(wèn)題涉及膀胱管理和生活質(zhì)量。條目采用0～3(6～10、12、14～17、20～23條目)或0～4評(píng)分(2～5、11、13、18～19條目)，分值越高，癥狀越重。②慢性疾病病恥感量表[11]。該量表共包涵24個(gè)條目，13個(gè)條目屬于內(nèi)在病恥感，11個(gè)條目屬于外在病恥感。采用Likert 5分制評(píng)分，受試者逐條進(jìn)行自我評(píng)估，“1”表示“沒有”、“2”表示“很少”、“3”表示“有時(shí)”、“4”表示“經(jīng)常”、“5”表示“總是”，所有條目均為正向條目，得分24～120分，得分越高代表病恥感水平越高。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel整理數(shù)據(jù)，SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者神經(jīng)源性膀胱癥狀評(píng)分、病恥感評(píng)分行重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1尿控管理前后患者排尿方式比較 見表1。

表1 尿控管理前后患者排尿方式比較 例(%)

注：尿控管理前后患者排尿方式比較，χ2=82.495，P=0.000。

2.2尿控管理前后患者神經(jīng)源性膀胱癥狀得分比較 見表2。

表2 尿控管理前后患者神經(jīng)源性膀胱癥狀得分比較 分，

2.3尿控管理前后患者慢性疾病病恥感評(píng)分比較 見表3。

表3 尿控管理前后患者慢性疾病病恥感評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1加強(qiáng)尿控管理可改善患者排尿方式 神經(jīng)源性膀胱患者長(zhǎng)期留置尿管，可出現(xiàn)尿路感染、結(jié)石等并發(fā)癥。一般48 h短期留置導(dǎo)尿是最佳的選擇[12-13]。目前間歇性導(dǎo)尿術(shù)被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施，是解決神經(jīng)源性膀胱功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。由于個(gè)體飲水習(xí)慣及疾病等因素的影響，尿液生成存在個(gè)體差異。本研究采用膀胱容量測(cè)定儀監(jiān)測(cè)膀胱容量，根據(jù)膀胱安全容量明確間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)，以減少盲目間歇導(dǎo)尿的次數(shù)，減輕尿道黏膜損傷和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，記錄排尿日記，不僅明確了患者每天的攝入和排出量，同時(shí)充足的水分有助于尿道細(xì)菌的排出，減輕尿路感染；膀胱功能的有序訓(xùn)練，有助于改善膀胱逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)性，從而幫助患者建立正常的儲(chǔ)尿和排尿功能。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)排尿方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，患者入科后以間歇導(dǎo)尿?yàn)橹?，?jīng)尿控管理出院后3個(gè)月逐漸趨于自行排尿，為患者減輕了身心負(fù)擔(dān)?；颊吲拍蚍绞降淖兓c尿控管理方法和時(shí)間有關(guān)，需通過(guò)尿控健康教育等多種形式，鼓勵(lì)患者積極配合治療，循序漸進(jìn)改善排尿結(jié)局。本組4例患者因病情不穩(wěn)定使用留置導(dǎo)尿管排空膀胱，經(jīng)治療后及時(shí)拔除，出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月僅有1例四肢癱瘓患者因無(wú)人協(xié)助間歇導(dǎo)尿仍使用留置導(dǎo)尿管。家屬為了患者治療、休息、省時(shí)省力，部分患者依然采用尿墊和保鮮袋等輔助用具；部分患者急于排空膀胱，采用輕微腹壓排尿，但并未對(duì)膀胱的安全壓力產(chǎn)生影響。隨著病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，各階段采取適宜的排尿方式，是患者膀胱功能康復(fù)的前提和基礎(chǔ)，需改革、創(chuàng)新產(chǎn)品和尿控管理方法，早期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，建立完善的隨訪系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化、持續(xù)化的延續(xù)護(hù)理，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)。

