朱 波 李 琨 董玉山

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。目前一般學(xué)術(shù)認(rèn)為肥胖、遺傳、飲食、運動等因素導(dǎo)致機體胰島素抵抗或胰島素分泌不足是2型糖尿病主要的發(fā)病機制[2]。主要的治療手段有注射胰島素或口服降糖藥物[3]。此外，生活習(xí)慣的改變，如飲食控制、加強運動等非藥物治療方案也是非常必要的。作為一種常見慢性疾病，目前我國發(fā)病人數(shù)已達1億，嚴(yán)重影響著人民的健康與生活。所以總結(jié)一種行之有效的治療經(jīng)驗是十分必要的。

趙進喜教授，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人、糖尿病腎病重點研究室主任，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會名譽副主委。長期從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治與研究工作。趙老師從醫(yī)30余載。廣拜名師、熟讀經(jīng)典、博采眾方，對糖尿病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床療效顯著，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將趙進喜教授治療糖尿病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對糖尿病病機的認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無糖尿病一詞。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病口渴、多飲、多尿、消瘦等臨床表現(xiàn)，認(rèn)為與古籍《素問·奇病論》中的消渴最為相近。清代醫(yī)家張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中第一次明確提出消渴等同于西醫(yī)糖尿病這一觀點。祝諶予先生[4]則認(rèn)為糖尿病雖屬中醫(yī)“消渴”范疇但不能簡單等同于消渴病，比如有些患者臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)“三消”癥狀，但血糖水平卻正常，也有血糖值已達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻無三多一少的癥狀。趙進喜教授指出，臨床上糖尿病患者體型消瘦的不多，反而形態(tài)肥胖的偏多，很多患者在不知不覺中已經(jīng)發(fā)病。關(guān)于本病的病因病機，目前一般學(xué)說認(rèn)為本病的病因是稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度，根本病機是陰虛為本，燥熱為標(biāo)[5]。趙進喜教授則認(rèn)為內(nèi)熱導(dǎo)致熱傷氣陰為本病的基本病機[6]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)糖尿病的病名除了“消渴”，還有“脾癉”“消癉”?！鞍D”,熱癥也。國醫(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為“脾癉”“消渴”“消癉”分別對應(yīng)于糖尿病的前期、臨床期與并發(fā)癥期，是一個疾病在發(fā)展過程中的不同階段。而“熱傷氣陰”這個病機始終貫穿于其中。其中“熱”是造成氣陰兩虛的根本原因，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“壯火食氣”所述，“壯火”是指人體過亢的陽氣，屬病理之火，空耗水谷精微，大量消耗正氣，產(chǎn)生消谷善饑、神疲乏力等癥狀。同時熱盛傷陰，火熱之邪屬陽邪，易消灼陰液、迫津外泄，造成口渴多飲、潮熱盜汗的臨床表現(xiàn)。所以糖尿病患者臨床上雖多有陰虛證、氣陰兩虛的表現(xiàn)，但那只是內(nèi)熱傷陰耗氣，陰損及陽的結(jié)果，包括糖尿病后期多種并發(fā)癥所表現(xiàn)出的氣血瘀滯，實際上也是熱傷氣陰所造成的。趙進喜教授在強調(diào)內(nèi)熱在病機中的重要性的同時還指出，也要重視患者體質(zhì)的辨識。

