王穎,郭曉貝,魯志卉，王蕾，尹世玉,汪暉

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中，因方法不當(dāng)給患者帶來的非計(jì)劃、非預(yù)期傷害，并嚴(yán)重威脅患者安全的護(hù)理意外事件，可延長患者住院時(shí)間，增加額外醫(yī)療費(fèi)用，給家庭、醫(yī)院及社會(huì)造成嚴(yán)重影響[1-4]。有研究顯示，每年2.9%～33.2%的患者至少經(jīng)歷過1種不良事件，其中77%是可以預(yù)防的[2,5]。因此，有效防控護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)理管理者亟需解決的重要問題。目標(biāo)管理是指各層級(jí)員工參與目標(biāo)制定并明確個(gè)體職能責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，通過在目標(biāo)實(shí)施過程中完成自我控制，主動(dòng)履行職責(zé)，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)效果并反饋，以實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)果的管理方法[6-8],其核心是形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的組織目標(biāo)及明確具體的個(gè)人目標(biāo)。為有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障患者安全，我院于2018年1月起將目標(biāo)管理理念應(yīng)用于臨床護(hù)理不良事件的管理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)與科研為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，共設(shè)床位5 613張，住院患者每日達(dá)6 500～6 800例。設(shè)置53個(gè)專科護(hù)理單元，175個(gè)護(hù)理病區(qū)。2018年入院患者276 899例，住院總占床日數(shù)為2 671 716床日。

1.2目標(biāo)管理方法

1.2.1成立目標(biāo)管理項(xiàng)目組 目標(biāo)管理項(xiàng)目組成員由護(hù)理部分管護(hù)理質(zhì)量安全的副主任4名、護(hù)理培訓(xùn)副主任1名、總護(hù)士長14名及護(hù)理骨干10名共計(jì)29名組成。成員職責(zé)：①回顧性分析醫(yī)院近3年護(hù)理不良事件，對(duì)護(hù)理不良事件分類、性質(zhì)、傷害級(jí)別、發(fā)生科室等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和根本原因分析，尋找不良事件發(fā)生規(guī)律；②制定護(hù)理不良事件目標(biāo)管理總目標(biāo)值及科室目標(biāo)值，細(xì)化護(hù)理不良事件管理目標(biāo)計(jì)劃書，將目標(biāo)與實(shí)施計(jì)劃制作成甘特圖，下發(fā)至各科室；③修訂完善護(hù)理質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)，定期開展質(zhì)量督查，實(shí)施過程監(jiān)控及評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題并提出改進(jìn)建議；④制定護(hù)理安全培訓(xùn)計(jì)劃，開展不同層級(jí)護(hù)士理論及技能培訓(xùn)與考核評(píng)價(jià)；⑤參與并指導(dǎo)臨床護(hù)理查房及不良事件討論，發(fā)現(xiàn)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予指導(dǎo)與干預(yù)，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。

1.2.2設(shè)定目標(biāo) 2017年發(fā)生護(hù)理不良事件260例次(2017年入院患者258 245例，住院總占床日數(shù)為2 491 971床日)，護(hù)理不良事件發(fā)生率為0.104‰(住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生率= 住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生例次/住院患者總床日數(shù)×1000‰)。目標(biāo)管理項(xiàng)目組對(duì)2017年護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合2018年我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理計(jì)劃，設(shè)定目標(biāo)為2018年住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生率較2017年下降5%。

1.2.3建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警平臺(tái)并實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性監(jiān)控 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警平臺(tái)，對(duì)跌倒、壓瘡、管道滑脫、深靜脈血栓等高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送至護(hù)理管理后臺(tái)。對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行三級(jí)預(yù)警，高度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)及低度風(fēng)險(xiǎn)患者分別用紅色、黃色和綠色標(biāo)注。通過三級(jí)預(yù)警系統(tǒng)提示，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不同類別護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)人群科室分布、人數(shù)變化趨勢(shì)、病情動(dòng)態(tài)變化等信息，監(jiān)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時(shí)間段，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性質(zhì)量過程控制，做到管理前移，降低各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。病區(qū)、?？?、護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)均可實(shí)時(shí)查看全院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估動(dòng)態(tài)，開展有針對(duì)性的質(zhì)量追蹤督查。

