耿賢華 彭 越 彭建中

彭建中乃北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，趙紹琴名家研究室負(fù)責(zé)人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。彭建中教授得三代御醫(yī)之后趙紹琴先生之真?zhèn)?，從事中醫(yī)臨床40多年，學(xué)驗(yàn)宏豐，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病。各種慢性腎病的癥狀不盡相同，輕者無明顯表現(xiàn)，或僅有腰部酸脹、眼瞼浮腫等癥狀；重者可有惡心、嘔吐、乏力、小便不出、重度水腫、各種出血，甚至昏迷等癥狀。此病較難徹底治愈，歷代醫(yī)家均視為頑疾，嚴(yán)重影響患者身心健康，給家庭社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。彭建中教授繼承了趙老的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1，2]，認(rèn)為慢性腎病是由伏邪化火導(dǎo)致熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或由濕熱郁結(jié)日久致濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻而成。郁熱或濕熱蓄于人體，日久使之元?dú)鈸p傷，氣機(jī)升降失常，故慢性腎病非單純用虛或?qū)崄砀爬?，乃是虛?shí)夾雜之病。二邪又皆為熱邪，皆以絡(luò)脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腹排毒、分消利濕、益氣培元為輔，配合飲食調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)鍛煉的綜合治療方法。今將分消水濕法淺析如下。

1 分消利濕法的確立

水腫是慢性腎病的常見癥狀，輕者顏面、下肢水腫，重者全身水腫或有胸水、腹水、心包積水?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎病水腫是由于腎臟的排泄功能障礙導(dǎo)致水鈉潴留，或慢性腎病低蛋白血癥而水腫，常規(guī)治療較難消退。

中醫(yī)學(xué)對(duì)水腫的論述早有記錄，《靈樞·水脹》描述了水腫的表現(xiàn)，說：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀”；《素問·水熱穴論》講述水腫的成因，說：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”；《素問·水熱穴論》論述水腫的病理，說：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也”；《素問·湯液醪醴論》提出了基本治則，說：“去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”?！督饏T要略》詳細(xì)講述了十一類水腫的表現(xiàn)，論述治療原則為：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。可見利水消腫法是治療水腫病最基本、最常用的方法，并常與發(fā)汗、健脾、溫陽(yáng)等法合用，后歷代醫(yī)家均有補(bǔ)充發(fā)展。

然慢性腎病導(dǎo)致的水腫又有其特殊性，臨證中常見用利水消腫而傷正、加重腎損害的情況，令眾多醫(yī)者對(duì)此望而卻步。彭建中教授宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開鬼門，潔凈府”之旨，將利濕和宣肺疏衛(wèi)結(jié)合，“化其濕滯，通調(diào)水道，所謂啟上閘也”[3]，令水濕從小便與毛竅分消，從而達(dá)到利水消腫的目的。對(duì)腎病頑固水腫病例，彭教授在運(yùn)用涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦等大法的基礎(chǔ)上，在處理好扶正與祛邪的情況下，充分運(yùn)用分消利濕法可取得良好療效。彭教授說：“利濕要和宣肺結(jié)合起來……腫就消了”[4]。彭教授認(rèn)為分消利濕法可減輕腎臟病變引起的水鈉潴留，改善津液壅滯以暢三焦，從而緩解絡(luò)脈瘀阻的狀態(tài)，可促進(jìn)慢性腎病的恢復(fù)。

2 分消利濕法的選藥

慢性腎病時(shí)腎的排泄功能下降，引起水鈉潴留，或慢性腎病致低蛋白血癥均可引起水腫。從中醫(yī)角度考慮則與肺脾腎功能失調(diào)有關(guān)，其病機(jī)實(shí)則為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻。輕度水腫在涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦等大法作用下即可消退，唯重度水腫時(shí)治標(biāo)之法方顯其重要之性。分消水濕之法并非只為治標(biāo)而設(shè)，亦是在針對(duì)慢性腎病病機(jī)的基礎(chǔ)上，與治療大法相輔相成的，使腫消壅散，氣機(jī)暢通，以利本病之恢復(fù)。絕不可單純利水以治水腫，或用猛浪峻利之劑而傷正氣。臨證中彭師常選用具有宣肺疏風(fēng)、調(diào)暢三焦、淡滲功效的利水消腫藥物，在大法治療的指導(dǎo)下用之，對(duì)于頑固慢性水腫常收佳效。尤其具利水功效的皮類藥，因“以皮走皮”之功有宣肺之能，其分消利濕之力不可小覷。今選幾味藥物介紹如下。

