宋海燕

帕金森病是好發(fā)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、肌強直、步態(tài)和姿勢障礙等為主要表現(xiàn)，其發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境、年齡等因素有關(guān)，發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與α-突觸核蛋白的調(diào)控異常、線粒體功能障礙、神經(jīng)炎癥等有關(guān)，臨床以多巴胺類藥物及抗膽堿能藥物治療為主[1-3]。中醫(yī)學認為帕金森病屬于“顫證”范疇，可參照其辨證論治[4]。張樹泉，泰安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，山東省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長治療頭痛、帕金森病等腦病?，F(xiàn)將張樹泉教授從肝腎虧虛論治肝腎不足型帕金森病臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 肝腎虧虛，虛風內(nèi)動是肝腎不足型帕金森病基本病機

中醫(yī)學無帕金森病的病名診斷，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“顫證”范疇。早期多描述為“掉”“振”“搖”“顫振”等，歷代醫(yī)家對此多有論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，表明肝血虧虛，虛風內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體攣急，搖動震顫等癥狀?！冻嗨椤吩疲骸邦澱裾?，病人手足搖動如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也?！北砻黝澱衽c風關(guān)系密切，肝為風木之臟，肝風內(nèi)動則筋脈失于約束，發(fā)為震顫搖動?！端貑枴っ}要精微論》云：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！蹦I主骨生髓，“骨將憊矣”與腎虧密切相關(guān)，腎虧骨憊致“行則振掉”，表明本病的發(fā)生與腎虧密切相關(guān)?！鹅`樞·邪客》云：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)，機關(guān)不得屈伸，故拘攣矣”。表明瘀血阻滯經(jīng)脈，脈絡不通，則肢體拘攣，動作遲緩。《醫(yī)碥·顫振》云：“顫者，振者，亦風火搖撼象，由水虛而然。風木盛則水土虛……故曰風淫末疾。風火盛而脾虛，不能行津液，而痰濕亦停聚，當兼祛痰”，提出震顫可因腎陰虧虛，水不涵木，致肝風內(nèi)動，火熱內(nèi)盛，橫逆犯脾，痰濕內(nèi)生，故肝腎虧虛為病之本，風痰瘀為病之標。張樹泉教授在歷代醫(yī)家認識的基礎上，結(jié)合自身臨床實踐，認為肝腎不足型帕金森病變臟腑責之于肝、腎，基本病機為肝腎虧虛，虛風內(nèi)動，為本虛標實之證，肝腎虧虛為病之本，風痰瘀為病之標。

2 滋補肝腎，養(yǎng)陰柔筋，活血化痰，熄風止顫是肝腎不足型帕金森病基本治法

基于肝腎不足型帕金森病變臟腑責之于肝、腎，肝腎虧虛為病之本，風痰瘀為病之標的疾病特點，遵“標本兼顧”的基本原則，張教授指出治療應兼顧肝腎虧虛及風痰瘀等病理產(chǎn)物。張教授認為帕金森病好發(fā)于老年人，因其久病或年邁腎虧，加之調(diào)攝失當，腎精暗耗，精血同源，精耗則血傷，血虧則肝陰不足，而肝腎同源，肝陰與腎陰相互滋生充養(yǎng)。腎主骨生髓，腎陰虧虛，水不涵木，則虛風內(nèi)動，四肢震顫；腎精虧虛，髓海不足，則癡呆健忘；肝以血為體，在體合筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)則運動遲緩，繼則手足震顫，屈伸不利；肝陰虧虛，則虛風上擾，風擾清竅則頭暈目眩，情緒不寧，因此針對肝腎陰虛，虛風內(nèi)動，治宜滋補肝腎，育陰熄風。肝腎虧損日益加重，耗傷元氣，元氣虛則無力推動津液、血液運行，則聚而成痰、瘀等病理產(chǎn)物，瘀血與痰濁屬陰邪，均來源于病理性津液，具有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性，瘀血與痰濁可相互影響，因瘀致痰、因痰致瘀，形成痰瘀互結(jié)，誠如《血證論》云：“須知痰水之壅，有瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水?！碧叼鲎铚?jīng)脈氣血運行，日久入絡，難以速祛，使病情纏綿難愈，治宜活血化痰以祛邪。因此，張教授認為肝腎不足型帕金森病基本治法為滋補肝腎、養(yǎng)陰柔筋、活血化痰、熄風止顫，以標本兼顧。

