黃敏哲 熊雪芹 黃仁禮

1 咳嗽為肺之標(biāo) 邪與它臟之嗽為肺之本

咳嗽是臨床常見的一種癥狀。主要由于外邪侵襲肺系，或其他臟腑有病，損及于肺所引起?！端貑枴た日摗氛f：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。但肺司呼吸，又為嬌臟，是發(fā)生咳嗽的主要臟器，故咳嗽以肺的病變?yōu)橹?。其他各臟腑所致的咳嗽，則應(yīng)從各兼證加以區(qū)別，如：“心咳之狀，咳則心痛”“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”“胃咳之狀，咳而嘔”“膀胱咳嗽，咳而遺尿”等。并非五臟六腑病變直接發(fā)生咳嗽。外邪風(fēng)、寒、濕、熱、燥侵犯肺部，失治而久咳不愈，包括醫(yī)者早用清潤或滋膩之藥，使邪氣留戀不解，肺不得清肅，以及內(nèi)傷(氣郁、氣虛、痰飲)而咳嗽兩大類。以下所討論的慢阻肺，也是從最初的咳嗽病演變而來的。沒有肺部之病而不咳的。

2 慢阻肺的形式

2.1 喘和哮發(fā)展的必然哮喘是呼吸急迫的一種疾患，常并發(fā)于多種疾病后，喉中多痰而有聲，稱為哮，哮必兼喘。出氣困難，張口抬肩稱為喘，呼吸氣促困難，咳不一定兼喘；有痰聲有氣促并稱為哮喘。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為伏痰內(nèi)飲遇外邪所發(fā)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為是過敏物質(zhì)的刺激，痰檢有大量的嗜酸性粒細(xì)胞及血清IgE增加[1]。本病的病因仍有外感和內(nèi)傷之別，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言邪：“入六腑則身熱，不時(shí)臥，上為喘呼”[2]，是指外感作喘；“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作矣”[3]，這是講內(nèi)傷而喘。外感作喘多寒、熱、濕；內(nèi)傷作喘氣、食、虛指(陰虛、陽虛)。

2.2 源于痰阻與微血管的障礙有了解剖學(xué)和病理學(xué)的發(fā)展，知道是有害微生物侵入呼吸道的黏膜上皮細(xì)胞，破壞黏膜、損傷上皮，外邪加臨引起慢性支氣管炎的急性發(fā)作，進(jìn)一步發(fā)展，支氣管痰液潴留或黏滯及管壁痙攣而引起氣道阻塞造成局限性或阻塞性肺氣腫。再反復(fù)受風(fēng)、寒、濕及有害氣體的刺激，黏膜的肥厚，痰涎分泌增多，痰塞氣道,不能通過咳嗽排出體外。與脾不運(yùn)濕，肺失制節(jié)，不能通調(diào)水道，濕遏于肺，聚津?yàn)樘担荒I陽不旺，蒸化無權(quán)，水氣不化，腎水上犯而喘咳。仲景對(duì)此有證、有病、有論，這里不一一列舉。再進(jìn)一步加重，還可形成細(xì)支氣管炎，支氣管周圍炎，波及到肺組織并可影響到血管，使血管壁增厚，變性，管腔狹窄，血栓形成，甚或閉塞，循行受阻，三焦不運(yùn)，痰濁、水邪、瘀不能下行，脈道瘀滯，心脈瘀阻，最終發(fā)展為肺心病。

2.3 阻斷慢阻肺的形成，初期辨治是關(guān)鍵病由咳嗽→慢支炎→肺氣腫→肺心病這一發(fā)展過程，只要醫(yī)生有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)和治療，加之患者的配合，是可以阻斷它的發(fā)展的。西醫(yī)對(duì)此抗炎、抗菌等對(duì)癥處理而緩解，但本次發(fā)作的對(duì)癥治療，卻改變不了反復(fù)病變累積形成的組織結(jié)構(gòu)，只能減緩發(fā)病癥狀，而不是阻斷某一環(huán)節(jié)。中醫(yī)能否阻斷該病的發(fā)展，主要在前兩個(gè)環(huán)節(jié)。本病的發(fā)病，不論在那個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的咳嗽，初咳多是外邪犯肺或它臟有病而涉及到肺，都有咳嗽癥狀，解除了病因，咳嗽也就緩解了。再從病邪波及到的臟腑或生剋關(guān)系加以調(diào)治，能否治療到位就看醫(yī)者對(duì)病因、病位、病性及病的發(fā)展趨勢的認(rèn)識(shí)[4]是否到位，用方精準(zhǔn)，化裁得宜，病愈往往比西醫(yī)快捷。要消除病根，不是沒有希望的。病延日久，多是醫(yī)生辨證不準(zhǔn)，過早使用清潤、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥品，使外邪留滯而病情遷延難愈。另則病家與醫(yī)者的配合不好，特別是用藥期間飲食的禁忌更為重要，也是導(dǎo)致遷延不愈的另一因素。辨證上多從因、性、位及病的發(fā)展趨勢去辨，熱者清之，寒者溫之，虛者補(bǔ)之。