冬瓜皮，甘、淡、微寒，入肺，脾經(jīng)。具利水消腫之功，治水腫、癰腫?！兜崮媳静荨吩破洌骸爸箍剩?，利小便”，《本草再新》云其：“走皮膚，去濕追風(fēng)，補(bǔ)脾瀉火”。甘能養(yǎng)陰，寒能清熱，與腎病之病機(jī)相合；淡可滲利，又具利水之功，與所治水腫相應(yīng)；味淡且甘，在利水消腫時(shí)又不傷陰，微寒而甘，清熱利濕而不傷陽(yáng)。《現(xiàn)代實(shí)用中藥》以之為主治療腎臟炎，小便不利，全身水腫。

茯苓皮，甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)。有利水消腫之力，可治水腫，小便不利?！侗静菥V目》言其：“主水腫膚脹，開水道，開腠理。”茯苓本具健脾滲濕之功，其皮者又以皮走皮有開腠理之能，開宣之性入于肺經(jīng)，開水之上源，可助水濕下行，有“提壺揭蓋”之妙。具行水而不耗氣的特點(diǎn)，尤適宜氣虛水腫之證。

抽葫蘆，甘、平，入肺、小腸經(jīng)。其氣薄而淡，功專利水而又消腫之力，用于面目浮腫、大腹水腫、腳氣腫脹等。抽葫蘆藥材為葫蘆成熟而未老時(shí)摘取，在自然干燥后失去水分，發(fā)生“抽”的改變，以此之象發(fā)現(xiàn)其利水之能，來治療水腫病。古人這種取象比類的研究方法，對(duì)于發(fā)現(xiàn)事物之間的規(guī)律還是很有啟發(fā)意義的。

葶藶子，辛、苦、寒，歸肺、膀胱經(jīng)。有行水消腫，瀉肺平喘之功，《名醫(yī)別錄》云其：“下膀胱水，伏留熱氣，皮間邪水上出，面目浮腫……利小腹?！笨嘈剐辽?，其性且寒，能開肺氣之郁閉，而通水道以利水，尤瀉胸肺之水飲及痰火，故能破滯開結(jié)、降逆止喘、利水消腫，可治水聚痰壅之胸腹積水。因具苦寒之性，作用稍峻，可選其甘者，其性略緩，適宜腎病水腫及胸腹積水。

車前子，甘、寒，入肝、腎、肺、小腸經(jīng)。具清熱利尿通淋、滲濕止瀉、明目、祛痰之功，可用于治療水腫脹滿、熱林、暑濕泄瀉等。《本草新編》云其：“通尿管最神”，《醫(yī)林纂要》云其：“行水去妄熱，是其所長(zhǎng)”[5]，行水則小便利，小便利則熱隨之外泄，既治水腫之標(biāo)，又治腎病之本?，F(xiàn)代藥理研究亦表明車前子有顯著利尿作用，能使水、氯化鈉、尿素、尿酸排出增多。

具有分消利濕作用的中藥還有很多，如：白蘚皮、萆薢、澤瀉、益母草、大腹皮等，臨證中可根據(jù)病情選用適當(dāng)適量的藥物。

3 分消利濕法的運(yùn)用

慢性腎病患者由于腎臟的排泄功能下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)等潴留，水腫癥狀十分常見，反復(fù)難消。輕者表現(xiàn)為顏面及下肢輕度浮腫，顏面浮腫常于晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕，下午或晚上下肢浮腫加重。此為郁熱或濕熱傷腎，腎絡(luò)不暢，水飲積聚所致，當(dāng)以涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦之法從病本治之。涼血以清內(nèi)熱，疏風(fēng)能使氣機(jī)暢通，氣化得行，水濕自去，浮腫自消，實(shí)內(nèi)清外散雙解之妙。若下肢水腫重者，按之凹陷久久不平，乃腎絡(luò)損傷嚴(yán)重致水濕積聚，水停則氣滯，氣滯則熱生，不利腎絡(luò)，當(dāng)在大法治療基礎(chǔ)上，輔以分消水濕之法。

慢性腎病輕度水腫者，以涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕法的治療一般可取得療效。也可選加茯苓皮、冬瓜皮等清透靈動(dòng)，既有走皮宣開又有利水功效的藥物，以奏分消利濕之功。

腎病腹水者，乃腎氣衰憊日久，排泄力減，水濕之邪泛溢三焦，又無力溫煦脾陽(yáng)，脾虛運(yùn)化無力，水濕之邪聚于腹部。其治療在大法基礎(chǔ)上，輔分消水濕、溫運(yùn)中陽(yáng)之法，疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦法中已寓溫運(yùn)之功，分消水濕藥如抽葫蘆、車前子等。

