朱鳳娟 周小容

桂枝湯被譽(yù)為《傷寒論》群方之冠，桂枝湯之證為太陽中風(fēng)證,又稱桂枝湯證、營衛(wèi)失和證、表虛證，縱觀桂枝湯之條文,其功效為解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),主治證候?yàn)榘l(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻鳴、干嘔、脈浮緩[1]?，F(xiàn)代運(yùn)用桂枝湯除遵從原方主治, 治療汗證、體虛外感、妊娠惡阻外, 還較多地用于治療過敏性疾病、失眠、痹癥、更年期綜合征等?？梢姡谧駨牟C(jī)、主癥的基礎(chǔ)上，桂枝湯可靈活使用于各科疾病。陳達(dá)夫在其著作《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[1]中記載：“目暴病，白睛紅赤，色澤鮮紅，大眥內(nèi)震廓血絲較粗，或赤脈自上而下，或黑睛呈星點(diǎn)翳者，兼見微惡風(fēng)，或巔頂腦頂痛，或半邊頭腫痛，鼻鳴或不鳴，脈浮，當(dāng)診斷為太陽表虛傷風(fēng)，治則，溫散表邪，方藥，桂枝湯”，對此，先生并未作進(jìn)一步闡述。筆者試從營衛(wèi)理論，經(jīng)脈循行，結(jié)合典型案例，探討桂枝湯在眼科疾病中的應(yīng)用。

1 桂枝湯守中氣，調(diào)營衛(wèi)

1.1 桂枝湯組成《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》:“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。桂枝湯方，桂枝三兩，芍藥三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚。”

1.2 桂枝湯方義桂枝湯以君藥命名，桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽，發(fā)散風(fēng)寒，芍藥酸苦微寒，斂陰和營，桂芍等量相配，辛散酸斂，開合相因，解表之中寓以斂汗養(yǎng)陰，散中有收，營衛(wèi)得以調(diào)和。生姜辛散止嘔，以助桂枝，大棗味甘補(bǔ)中，以助芍藥，炙甘草得中和之氣，益氣補(bǔ)中，與桂枝生姜相合，辛甘化陽，與芍藥相合，酸甘化陰，剛?cè)嵯酀?jì)以相和。生姜、大棗、炙甘草溫養(yǎng)脾胃之氣，固守中土，使津液生化有源，故稱桂枝湯“外證得之，解肌祛邪，內(nèi)證得之，調(diào)脾胃，和陰陽”。筆者認(rèn)為，桂枝湯治療營衛(wèi)不和證,是在于使?fàn)I衛(wèi)相合,營衛(wèi)恢復(fù)了正常的生理功能,陰平陽密,則諸證自除。

1.3 桂枝湯調(diào)脾胃從桂枝湯的組方中可見，張仲景在治療外感病時(shí)是十分重視脾胃的，這種“以脾胃為本”的學(xué)術(shù)思想可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。人體后天生化之源在于脾胃，土為萬物之母，非土不能生物，土旺則萬物昌，人體臟腑百骸才能得到滋養(yǎng)?！鹅`樞·決氣》記載：“六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也”。指出精、氣、津、液、血、脈六者的生成均依賴脾胃健運(yùn)和飲食物的精微化生，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會?！笨梢姡瑺I衛(wèi)也來源于水谷之氣，均由脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣所化生，所以營衛(wèi)與脾胃的關(guān)系最為密切，只是清濁不同、內(nèi)外有異、精悍之別。營與衛(wèi)均為水谷所化生之氣, 營行于脈中, 屬陰;衛(wèi)行于脈外, 屬陽。因此，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功，一方面是通過補(bǔ)中氣，調(diào)脾胃實(shí)現(xiàn)的。