1.2.4開展“護(hù)理安全月”主題活動(dòng) 全面梳理護(hù)理管理制度與流程，制定《患者安全規(guī)范化指引》12篇，每月設(shè)定1個(gè)護(hù)理安全主題，內(nèi)容涉及預(yù)防跌倒、預(yù)防管路滑脫、用藥安全、輸血安全、病情觀察、核心制度落實(shí)、PICC/CVC/留置針/管道使用安全、儀器設(shè)備使用安全、預(yù)防自殺及走失等意外風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防壓瘡等。通過晨會(huì)誦讀患者安全指引的具體內(nèi)容，針對(duì)每月安全主題制作和發(fā)放相關(guān)指引的宣教手冊(cè)，護(hù)士站白板、交班本、排班表等處標(biāo)注安全月主題，使護(hù)理人員知曉并積極參與安全月主題活動(dòng)；依據(jù)安全月主題內(nèi)容，醫(yī)院OA辦公平臺(tái)開展全院職工人人參與的護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)線上培訓(xùn)。護(hù)理部、總護(hù)士長和護(hù)士長通過日晚間查房、節(jié)假日督導(dǎo)等方式，從細(xì)節(jié)入手，督查患者安全規(guī)范化指引的執(zhí)行落實(shí)情況；各專科結(jié)合專科特色，圍繞安全月主題開展相關(guān)護(hù)理安全活動(dòng)，如外科開展管道護(hù)理工作坊、腫瘤科開展預(yù)防跌倒護(hù)患座談會(huì)、內(nèi)科進(jìn)行給藥安全辯論賽等，營造全員參與護(hù)理安全管理的工作氛圍，全面提升臨床護(hù)士的安全意識(shí)，提高其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

1.2.5實(shí)施分層系統(tǒng)培訓(xùn) 從臨床科室中擇優(yōu)篩選護(hù)理骨干擔(dān)任教學(xué)督導(dǎo)，協(xié)助護(hù)士長完成病區(qū)各級(jí)護(hù)理人員的專業(yè)理論與技能培訓(xùn)。對(duì)不同層級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)需求調(diào)查，并制定詳細(xì)的分層培訓(xùn)計(jì)劃。理論知識(shí)通過護(hù)士在線自學(xué)完成，課堂教學(xué)主要供護(hù)士討論問題、小組活動(dòng)和知識(shí)轉(zhuǎn)化。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)目標(biāo)的不同，分別運(yùn)用PBL教學(xué)法、同伴學(xué)習(xí)法、體驗(yàn)式教學(xué)、情景模擬法、案例教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)觀察法等方法開展課堂活動(dòng)。各?？浦贫ā爸芾碚摗睂W(xué)習(xí)計(jì)劃，每周1個(gè)主題，內(nèi)容涵蓋本專科常見病理論及護(hù)理、罕見病護(hù)理、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、新藥特藥等，將內(nèi)容分解成小知識(shí)點(diǎn)，每天利用晨會(huì)交接班10～15 min進(jìn)行集中學(xué)習(xí)。啟用標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)，采用客觀結(jié)構(gòu)化考核(OCSE)綜合評(píng)價(jià)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