腎病胸水屬中醫(yī)“懸飲”“支飲”范疇，是由腎毒上泛，損傷心肺之陽(yáng)，胸陽(yáng)不振，水濕停聚，久則化生濕毒。故急當(dāng)通陽(yáng)化濕、瀉肺利水，可在大法治療基礎(chǔ)上選用葶藶子等作用稍峻之品。

胸水、腹水較難消除，心腎陽(yáng)虛、元?dú)馑v，亦是胸腹水難消原因之一，若屬氣虛者，則重用黃芪，以達(dá)補(bǔ)氣利水之效；若屬腎虛者，當(dāng)重視平補(bǔ)腎氣法與利水消腫及其他大法的合用。腎病水腫患者，除藥物外飲食忌口和運(yùn)動(dòng)鍛煉也十分必要。

4 驗(yàn)案舉例

楊某某，男 67歲，腎病綜合征。一診：2019年7月18日。兩下肢水腫3個(gè)月，伴陰囊水腫，小便不暢，上午面部浮腫。該患者患腎病綜合征5年，有家族史，最近3年，間歇服用中藥治療，此次因過度勞累誘發(fā)，經(jīng)輸液、中藥治療效果不佳，已生活不能自理，經(jīng)人介紹來診?？桃姡夯颊咝误w消瘦，行動(dòng)氣喘心慌，面色黑無光澤，神疲，目光略有神，大腹膨隆振之有水聲，雙下肢腫脹明顯，小腿更甚，凹陷性水腫久久不能恢復(fù)。自加重以來納差，大便不暢，睡眠多夢(mèng)?；?yàn)檢查：尿蛋白+++，血尿素9.8 mmol/L，血肌酐152 μmol/L，血紅蛋白89 g/L。舌暗胖苔白厚根部垢厚，脈細(xì)無力。診斷：腎病綜合征。證型：濕熱傷血，絡(luò)脈瘀阻。此時(shí)治療急當(dāng)涼血化瘀、分消水濕。處方如下：荊芥6 g， 防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10，茜草10 g，金銀花15 g，大黃6 g，萆薢50 g，土茯苓60 g，葶藶子60 g，冬瓜皮30 g，抽葫蘆30 g，生黃芪 30 g，生杜仲30 g，車前子30 g，茯苓皮30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：低鹽飲食，忌食高蛋白食物，堅(jiān)持散步鍛煉。

二診：8月10日，患者服上方后，小便量明顯增多，僅10 d兩下肢、陰囊水腫即消大半，現(xiàn)僅兩小腿輕度凹陷性水腫，面目已無水腫，可正?；顒?dòng)，大量活動(dòng)時(shí)輕度胸悶心慌，舌暗胖苔白略厚，脈細(xì)無力。前進(jìn)涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕及大量分消水濕之品，水腫已去大半，既已顯效仍宗前法，前方黃芪加量至80 g，繼服20劑。后以本方加減調(diào)理4個(gè)月，水腫未再作。

按：該患者腎病綜合征5年，因2個(gè)月前勞累加重，經(jīng)輸液、及利水健脾益腎之中藥盲效。腎病綜合征患者，常因低蛋白血癥，水腫不易消除。此例患者久患慢性腎病，濕熱郁阻，三焦不暢，不能氣化，小便不利，水腫乃作，濕性趨下，故下肢腫甚，水濕聚于腹部振之有聲；絡(luò)脈瘀阻，氣血不運(yùn)，神疲乏力；濕郁氣機(jī)，不能外透于面，故面色黑暗；水濕之邪上阻心肺氣機(jī)，復(fù)加久病氣虛腎虛，故動(dòng)則氣喘心慌；舌暗胖苔垢厚示血瘀濕阻、熱毒傷絡(luò)之象。綜合脈證是典型的濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻所致。宗彭教授治腎病之法，急予涼血化瘀、分消水濕之劑，所幸收效甚快，后仍按師傳經(jīng)驗(yàn)調(diào)理4個(gè)月，收到理想療效。

5 小結(jié)

分消利濕法是祛邪方法之一，臨證運(yùn)用時(shí)要注意祛邪與扶正的關(guān)系。慢性腎病水腫是虛實(shí)夾雜之證，不可過用峻利之劑貪近功，反而徒傷正氣加重腎損害。應(yīng)在針對(duì)病機(jī)確立的治法指導(dǎo)下，結(jié)合治療大法，選用利水作用緩和的藥物，再加上適當(dāng)配伍，在不產(chǎn)生腎損害的情況下，達(dá)到良好的利水消腫之效。水腫消退不等于病根已除，切不可放棄祛邪之法，宜在治療大法指導(dǎo)下扶正不礙祛邪、祛邪不傷正氣，直待余邪消盡，再合理調(diào)補(bǔ)善后。