閆京濤 范宏宇 李竹生

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，其中超過90%的肝癌為肝細胞癌，其余為膽管細胞型肝癌和混合型肝癌[1]。我國每年新發(fā)病例約35萬，占全球的50%以上，死亡率居國內腫瘤死亡的第2位[2]。嚴重威脅著人民健康生活。目前外科手術仍是肝癌首選治療方法，主要方式有肝切除與肝移植，但由于我國的肝癌患者多有乙肝病史，不適合手術治療，肝移植費用較高、供肝數量受限。此外，消融治療、介入治療(TACE)是小肝癌、失去手術機會的中晚期肝癌有效治療方法。對于肝功能較差、無法手術、且出現(xiàn)肝外轉移的患者，放射治療可作為一種姑息治療方法。藥物方面，除了化療，分子靶向藥物治療也越來越為人關注，針對Baf激酶的口服靶向藥物索拉菲尼具有抑制癌細胞增殖、抗血管生成作用，已被CFDA批準成為晚期肝癌治療的標準藥物[3]。雖然這些治療手段給患者帶來一定獲益，但產生一些不良后果，如術后感染、發(fā)熱、皮疹、耐藥等。中醫(yī)治療腫瘤病源遠流長，早在殷商甲骨文即有“瘤”字記載。近年來，中醫(yī)中藥已成為肝癌綜合治療重要方法之一。中醫(yī)學過去并無肝癌這一名稱，根據肝癌臨床特征，多認為肝癌相當于中醫(yī)的“肝積”“黃疸”“臌脹”“積聚”“癥瘕”“脅痛”“血證”等范疇。中醫(yī)認為肝癌的發(fā)生與感受濕熱邪毒、長期飲食不節(jié)、嗜酒過度以及七情內傷等因素引起機體陰陽失調有關。周宜強主編《實用中醫(yī)腫瘤學》把肝癌分為3型：肝熱血瘀型、肝盛脾虛型、肝腎陰虛型。并指出肝熱血瘀型主證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅掣痛不適，煩熱口干，或煩躁口苦喜飲，大便干結，溺黃短赤，甚則肌膚甲錯，舌苔白厚，舌質紅或暗紅，時有齒印，脈弦數或弦滑有力[4]。近幾年筆者應用大柴胡湯加減治療肝熱血瘀型肝癌取得了顯著療效，現(xiàn)將心得體會總結如下。

1 藥物組成

基礎方：柴胡10～15 g，黃芩9～12 g，半夏9 g，大黃(后下)6～15 g，枳實10～15 g，白芍10～15 g，生姜10 g，大棗10 g，貓爪草30～60 g，夏枯草30～60 g，牡蠣30 g，鱉甲20～30 g，三棱10 g，莪術10 g，牡丹皮10～15 g，赤芍10～15 g。

兼有陰虛者，加生地黃15～20 g，沙參10～15 g，石斛10～15 g，烏梅10～15 g；肝熱熾盛，舌絳紫或暗紅無苔，加羚羊角粉0.6 g，分2次水沖服；合并黃疸者，加茵陳30～60 g，梔子10 g。

2 選方依據

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生活無規(guī)律、加班熬夜、吸煙酗酒、飲食不節(jié)、精神壓抑、情志不暢等不良環(huán)境生活習慣給人類健康帶來很多不利影響，與多種慢性疾病有著密切的關系。中醫(yī)認為肝為剛臟，主升主動，喜調達而惡抑郁?！兜は姆ā分芯吞岬剑骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。肝癌患者大多有急躁易怒、愛發(fā)脾氣、情志抑郁等不良情緒長期刺激?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”?！跺ｅ技灧健芬蔡岬剑骸吧w五積者，因怒憂思七情之氣，以傷五臟，遇傳克不行而成病也”。有人對1088例已經確診的惡性腫瘤患者發(fā)病前精神生活進行調查，發(fā)現(xiàn)發(fā)病前2年內有精神創(chuàng)傷者782例，占71.88%[5]。情志不暢，導致肝氣郁滯，氣滯血瘀，氣郁化火，久則瘀血熱毒蘊結成癌發(fā)為本病，肝郁血熱為肝癌重要病因病機。《諸病源候論》中提到：“氣水飲停滯結聚成癖，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛，而身發(fā)黃，名為癖黃”。癌毒致病，多以化火，正如尤在涇所謂：“凡痞結之處，必有陽火郁伏于中，故見煩躁口干心熱等證。宜以苦辛寒藥開之，然非易事也”。本方在大柴胡湯基礎上，加夏枯草、貓爪草、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術、赤芍、牡丹皮等，全方具有疏肝理氣、清熱解毒、軟堅散結、涼血活血等功效，謹守肝熱血瘀之病機。