2 治療經(jīng)驗

關(guān)于糖尿病的中醫(yī)治療，趙進喜教授經(jīng)過詳讀古籍，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)新性地提出了辨體質(zhì)、辨病、辨證三位一體診療模式[7]，并結(jié)合呂仁和教授的“二五八”糖尿病防治方案，形成了一套獨具特色的糖尿病診治經(jīng)驗，在臨床中取得了非常好的療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 衷中參西的治療方案 趙進喜教授師從于國醫(yī)大師呂仁和先生，呂老根據(jù)糖尿病的疾病特點創(chuàng)立了“二五八”糖尿病防治方案[7]。趙進喜教授傳承了呂老的思想，并在臨床中結(jié)合本人經(jīng)驗加以靈活運用，形成了具有整體觀念、中西合璧的糖尿病治療方案。治療目的定為健康與長壽。并通過血糖、血脂、體質(zhì)量、血壓、癥狀等多種生化指標(biāo)與臨床表現(xiàn)來觀察疾病發(fā)展，并制定相應(yīng)的治療方案。趙進喜教授治療糖尿病強調(diào)首先應(yīng)以患者的的健康長壽為治療的目標(biāo)，不能單單把治療局限在控制血糖，控制血糖是手段，不是目的，最終目的還是延長患者壽命，提高患者生活質(zhì)量，讓沒有并發(fā)癥的患者盡量不產(chǎn)生并發(fā)癥、已經(jīng)產(chǎn)生并發(fā)癥的患者并發(fā)癥不要再發(fā)展，讓患者充分享受生活。這一點上與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所主張的“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式不謀而合，健康不再局限于軀體范疇，而是心理和社會適應(yīng)性等多方面因素的綜合體。既要解決患者血糖升高的主要矛盾，同時也要兼顧疾病所引起的其他軀體不適感以及疾病帶來的緊張、焦慮等心理因素，所以趙進喜教授在進行藥物治療的同時，也會與患者詳細(xì)交談，并做一些疾病科普活動，以化解患者對疾病的恐懼，給患者以戰(zhàn)勝疾病的信心。治療過程中，不僅觀察患者舌脈等中醫(yī)癥候的變化，同時也參考西醫(yī)理化指標(biāo)的變化來調(diào)整治療方案。主要有血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量以及臨床癥狀等方面。并根據(jù)這五項指標(biāo)的變化來指導(dǎo)患者的治療。首先密切觀察血糖值，糖尿病又叫高血糖癥，所以血糖值的變化是本病最主要的觀察指標(biāo)，治療重點也是圍繞著將血糖控制在合理范圍內(nèi)，而不是越低越好。血糖過低有暈厥的風(fēng)險，并且低血糖的發(fā)生會升高心血管疾病的發(fā)生幾率。所以趙進喜教授建議患者的空腹血糖應(yīng)控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在7～9 mmol/L。除了空腹與餐后兩個血糖值，還有糖化血紅蛋白這個近期血糖的平均值，也是治療的重要參考指標(biāo)。血壓、血脂過高可以造成動脈粥樣硬化，而糖尿病死亡最多的就是心腦血管疾病，所以控制血糖對延長患者壽命，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生有著重要作用。體質(zhì)量過高易產(chǎn)生胰島素抵抗、增加心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥產(chǎn)生的幾率。過低則容易出現(xiàn)低血糖、抵抗力下降等情況。其他系統(tǒng)癥狀的產(chǎn)生則是對并發(fā)癥出現(xiàn)的提示。治療上主要采取以下8種方案，包括基礎(chǔ)性的三項、選擇性的五項?；A(chǔ)性的三項是通過生活方式的干預(yù)來進行防治，即飲食、運動、心理的調(diào)整，適用于所有的糖尿病患者，趙進喜教授將其概括為“少吃點、多動點，想開點”。五項選擇性措施則是根據(jù)患者的具體情況來進行選取，強調(diào)個體化、針對性的治療，包括口服西藥、應(yīng)用胰島素、口服中藥、針灸按摩、氣功。方案中既包括藥物與非藥物治療，又包括中醫(yī)與西醫(yī)治療，充分體現(xiàn)了包容的精神，以及中西醫(yī)結(jié)合的精神。