1.2.6開展多元整合型督查并持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 對(duì)護(hù)理質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)、督查專家、督查對(duì)象、督查方法、督查結(jié)果、督查改進(jìn)等進(jìn)行多元整合，系統(tǒng)整理2017年(實(shí)施前)部分護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，構(gòu)建14項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，內(nèi)容涵蓋患者安全7項(xiàng)(預(yù)防跌倒、預(yù)防壓瘡、預(yù)防管路滑脫、給藥安全、輸血安全、圍手術(shù)期安全、健康教育)、護(hù)理管理4項(xiàng)(物品、器械、藥品、急救設(shè)備管理)、綜合評(píng)價(jià)3項(xiàng)(患者滿意度，護(hù)士、護(hù)士長績效評(píng)價(jià))。由護(hù)士長、護(hù)理骨干及研究生組成梯隊(duì)化的以老帶新護(hù)理質(zhì)量督查小組，依據(jù)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等?？铺攸c(diǎn)，以?？贫讲闉閷?dǎo)向，每季度開展質(zhì)量檢查，減少因各?？谱o(hù)理特點(diǎn)不一而致工作流程和環(huán)境布局的差異，便于全面剖析各?？茊栴}的異同點(diǎn)。同時(shí)，督查小組采取結(jié)構(gòu)化點(diǎn)查方式，運(yùn)用追蹤法在各病區(qū)隨機(jī)選取3例病情危重患者，對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理質(zhì)量督查。督查結(jié)束后，信息系統(tǒng)及時(shí)整合并分析督查結(jié)果，“點(diǎn)面結(jié)合”即時(shí)反饋。針對(duì)所查病區(qū)存在的具體問題，進(jìn)行“點(diǎn)”對(duì)“點(diǎn)”實(shí)時(shí)反饋，并依托信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，開展現(xiàn)場(chǎng)反饋(點(diǎn))與數(shù)據(jù)反饋(面)多維度的數(shù)據(jù)整合分析，實(shí)時(shí)獲取病區(qū)、?？?、風(fēng)險(xiǎn)科室的得分排序及存在問題。最后，督查小組成員逐條分析各問題的主要原因并給予具體指導(dǎo)建議，制定切實(shí)可行的安全管理策略，并告知科室護(hù)士長予以落實(shí)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 護(hù)理部每季度應(yīng)用iPAD對(duì)全院175個(gè)護(hù)理病區(qū)進(jìn)行護(hù)理安全督查，各個(gè)病區(qū)隨機(jī)抽查住院時(shí)間≥3 d的患者2～3例，根據(jù)敏感指標(biāo)質(zhì)量追蹤表[包括跌倒預(yù)防(19個(gè)條目)、壓瘡預(yù)防(18個(gè)條目)、管路滑脫預(yù)防(25個(gè)條目)、輸血安全(17個(gè)條目)、給藥安全(24個(gè)條目)]進(jìn)行督查，統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)敏感指標(biāo)的落實(shí)率[護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)率(%)=(指標(biāo)落實(shí)的項(xiàng)目數(shù)×督查患者數(shù))/(指標(biāo)項(xiàng)目總數(shù)×督查患者總數(shù))]，2017年抽查1 656例患者，2018年抽查1 702例患者。統(tǒng)計(jì)2017年(目標(biāo)管理前)及2018年(目標(biāo)管理后)住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入并核對(duì)，運(yùn)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率描述，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12017年與2018年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 見表1。

表12017年與2018年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

時(shí)間 住院患者 總占床日 給藥錯(cuò)誤 (例)跌倒/墜床(例)院內(nèi)壓瘡?(例)管路滑脫(例)輸血錯(cuò)誤(例)輸液外滲(例)標(biāo)本錯(cuò)誤(例)其他(例)總計(jì) (例) 發(fā)生率(‰)2017年 2491971 695714421301136260 0.1042018年 2671716 324373207132154 0.058

注：*3期以上壓瘡。

2.22017年與2018年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)率比較 見表2。

表2 2017年與2018年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)率比較 %

3 討論

3.1基于目標(biāo)管理理念的規(guī)范化管理有利于降低住院患者不良事件發(fā)生率 目標(biāo)管理是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)形成的一套以目標(biāo)為導(dǎo)向、以人為中心的激勵(lì)式、參與式的管理方法，具體包括明確目標(biāo)、計(jì)劃制定、效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容[6,9]。本研究基于目標(biāo)的導(dǎo)向作用，回顧性分析護(hù)理不良事件，制定系統(tǒng)全面的防范管理措施，細(xì)化各層級(jí)護(hù)士職權(quán)范圍，通過各司其職、相互支持，并嚴(yán)格控制各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理不良事件的有效防控[10-11]。本研究結(jié)果顯示，2018年發(fā)生護(hù)理不良事件154例，較2017年減少106例，同比下降40.77%，達(dá)成設(shè)定目標(biāo)。目標(biāo)管理項(xiàng)目組通過歸納護(hù)理不良事件影響因素及發(fā)生規(guī)律，從中總結(jié)汲取教訓(xùn)并制定有效的改進(jìn)策略；通過建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警平臺(tái)，幫助護(hù)理管理者明確高風(fēng)險(xiǎn)科室及人群的分布，為開展針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群的目標(biāo)導(dǎo)向性多元整合型督查提供了科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，通過安全月活動(dòng)的開展，營造全員參與護(hù)理安全管理的良好氛圍，全面提升了護(hù)士的安全意識(shí)；自下而上、人人參與的目標(biāo)管理理念，從思想上幫助各級(jí)人員明確了清晰的個(gè)人目標(biāo)，主動(dòng)將管理前移，實(shí)行前饋控制，做好過程監(jiān)控，將各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件杜絕在萌芽狀態(tài)，并實(shí)施有效的指導(dǎo)與改進(jìn)，取得了良好的預(yù)期效果。