3 典型醫(yī)案

患者孟某，女，72歲。初診時間：2018年1月17日，因“診斷肝癌1個月”來診。患者于2017年12月15日，因腹脹、納差，在本市人民醫(yī)院查彩超提示肝多發(fā)實性占位，考慮肝癌。2018年1月16日，在我院查上腹部增強核磁示：肝臟多發(fā)異常信號，考慮肝癌合并肝內多發(fā)轉移可能性大；肝硬化，脾大，少量腹水，側支循環(huán)形成，膽囊繼發(fā)改變；雙腎多發(fā)囊腫?？紤]患者年齡等因素，不建議行手術、經肝動脈栓塞灌注化療等特殊治療，為求中醫(yī)治療來診?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈?0年余，曾口服中藥治療1年，癥狀緩解，之后未行藥物治療；8年前在濮陽市婦幼保健院行“子宮肌瘤切除術”。刻下癥見：面色黯，形體偏瘦，右胸脅部脹滿不適，腹脹、惡心、納差，大便干，小便量少，每日約500 ml，雙下肢浮腫。舌質紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代償期、脾大、腹腔積液。中醫(yī)診斷：肝癌病、肝郁血熱、熱瘀毒結。中藥以疏肝瀉熱，清熱解毒，行氣和胃為法擬方，以大柴胡湯加減，具體藥物： 北柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，白芍15 g，竹茹15 g，牡蠣30 g，醋鱉甲30 g，貓爪草30 g，夏枯草30 g，麩炒枳實10 g，大黃(后下)6 g，大棗10 g，焦檳榔15 g，焦三仙12 g，炒雞內金12 g。7劑，日1劑，水煎400 ml分2次溫服。

2018年1月23日二診，患者腹脹減輕，飲食改善，癥狀減輕，患者心情舒暢，對疾病充滿信心。之后患者按時復診，上方加減服用半年余，病情穩(wěn)定。因乏力，去大黃加黨參、黃芪、白術等健脾益氣扶正；因腹水、下肢水腫，選葶藶子、澤瀉、桂枝、黃芪、白術、茯苓、龍葵、白花蛇舌草等健脾益氣、化濕利水。2018年8月患者腹脹加重，出現(xiàn)黃疸，先后住院2次，行腹腔穿刺置管引流腹水、改善癥狀等治療，仍堅持服用中藥治療。2018年10月28日患者病情惡化死亡。

按：本患者有右胸脅部脹滿不適、腹脹、大便干、舌質紅等癥狀，符合肝郁血熱證型肝癌臨床特征，也是大柴胡湯應用的“眼目”，大柴胡湯加減取效后患者乏力，癥變藥亦變，熱瘀癌毒耗傷正氣，因病致虛，故去大黃加黨參、黃芪益氣扶正，腹水、下肢浮腫，陽氣虛則不能蒸騰氣化，水濕內停，加益氣溫陽化濕利水之劑。因肝癌晚期患者年長，未行西醫(yī)特殊治療，應用大柴胡湯加減治療9個月，改善了癥狀，延長了生存時間。

4 討論

中醫(yī)學認為肝主升、主動、主散，肝病多見肝火及肝風等陽亢征象。針對肝癌中肝火內盛的病機分析，清代王旭高在《西溪書屋夜話錄》描述為：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內外皆能為病，難以枚舉，如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善飲煩渴，嘔吐不寢，上下血溢皆是”。國醫(yī)大師劉嘉湘教授也認為肝癌主要因肝郁氣滯，久而化火生毒致瘀，氣瘀毒互結而成[6]。大柴胡湯為仲景群方中開郁瀉火第一方，大柴胡湯用于少陽病將轉屬陽明病，機體感受外邪，汗出表不解，邪熱侵入半表半里，瘀滯于上腹肋脘之間，胃氣壅滯，升降失常。古代治療宿食病的專方，傳統(tǒng)的和解清熱攻里方，有止痛、除脹、通便、降逆、清熱的功效，具有利膽保肝、降脂、降壓、增強胃腸動力、調節(jié)免疫、抗炎、抗過敏、抗內毒素、抑菌等作用[7]。