2.2 辨體質(zhì)、辨病、辨證三位一體診療模式 辨體質(zhì)，趙進喜教授在臨床上十分重視辨體質(zhì)，指出針對不同體質(zhì)的患者，其疾病的治療方針，應(yīng)該有區(qū)別，養(yǎng)生防病的調(diào)護手段也應(yīng)有所不同。體質(zhì)是一個人在固有先天稟賦的基礎(chǔ)上，再結(jié)合生命過程中的獲得性因素所形成的一種相對穩(wěn)定的生理和心理綜合特性[8]。不同體質(zhì)的產(chǎn)生，其實質(zhì)是人體臟腑功能出現(xiàn)了偏頗，氣血陰陽出現(xiàn)了失衡，而還未達到疾病的程度。體質(zhì)對疾病的易感性影響，正如《素問·厥論》中所記載，陽虛體質(zhì)的人就易生寒厥，而陰虛體質(zhì)的人則易生熱厥。此外體質(zhì)對疾病的發(fā)病趨勢也有影響，中醫(yī)所謂“從化”，同樣的病因，因體質(zhì)不同而產(chǎn)生不同疾病，同樣的疾病，因體質(zhì)的不同而出現(xiàn)不同證候，表現(xiàn)為不同的舌脈、癥狀以及體征。中醫(yī)對體質(zhì)的劃分有很多種，包括陰陽分類、五行分類、臟腑分類等。趙進喜教授在廣拜名師、熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為鄭元讓根據(jù)《傷寒論》“三陰三陽”理論，以機體臟腑的功能狀態(tài)為依據(jù)提出的“六經(jīng)人”學(xué)說對體質(zhì)分類較為適合[9]，并在此基礎(chǔ)上以陰陽學(xué)說為指導(dǎo)，提出用以概括人體六大系統(tǒng)功能的“三陰三陽體質(zhì)”學(xué)說。即太陽體質(zhì)、少陽體質(zhì)、陽明體質(zhì)、少陰體質(zhì)、太陰體質(zhì)、厥陰體質(zhì)，并根據(jù)虛實陰陽等因素又進一步將體質(zhì)細(xì)分為十八種亞型。因此，對于糖尿病患者雖根本病機都是內(nèi)熱，但因每個患者體質(zhì)的不同，具體臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥也略有不同。辨病，趙進喜教授曾說過，中醫(yī)提倡辨證論治，強調(diào)辨證的重要性，但并不意味著，就忽視辨病的重要性。被譽為“方書之祖”的《金匱要略》就是一部按照疾病來分類論述的著作。另外，清代名醫(yī)徐靈胎也提到了“欲治病者，必先識病之名”，任何疾病都有其特定的臨床表現(xiàn)，并且對應(yīng)其臨床表現(xiàn)還有其獨有的基本病機，基本病機在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中始終貫穿其中。對疾病的治療以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸上具有指導(dǎo)意義。所以不同疾病因其基本病機不同，預(yù)后會有不同，治療原則也應(yīng)不同，治病應(yīng)先判斷患者所患疾病，再根據(jù)其基本病機來制定相應(yīng)的治療方案。趙進喜教授在遣方用藥中十分重視對辨病的認(rèn)識，提出治療中要守病機，根據(jù)疾病的基礎(chǔ)病機來進行治療。具體到糖尿病，因為基本病機是“熱傷氣陰”，所以，內(nèi)熱這個基礎(chǔ)病機在疾病的發(fā)展過程中，始終起到主導(dǎo)作用，氣虛、陰虛、氣陰兩虛等證的出現(xiàn)，都是因為內(nèi)熱導(dǎo)致傷陰耗氣的結(jié)果。并且糖尿病繼發(fā)的各種并發(fā)癥也是在熱傷氣陰的基礎(chǔ)上形成的。因此，在治療上要注重“謹(jǐn)守病機”，以清熱為主要治療原則，同時兼用補虛、化瘀等療法，做到標(biāo)本兼治[10]。辨證，辨證就是根據(jù)四診所采集到的患者臨床癥狀以及體征，進行綜合分析，得出疾病的病因、性質(zhì)、部位、病勢，從而為治療疾病提供依據(jù)。趙進喜教授在謹(jǐn)守糖尿病“熱傷氣陰”這個基本病機的同時，根據(jù)患者體質(zhì)以及具體臨床癥狀的不同表現(xiàn)將疾病分為以下幾個證型：腸胃熱結(jié)者多表現(xiàn)為口渴引飲，消谷善饑，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治法：清瀉胃火，通腑泄熱。方用增液承氣湯合三黃丸加減。濕熱困脾者多表現(xiàn)為納食不香，口干黏膩，頭暈頭重，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：芳香化濕，苦寒清熱。方用芩連平胃散合四妙散加減。肝經(jīng)郁熱者多表現(xiàn)為口苦咽干，口渴引飲，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：泄熱化濕，清肝解郁。方用小柴胡湯、大柴胡湯和梔子清肝飲加減。痰火中阻者多表現(xiàn)為頭暈煩悶、失眠多夢，口中黏膩，脘腹脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清火化痰，方用黃連溫膽湯、小陷胸湯加減。肝陽上亢者多表現(xiàn)為頭痛眩暈，口苦咽干，煩躁易怒，舌邊紅，苔黃，脈弦。治法：平肝熄風(fēng)，滋陰潛陽，方用天麻鉤藤飲加減。痰濕阻滯者多表現(xiàn)為形體肥胖，口中黏膩，神疲嗜睡，舌苔白膩，脈滑。治法：化痰除濕，健脾助運，方用二陳湯、白金丸合指迷茯苓丸加減。氣機郁滯者多表現(xiàn)為情志抑郁，善嘆息，舌苔起沫，脈弦。治法：疏肝理氣，柔肝健脾，方用逍遙散、四磨湯加減。血脈瘀滯者多表現(xiàn)為但欲漱水不欲飲，肌膚甲錯，顏面瘀斑，舌紫暗，脈弦。治法：活血化瘀，通絡(luò)行滯。方用桃紅四物湯、桃核承氣湯合下瘀血湯加減。趙進喜教授認(rèn)為辨體質(zhì)是辨病的基礎(chǔ)，不同體質(zhì)的糖尿病患者，因體質(zhì)的不同而出現(xiàn)不同證候，發(fā)展出不同的并發(fā)癥。辨病是辨證的基礎(chǔ)，只有明確疾病的基本病機才能進一步確定大的治療方向，而辨證是選方用藥的基礎(chǔ)，只有明確了患者疾病的具體分型才能針對性地選用適合的方藥。辨體質(zhì)、辨病、辨證在疾病的治療過程中是辨證統(tǒng)一的，是中醫(yī)個體化治療與辨證論治的具體體現(xiàn)。