3 內(nèi)瘀痰阻是慢阻肺的主要因素

3.1 朱丹溪為瘀血阻肺論治的第一人古人認(rèn)識(shí)肺脹病，均基于外邪犯肺痰氣內(nèi)阻，塞于氣道，針對(duì)臟腑的寒熱、虛實(shí)以治其本，表現(xiàn)于肺的咳嗽而治標(biāo)，未有涉及瘀血為患者。肺位高為華蓋，主氣司呼吸，是多氣少血之臟，發(fā)病容易痰氣阻塞，而不重瘀血為患。仲景治外感寒熱，咳而喘息有音，甚則吐血者，用麻黃湯；李東垣師其意，用麻黃人參芍藥湯。唐容川評(píng)價(jià)說：“可見咳嗽吐紅之證，多有因外感者，古法用麻黃，乃劫病之劑。且是氣分之藥，於血分尚少調(diào)治”[5]。唐容川于此頗有發(fā)揮，他說：“須知咳固氣病，然使不犯血分，又何緣而失血也哉？故必以兼顧血分為宜”[5]。治療上也值得我們借鑒：“翳宗金鑒用蘇子降氣湯，予則用小柴胡湯，加紫蘇、荊芥、當(dāng)歸、白芍、牡丹皮、杏仁，于氣分血分兩兼治之，最得和表清表之法……胸脅腰背刺痛脹滿者，為有瘀血。再加桃仁紅花”[5]。不難看出唐容川從外感咳嗽痰中帶血到瘀血為患的論與治，發(fā)現(xiàn)前人認(rèn)知的不足，從氣血兩兼治的角度探索和加以發(fā)揮活血法在咳喘病中不可缺少的作用。唐容川的這一思維應(yīng)啟迪于朱丹溪?！兜は姆āた人浴氛f：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病，宜養(yǎng)血以流動(dòng)孚氣……四物湯加桃仁……血礙氣作嗽者，桃仁去皮尖，大黃酒炒”[6]。接著說“若無瘀血，何致氣道如此阻塞，以致咳逆倚息，而不得臥哉？”[6]首先從肺脹的外象表現(xiàn)推斷出痰瘀阻塞，氣道不通而阻礙肺氣致喘，治用四物湯加桃仁，起養(yǎng)血活血的作用。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》也許是附和，談到：“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣，所以動(dòng)則喘急，或左或右，眠一邊不得者是，四物湯加桃仁……”[7]。只是在臨床表現(xiàn)上有：“瘀血咳，則喉間常有腥氣”[7]。與丹溪之論無多大差異。

3.2 唐容川肯定丹溪瘀血阻肺之說 論治大加發(fā)揮血證大家唐容川治咳血、咯血、嗽痰帶血，皆從病因、病性、病位的病機(jī)中尋找他臟病與肺的關(guān)系，在對(duì)癥方藥中加止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血之藥以治之。容川茍同丹溪痰挾瘀血之說：“血家病此，如徒用肺脹治，豈不南轅北轍。丹溪此論，可謂發(fā)蒙振聵，第其用四物湯加減”[5]，同時(shí)又覺得方藥力量不夠，應(yīng)加強(qiáng)活血，開竅通瘀?！坝谔叼鰞勺郑幢M合宜。予謂可用通竅活血湯……小柴胡，加當(dāng)芍桃仁牡丹皮云苓，尤妥”[5]。他又說：“治虛勞咳血，多因肺中津液不潤，水不濟(jì)火，火來尅金，肺不能制節(jié)，在下之氣上逆，在下之水隨逆而成飲而咳嗽”[5]。又說：“虛勞咳嗽，源于火尅金，水乘肺。五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃，關(guān)于肺，可以統(tǒng)治肺胃者莫如小柴胡湯?！盵5]這里順便說一句，少陽在太陽受病之時(shí)必受牽連，從而可領(lǐng)悟到太陽與少陽有唇亡齒寒的病理聯(lián)系。所以唐容川在《血證論》中特別注重用小柴胡湯，“蓋小柴胡，為通利三焦，治肺調(diào)肝、和營衛(wèi)之良方，加減得宜，左宜右有，凡血家兼有表證者，以此方為主，極為妥當(dāng)。”全書體現(xiàn)小柴胡湯或加柴胡治療諸多疾病也不覺為怪。小柴胡湯是治療邪氣出入營衛(wèi)之方，唐容川認(rèn)為，痰瘀為患，瘀血為重，重劑活血可為，他說：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為喘……痰飲為瘀血所阻……或則瘀血翻轉(zhuǎn)更為阻塞……痰水之壅，由瘀血使然，但去其瘀，痰水自消，宜代抵擋丸加味，或急則用血府逐瘀湯加味”[5]。