3.2加強(qiáng)尿控管理可緩解神經(jīng)源性膀胱癥狀 神經(jīng)源性膀胱癥狀的動(dòng)態(tài)變化，取決于病因、疾病的嚴(yán)重程度及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[15]，因此需因時(shí)、因地、因人而異實(shí)施尿控管理。留置導(dǎo)尿管拔管初期，膀胱逼尿肌無(wú)反射或無(wú)張力、順應(yīng)性增高、括約肌功能亢進(jìn)[15]，導(dǎo)致尿液不能排出且鮮有漏尿發(fā)生，因此排尿頻率、尿墊飽和度和數(shù)量、皮膚問(wèn)題、漏尿間隔時(shí)間均較少，膀胱處于充盈狀態(tài)。隨著病情的變化，膀胱逼尿肌反射出現(xiàn)亢進(jìn)、順應(yīng)性逐漸下降、尿道括約肌功能不全[16]，使患者漏尿量、排尿次數(shù)、殘余尿量增多，排尿間隔時(shí)間縮短。故患者出院時(shí)神經(jīng)源性膀胱癥狀評(píng)分高于入科時(shí)，但隨著膀胱功能的恢復(fù)，另外2個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)分呈下降趨勢(shì)。本研究采用尿控管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)排尿前的膀胱容量及排尿后的殘余尿量，實(shí)施基于安全容量的間歇導(dǎo)尿，結(jié)合飲水計(jì)劃、膀胱功能訓(xùn)練，結(jié)果不同時(shí)間點(diǎn)癥狀總分、各維度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，出院后評(píng)分呈下降趨勢(shì)，表明患者臨床癥狀有明顯改善。Welk等[9]也證實(shí)正確干預(yù)后癥狀隨著時(shí)間的推移逐漸好轉(zhuǎn)。階段評(píng)估有利于提高問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性、解決問(wèn)題的針對(duì)性、提高患者康復(fù)治療的依從性[17]，從而提高患者康復(fù)效果。

3.3加強(qiáng)尿控管理可降低患者病恥感 神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有治愈率低、進(jìn)展不確定、可永久致殘的特征，導(dǎo)致脊髓損傷患者的心理狀態(tài)隨時(shí)間而發(fā)生變化[18]。隨著病程的延長(zhǎng)和社會(huì)活動(dòng)的受限，患者不同程度的孤獨(dú)、焦慮、抑郁感油然而生[19-20]。本研究結(jié)果示，患者入科時(shí)、出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月的病恥感總分及外在病恥感評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。van der Beek等[21]研究表明，病恥感與生理、心理、社會(huì)和生活環(huán)境有強(qiáng)大而獨(dú)立的聯(lián)系，也能夠預(yù)測(cè)患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者性行為的改變、日常生活能力的下降、家屬照顧壓力的增大，進(jìn)一步增加了患者的病恥感，降低了整體的生活質(zhì)量[22]。外在病恥感評(píng)分低于內(nèi)在病恥感評(píng)分，表明公眾對(duì)患者具備一定的認(rèn)知、尊重和關(guān)愛，反而患者將疾病本身及外在尷尬所引起的不愉快都?xì)w因于自己，增加其心理壓力和內(nèi)疚感。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，病恥感評(píng)分呈雙峰狀，入科時(shí)及出院1個(gè)月評(píng)分相對(duì)較高，第一階段源于損傷初期患者因排尿方式改變而出現(xiàn)排斥、厭惡心理，經(jīng)過(guò)住院期間的積極治療、家屬的悉心照料、醫(yī)務(wù)人員及病友的關(guān)心，病恥感有所下降；第二階段患者出院后康復(fù)治療措施調(diào)整，部分措施由于設(shè)備條件等限制未能繼續(xù)實(shí)施，交流和社會(huì)活動(dòng)的減少，病恥感有所上升，在醫(yī)務(wù)人員隨訪指導(dǎo)以及親朋好友的鼓勵(lì)下，病恥感逐漸下降?，F(xiàn)代認(rèn)知心理應(yīng)激理論認(rèn)為，逃避等被動(dòng)、消極的應(yīng)對(duì)方式更容易導(dǎo)致人們產(chǎn)生病恥感[23]。因此，病恥感引起的情感障礙也是今后臨床工作中關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)借助醫(yī)學(xué)、科技的便利，為患者提供院內(nèi)、院外的技術(shù)和心理支持，幫助患者早日康復(fù)。

4 小結(jié)

神經(jīng)源性膀胱功能障礙是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，采用針對(duì)性尿控管理方案，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)排尿前的膀胱容量及排尿后的殘余尿量，實(shí)施間歇導(dǎo)尿，加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練及落實(shí)飲水計(jì)劃，可促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，改善患者病恥感。神經(jīng)源性膀胱癥狀及病恥感評(píng)定貫穿于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者尿控管理始終，可為實(shí)施個(gè)性化尿控管理提供量化的依據(jù)。本研究未設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行橫向比較，只進(jìn)行了神經(jīng)源性膀胱癥狀及病恥感的縱向評(píng)定。在下一步研究中將進(jìn)一步創(chuàng)新方法，設(shè)立對(duì)照組，觀察不同尿控管理方式對(duì)患者神經(jīng)源性膀胱癥狀及病恥感的改善效果。