3 病案舉例

閆某，女，36 歲，2019年7月25日初診。 主訴：半月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，患者空腹血糖9.8 mmol/L，餐后血糖最高達12.3 mmol/L，尿糖(1+)，就診前未口服降糖西藥。患者有糖尿病家族史，形體偏胖，平素自覺頭身困重，偶有眩暈,現(xiàn)口黏,口渴而飲水不多,脘腹脹滿,小便偏黃,大便不爽，帶下量多。舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)紅,苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為消渴(濕熱困脾)。治療應(yīng)以清利脾胃濕熱為主，方以黃連平胃散加減。方藥組成：炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，黃連10 g，茯苓30 g，厚樸10 g，炒薏苡仁30 g，黃芩15 g，炒梔子10 g，藿香10 g，砂仁5 g。14劑，水煎服。同時囑患者少食，多運動。 復(fù)診：服藥后頭沉、口干癥狀緩解。 舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。繼予上方加佩蘭、澤瀉各 10 g 以增強去濕力量。14劑，水煎服。三診：患者述服藥1月來，口干、口黏等自覺癥狀明顯減輕，空腹血糖降至約6～7 mmol/L，餐后血糖達到8～9 mmol/L，尿糖轉(zhuǎn)陰。偶有胸悶，無其他不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅胖大，苔薄黃，脈滑。原方不變，繼續(xù)服藥30劑，以鞏固療效。 囑少食、適量運動，暢情志。

按：患者平素喜食肥甘厚味，不愛運動，屬陽明體質(zhì)，脾虛不運，濕邪日久郁而化熱。方中黃連、黃芩、梔子清熱燥濕，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，茯苓、炒薏苡仁健脾、利水滲濕，厚樸、砂仁溫脾開胃，化濕行氣，藿香化濕醒脾。諸藥合用起到清熱燥濕、健脾行氣的功效。

4 小結(jié)

目前雖然糖尿病的治療方案已經(jīng)很多，但在臨床上，常有患者血糖值雖已達標(biāo)，但糖尿病導(dǎo)致的口干口渴、皮膚瘙癢、潮熱盜汗等癥狀并未得到有效緩解。而趙進喜教授認(rèn)為控制血糖只是治療糖尿病的手段，而非目標(biāo)，真正的治療目標(biāo)應(yīng)是患者的健康長壽，要在降低患者血糖水平的同時治療其所產(chǎn)生的臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量，不能只關(guān)注血糖值。這種以人為本的治療理念在糖尿病的防治中應(yīng)加以推廣。同時，趙進喜教授在臨床上用西醫(yī)的生化結(jié)果作參考，采用中醫(yī)辨證論治、整體觀念的思路去診治疾病，不拘泥于純中醫(yī)，并創(chuàng)造性的提出了三位一體的治療模式，對糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新的思路。