1.4 營衛(wèi)和諧，氣機(jī)通暢生理狀態(tài)下,衛(wèi)在脈外是依傍著脈道而行,營在內(nèi), 衛(wèi)為之固守, 二者處于和諧狀態(tài), 正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“陰在內(nèi), 陽之守也;陽在外, 陰之使也”。對此，張景岳注釋說:“衛(wèi)主氣而在外,然亦何嘗無血,榮主血而在內(nèi),然何嘗無氣。故榮中未必?zé)o衛(wèi),衛(wèi)中未必?zé)o榮,但行于內(nèi)者稱之為榮,行于外者稱之為衛(wèi),此人身陰陽之道,分之則二,和之則一而已?！毙l(wèi)在外,除了執(zhí)行它溫煦、防御、調(diào)節(jié)體溫的功能外,還要向內(nèi)和于營氣。而營在內(nèi),除了執(zhí)行它的化生血液、營養(yǎng)全身的功能外,還要向外和于衛(wèi)氣,此所謂營衛(wèi)和諧。

2 營衛(wèi)與目的關(guān)系

2.1 衛(wèi)氣司目之開合《靈樞·衛(wèi)氣行》：“是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，循項(xiàng)下足太陽，循背下至小指之端。其散者，別于目銳眥，下手太陽……行陰分，復(fù)合于目，故為一周?！贝藯l詳細(xì)記載了衛(wèi)氣的循行，黎明平旦之時(shí)，衛(wèi)氣從目內(nèi)眥(睛明穴)上行于頭部，沿項(xiàng)后足太陽膀胱經(jīng)下行，并分向各陽經(jīng)散行至足，入足少陰經(jīng)行于陰分，循足少陰之別蹺脈，上行合于目，交匯于足太陽膀胱經(jīng)(睛明穴)，《靈樞·寒熱病》中講到:“足太陽有通項(xiàng)入于腦者……在項(xiàng)中兩筋間，入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”。從條文中可見衛(wèi)氣通過陰陽蹺脈散布全身，晝行于陽，夜行于陰，并起止于足太陽膀胱經(jīng)睛明穴。衛(wèi)氣循行正常與否直接關(guān)系陰陽消長盛衰，目之開合及寐寤，正如《靈樞·大惑論》中說到：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣……衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽。留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也?！盵2]

2.2 營衛(wèi)濡目“衛(wèi)氣”的主要功能與作用，是溫煦肓膜與肌肉皮膚；抗御外邪；調(diào)節(jié)腠理的開合；維持陰陽平衡，同時(shí)，衛(wèi)氣承擔(dān)著人體部分滋養(yǎng)的功用，即滋養(yǎng)、濡潤衛(wèi)氣所至之所?！盃I氣”的功能與作用，是“化生血液”，濡養(yǎng)臟腑與四肢百骸。營衛(wèi)相攜循行于脈道內(nèi)外，共同發(fā)揮滋養(yǎng)臟腑與形體的作用?！鹅`樞·脈度》：“蹺脈者，少陰之別，起于然骨之后……入頄，屬目內(nèi)眥，合于太陽，陽蹺而上行，氣并相還，則為濡目，氣不榮，則目不合?！闭f明營衛(wèi)之氣循陰陽蹺脈而濡潤于目。對此，張景岳在《類經(jīng)·九卷·經(jīng)絡(luò)類》做出了釋義：“陰蹺，陽蹺之氣，并行回還而濡潤于目，若蹺氣不榮，則目不能合?！?/p>