3.2基于目標(biāo)管理理念的規(guī)范化管理可提升護(hù)士參與護(hù)理管理的積極性 目標(biāo)管理是一種參與式、民主、集組織目標(biāo)與個(gè)體目標(biāo)于一體的有效管理方法，主張組織中所有人，均應(yīng)為同一目標(biāo)付諸努力，從而獲得最佳效果[12-13]。目標(biāo)管理主張各層級(jí)護(hù)士均參與到安全管理過程，可使護(hù)理管理者及護(hù)士關(guān)注到工作中的各個(gè)細(xì)節(jié)，深入了解管理過程中存在的問題，并及時(shí)反饋予以調(diào)整。表2結(jié)果顯示，目標(biāo)管理實(shí)施后給藥安全、預(yù)防跌倒、預(yù)防壓瘡等護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)率較實(shí)施前顯著提升(P<0.05，P<0.01)。目標(biāo)管理通過對(duì)各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)及其實(shí)際參與目標(biāo)制定，使每位護(hù)士能清楚明確組織目標(biāo)與個(gè)人目標(biāo)，指導(dǎo)采取正確行為，履行相關(guān)責(zé)任，發(fā)揮正向激勵(lì)作用，提高其主觀能動(dòng)性。通過目標(biāo)管理，護(hù)理管理者和護(hù)士共同確定一定時(shí)期內(nèi)的總目標(biāo)，再細(xì)化至每個(gè)科室與個(gè)人的分目標(biāo)，強(qiáng)化各科護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理安全管理的意識(shí)及重視程度，提升其主動(dòng)執(zhí)行力，使各層級(jí)人員在自主、自治和自覺的基礎(chǔ)上按照目標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行自我管理，按時(shí)保質(zhì)地完成目標(biāo)，使各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量得到提高[14-15]。通過制定并落實(shí)《患者安全規(guī)范化指引》，全面梳理臨床工作中涉及患者安全的操作與技能，從管理制度、工作流程、操作要求、護(hù)理規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)一與細(xì)化，并依據(jù)規(guī)范對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)和考核評(píng)價(jià)，提升護(hù)理人員崗位勝任力及綜合素養(yǎng)，有利于護(hù)理工作的有效落實(shí)。說明基于目標(biāo)管理理念對(duì)臨床護(hù)理不良事件進(jìn)行規(guī)范化管理，可提升護(hù)士護(hù)理管理意識(shí)，積極參與護(hù)理安全管理，以保障患者安全。

4 小結(jié)

基于目標(biāo)管理理念對(duì)臨床護(hù)理不良事件進(jìn)行規(guī)范化管理，建立并完善護(hù)理安全組織架構(gòu)；利用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)預(yù)警評(píng)估、目標(biāo)導(dǎo)向、實(shí)時(shí)追蹤、質(zhì)量督查與持續(xù)改進(jìn)；結(jié)合開展“護(hù)理安全月”主題活動(dòng)，營造良好的護(hù)理安全文化氛圍；對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員實(shí)施分層系統(tǒng)培訓(xùn)，提升其綜合素養(yǎng)；多元整合型護(hù)理督查實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量全程、動(dòng)態(tài)、閉環(huán)管理，提升了醫(yī)院安全管理水平，有效降低了臨床護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障患者安全。