4 活血化瘀藥的使用

用血藥治療慢阻肺，不應(yīng)是在肺脹即氣脹階段才使用，而應(yīng)在哮、喘咳久不愈或慢支炎的進(jìn)一步發(fā)展到細(xì)支氣管、支氣管周圍炎，波及到肺組織影響血管的壁增厚變性，管腔狹窄的階段，就應(yīng)選擇性的使用活血化瘀藥；也就是說，瘀血是在痰氣交阻這一病理基礎(chǔ)上的繼發(fā)，也即是中醫(yī)所說的：“久病入絡(luò)”這一前提下使用也不會(huì)擔(dān)心“引邪深入”。相反，加入活血化瘀藥，可使其它藥物發(fā)揮更好的效用，唐容川用小柴胡加活血藥就是很好的例證。有了微血管的血栓形成或閉塞，肺的通調(diào)肅降失衡，血與痰更是推波逐瀾，痰氣之阻更為猖獗，造成肺的制節(jié)無權(quán)。加強(qiáng)活血化瘀藥的使用，可以使細(xì)小的血栓不再增大或消溶，保護(hù)未阻塞血管的通暢，血液稀釋，對(duì)改變血流動(dòng)力是大有俾益的。將活血化瘀藥用于慢阻肺，肺臟能通[4]，元?dú)獬洌问┲乒?jié)，上排痰有力，下三焦循行無礙。三焦的循環(huán)加快，水液的代謝有了正常的通道才能使炎性分泌物、潴留的痰液稀釋，盡快吸收或排瀉。痰瘀消，氣能順，而不壅塞，肺氣能通，肺施制節(jié)，痰氣不逆而下行，喘咳可愈。也即是“但去其瘀，痰水自消”。醫(yī)者還應(yīng)明白第二步緩解期針對(duì)痰瘀交阻這一病機(jī)特點(diǎn)，消除血管內(nèi)栓塞，不用破瘀化濁法是不可能的，這也是攻堅(jiān)之戰(zhàn)，瘀或栓能消，肺的功能尚能復(fù)原，這才是我們治療的理想方案，又何來肺氣腫→肺心病的發(fā)展呢？實(shí)際上每一階段都有它的可逆性，或阻止它的發(fā)展。所以在辨證清楚，方藥對(duì)癥的治療中加活血化瘀藥是必要的。

5 慢阻肺的治療 活血更重要

對(duì)于慢阻肺的治療，首先要分清虛實(shí)，注重寒熱的轉(zhuǎn)化，虛實(shí)的錯(cuò)雜，陰陽的盛衰。寒熱的轉(zhuǎn)化多隨體質(zhì)而變化，陽虛者內(nèi)寒盛，易寒化，飲邪重；陰虛者感邪易熱化，多痰熱；虛實(shí)的錯(cuò)雜，往往寒熱一治，邪氣尚實(shí)，就突顯出正氣不足的下虛上實(shí)之證。上則咳嗽多痰、氣急、胸悶、脈無表象而沉細(xì)滑，肢體的寒象突現(xiàn)，治選溫化寒痰之方藥，如蘇子降氣湯、六安煎等。活血藥不要偏涼，同時(shí)溫腎納氣；陽氣過虛，飲邪內(nèi)盛，或上凌心肺，或水泛肌膚肢體浮腫，舌體胖大質(zhì)淡是認(rèn)證之重心，病處心腎陽虛，陽不化氣，水飲不化，血行凝滯，用溫陽行水，如真武湯加活血化瘀，溫中化痰，同時(shí)兼?zhèn)??？傊委煷扔戎刂文I，突出溫陽化氣，張景岳《類經(jīng)圖翼·大寶論》說：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！钡⒅匮a(bǔ)肺、健脾、養(yǎng)心、活血，突出腎金為本的治療，溫陽與活血都可使血液流動(dòng)加快，促使體內(nèi)代謝產(chǎn)物的消除；血能載氣，各臟腑組織都有充分的養(yǎng)供。后期的治療溫陽補(bǔ)氣是“益火之源以消陰翳”，或滋陰填精，即“壯水之主，以制陽光”但總是補(bǔ)元陽、元陰之氣。傳統(tǒng)的治療都不應(yīng)離開活血化瘀，如血管瘀滯，血行緩慢，不活血，但補(bǔ)無益，反礙痰、生痰，不可不知。