2.3 營衛(wèi)不調(diào)，目失所養(yǎng)柏莉娟等[3]將營衛(wèi)不調(diào)總結(jié)為三點(diǎn)：①營衛(wèi)不足，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“榮衛(wèi)稍衰，則真氣去” ；②營衛(wèi)不行，《素問·熱論》言：“榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣”，《傷寒論·辨脈法》曰：“榮衛(wèi)不通，血凝不流”；③營衛(wèi)不和，《傷寒論》曰：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。”[4]對于營衛(wèi)的病理，仲景論述頗多，如衛(wèi)強(qiáng)營郁、衛(wèi)強(qiáng)營弱、衛(wèi)弱營和、營衛(wèi)俱弱等。無論營衛(wèi)出現(xiàn)哪種失調(diào)，都會導(dǎo)致其抗邪、溫煦、濡養(yǎng)等功能的失常，營衛(wèi)之氣所行之處皆失所養(yǎng)，《素問·逆調(diào)論》所說:“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁不用。衛(wèi)氣不得泄越故外越”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“此外傷于風(fēng)，內(nèi)開腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道，此氣悍滑疾，見開而出，故不得從其道”，據(jù)內(nèi)經(jīng)所述，營氣病可見肌肉枯、氣道澀、晝不精、夜不瞑等癥，衛(wèi)氣病可見寒熱、漏泄等癥。王明杰教授[5]認(rèn)為“玄府不病, 則營衛(wèi)流行、氣血暢通” “玄府郁閉為百病之根”, 升降出入平衡失調(diào), 精不上注于目, 精津互不相滲, 神光不越, 目竅不通, 目病由生。反之，營衛(wèi)失和，則氣機(jī)升降出入失常，目之玄府閉郁，目無所養(yǎng)而失用。結(jié)合陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》運(yùn)用桂枝湯治療急性結(jié)膜炎的條文可知，風(fēng)寒之邪客于太陽，衛(wèi)氣浮盛于外而受邪，導(dǎo)致衛(wèi)氣(陽)不循常道，氣機(jī)乖戾，其剽悍之性奮起抗邪，不能固守營氣(陰)，衛(wèi)氣內(nèi)伐，同時(shí)消耗營陰，太陽經(jīng)氣逆亂，邪氣閉阻目中玄府，目竅失去濡養(yǎng)，由于結(jié)膜為氣輪外層，位居眼球之表，最易受外邪侵襲，故可見“目暴病，白睛紅赤，色澤鮮紅，大眥內(nèi)震廓血絲較粗，或赤脈自上而下，或黑睛呈星點(diǎn)翳”，《中醫(yī)眼科全書》[6]中玄府學(xué)說認(rèn)為:“人之眼耳鼻舌意神能為用者, 皆由升降出入之通利也, 有所閉塞者不為用也”。太陽經(jīng)受邪, 風(fēng)寒邪氣閉阻玄府, 營衛(wèi)失調(diào), 氣機(jī)不暢, 氣、血、津液升降出入障礙而導(dǎo)致目竅失用。桂枝湯“益陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)”，意在調(diào)和中氣，發(fā)散太陽寒邪，使衛(wèi)陽得以宣通循常道而散邪，營陰得以內(nèi)守且資化源，如此營衛(wèi)和諧，邪去正安，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血津液升降出入有序，太陽表虛中風(fēng)之眼病可愈[7-9]。

3 典型案例

丁某，女，36歲，2019年11月20日因“雙目紅赤伴頂枕部頭痛2 d”于眼科診斷為“急性結(jié)膜炎”，用藥后癥狀無緩解，要求中醫(yī)治療，刻診：雙目白睛紅赤，色澤鮮紅，迎風(fēng)流淚，畏光，惡風(fēng)，頂枕部疼痛如棒擊，二便正常，舌質(zhì)淡胖，薄白膩苔，脈浮緩。中醫(yī)辨證：太陽表虛中風(fēng)，予桂枝湯原方2劑：桂枝45 g，白芍45 g，炙甘草30 g，大棗30 g，生姜45 g。2 d后患者復(fù)診，訴服藥1劑，頂枕部疼痛已去八九，白睛紅赤亦減大半，盡劑諸證悉除，患者恐眼疾復(fù)發(fā)，要求鞏固治療，遂再予桂枝湯原方減量以調(diào)和營衛(wèi)。

按：傷寒之法用于眼科，是否小題大做？陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中明確指出“眼病不離六經(jīng)”“目病在腑為表，在臟為里，暴發(fā)為表，久病為里，在腑當(dāng)升散，在里應(yīng)溫補(bǔ)，暴發(fā)易治，久病難療?！绷鶠楹?，癥狀多端，但只要病因病機(jī)相同，傷寒方都是適用的，此患為太陽表虛中風(fēng)，風(fēng)邪突襲毛竅，毛竅不閉，故惡風(fēng)，寒邪阻滯頭項(xiàng)間太陽經(jīng)絡(luò)，頂枕部疼痛如棒擊，皆為太陽經(jīng)受邪的癥狀，太陽經(jīng)氣逆亂，邪氣閉阻目中玄府，目竅失去濡養(yǎng)，所以雙目白睛紅赤，迎風(fēng)流淚且畏光。予桂枝湯原方能取得速效，是對前輩靈活運(yùn)用中醫(yī)理論解讀病象，深刻理解傷寒方的進(jìn)一步探索。