3 補腎益肝方是肝腎不足型帕金森病的基本方

通過對肝腎不足型帕金森病基本病機的分析及基本治法的確立，經(jīng)過張樹泉教授在臨床實踐中的摸索與完善，形成了補腎益肝方，臨床療效顯著，且遠期療效較好。補腎益肝方組成：制何首烏20 g，山萸肉15 g，當歸20 g，白芍20 g，炒山藥15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子5 g，肉蓯蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，全蝎10 g，木瓜15 g，炙甘草5 g。方中制何首烏補腎益精，補血養(yǎng)肝，山萸肉補養(yǎng)肝腎，二藥均入肝腎經(jīng)，共為君藥，取肝腎同源之意。當歸、白芍補血活血，養(yǎng)血柔肝，既能補肝腎之陰，又能補益精血，使精血旺則氣血生；山藥補脾益腎澀精，養(yǎng)陰益氣；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎；肉蓯蓉善溫壯腎陽，取“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意，上藥均為臣藥。茯苓活血化痰，健脾滲濕，以防止山藥之壅滯；久病必瘀，諸虛皆致瘀，川芎助當歸祛瘀活血通絡；鉤藤清熱平肝，合天麻熄風止痙，平抑肝陽，祛風通絡；全蝎熄風鎮(zhèn)痙通絡，木瓜舒筋活絡以治標，上藥均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，同時配合白芍，酸甘合化，有益陰柔筋緩急之功，為使藥。諸藥合用，共奏滋補肝腎、養(yǎng)陰柔筋、活血化痰、熄風止顫之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明：何首烏中含有的二苯乙烯苷能夠提高海馬神經(jīng)元的細胞內(nèi)鈣水平，同時能夠抑制與帕金森病密切相關(guān)的α-synuclein蛋白的過表達與聚集，減輕線粒體功能障礙和氧化應激所致神經(jīng)損傷，發(fā)揮保護神經(jīng)功能作用，改善記憶能力，提高運動功能[5]。當歸能夠增強機體抗氧化能力，降低腦細胞凋亡指數(shù)，保護腦多巴胺神經(jīng)元[6]。肉蓯蓉可能通過調(diào)控腦黑質(zhì)-紋狀體組織PI3K、Akt、Bcl-2、Bax蛋白水平，發(fā)揮多巴胺神經(jīng)細胞保護作用，抑制神經(jīng)細胞凋亡，改善帕金森病行為障礙[7]。鉤藤提取物能夠通過提高機體抗氧化能力，抑制炎癥反應及清除氧自由基等途徑，減少神經(jīng)元細胞的凋亡[8]。天麻可能通過抑制多種凋亡相關(guān)信號通路發(fā)揮治療帕金森病作用[9]。

4 肝腎不足型帕金森病驗案分析

王某，男，67歲，2019年5月3日主因“行動遲緩伴肢體震顫1年余，加重1個月”前來就診?；颊哂?年前開始出現(xiàn)無明顯誘因的行動遲緩，伴隨肢體輕微震顫，未予重視，后逐漸加重，2018年8月7日就診于北京宣武醫(yī)院，診斷帕金森病，采用美多芭對癥治療，患者自覺療效欠佳，為求進一步治療，來我院就診。刻下：慢性病容，精神狀態(tài)欠佳，表情呆板，家人攙扶進入診室，行走緩慢，肢體不自主震顫，伴失眠多夢，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅，有散在瘀點，少苔，脈細數(shù)。根據(jù)既往病史，結(jié)合舌脈，四診合參，西醫(yī)診斷：帕金森病，中醫(yī)診斷：顫證-肝腎不足型?；静C：肝腎虧虛，虛風內(nèi)動，兼見血瘀。治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰柔筋，活血化瘀，熄風止顫。處方：補腎益肝方加減(制何首烏20 g，山萸肉15 g，當歸20 g，白芍15 g，麥冬15 g，玄參15 g，生地黃15 g，石斛15 g，肉蓯蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，全蝎10 g，酸棗仁15 g，木瓜15 g，炙甘草5 g)，14劑，日1劑，水煎至200 ml，早晚分服。同時始終配合美多芭治療。二診：患者自訴服10劑藥后肢體震顫減輕，精神狀態(tài)、便秘明顯好轉(zhuǎn)，上方去茯苓，加生龍骨、生牡蠣各30 g，續(xù)服14劑。三診：便秘已愈，失眠多夢改善，肢體震顫頻率及程度較前明顯好轉(zhuǎn)，去玄參、生地黃、生龍骨、生牡蠣，加茯苓15 g。在補腎益肝方基礎上根據(jù)癥狀略做加減，續(xù)服2個月，肢體震顫基本消失。

按：帕金森病以肝腎不足型最為常見，其基本病機為肝腎虧虛，虛風內(nèi)動，可伴有痰濕、血瘀等因素致病。本例患者老年男性，病程雖短，但肝腎虧虛，水不涵木，風邪內(nèi)動，則肢體震顫，行走緩慢；肝腎虧虛，清竅失養(yǎng)，則失眠多夢；肝腎虧虛，津液不足，腸道失于濡潤，則大便秘結(jié)；舌質(zhì)暗紅，有散在瘀點，為血瘀之征。因此，結(jié)合既往病史及舌脈，西醫(yī)診斷為帕金森病，中醫(yī)診斷為顫證-肝腎不足型，以滋補肝腎，養(yǎng)陰柔筋，活血化瘀，熄風止顫為具體治法。處方以補腎益肝方為基本方，隨癥加減，取得了較滿意的療效。