本方是在大柴胡湯基礎上加貓爪草、夏枯草、牡蠣、鱉甲、三棱、莪術、牡丹皮、赤芍等，治療肝熱血瘀型肝癌。方中柴胡、黃芩和解少陽，疏肝清熱為君藥。柴胡“稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽之主藥，而兼治厥陰，肝氣不舒暢者，此能舒之，膽火甚熾盛者，此能散之，至外感少陽者，又能助其樞轉以透膈升出之”[8]。《神農本草經》記載：柴胡，氣味苦、平，無毒，主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服，輕身、明目、益精。宋景貴等[9]研究柴胡提取物(BCDC)對人肝癌SMMC-7721細胞及S-180肉瘤有明顯抑制作用?！渡褶r本草經》記載：黃芩，氣味苦、寒，無毒，主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡瘡，疽蝕，火瘍?，F(xiàn)代藥理研究也證明黃芩具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、抗炎、抗過敏、抗氧化和自由基、保護肝臟和心血管等作用。董明等[10]研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷可能通過下調CyclinD1的表達和上調caspase-3的表達來抑制瘤體增殖并促進其凋亡。大黃、枳實、白芍、貓爪草、夏枯草、三棱、莪術、牡蠣、鱉甲、牡丹皮等清熱解毒，涼血活血，軟堅散結共為臣藥?！渡褶r本草經》言：大黃，氣味苦、寒，無毒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食。《藥品化義》言：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍。專供心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結瘀血，女人經閉?！辫讓嵨犊?、辛，性微寒，有破氣除痞，化痰消積的功效，《名醫(yī)別錄》中講到枳實：“除胸脅痰痞，逐停水，破結實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風痛，安胃氣，止溏泄，明目?！薄渡褶r本草經》：芍藥，氣味苦、平，無毒。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！吨兴帉W》[11]講到莪術、三棱具有破血行氣，消積止痛的功效。莪術在《本草圖經》也提到：“今醫(yī)家治積聚諸氣為最要之藥。與荊三棱同用之良。婦人藥中亦多使”。《開寶本草》中提到三棱主老癖癥瘕結塊。王好古在其著作中也講到：“三棱，破血中之氣，肝經血分藥也。三棱、莪術之積塊瘡硬者，乃堅者削之也?！崩顚W臣等[12]通過試驗也發(fā)現(xiàn)三棱的水提物能夠提高血清中TNF-α、IL-2水平，增強荷瘤鼠的免疫能力，從而發(fā)揮抗腫瘤、抑制腫瘤生長的作用?，F(xiàn)代研究也證明莪術有抗癌作用，還可使宿主特異性免疫功能增強而獲得明顯的免疫保護效應。莪術抗腫瘤作用主要成分為揮發(fā)油，其中姜黃素對肝癌的防治作用主要體現(xiàn)在抗氧化及自由基、抑制肝癌細胞轉移、通過抗炎呈抗腫瘤[13]。貓抓草性寒，味苦、辛，有清肝火，散郁結的作用。《神農本草經》言：“主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭瘡，破癥，散癭結氣，腳腫濕痹?！爆F(xiàn)代研究也表明，貓爪草70%乙醇浸膏對腫瘤壞死因子(FNF)具有較強的誘生作用，貓爪草提取物不僅對小鼠S180、S37、Ec等癌株有抑制作用，還證實貓爪草皂苷及多糖體均有抗腫瘤作用[14]。夏枯草味辛、苦，性寒，具有清火瀉火，明目，散結消腫的功效?！渡褶r本草經》記載夏枯草：“主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭瘡，破癥，散癭結氣，腳腫濕痹?！薄兜崮媳静荨费裕骸办罡物L，行經絡。治口眼歪斜，止筋骨疼，舒肝氣，開肝郁。治目珠腫痛，消散瘰疬，周身結核，手足周身筋骨疼痛?！爆F(xiàn)代中藥研究也表明，夏枯草可通過不同作用途徑抑制多種腫瘤細胞的轉移，促進其凋亡[15]?！饵S帝內經》中講到：“堅者削之，結者散之，客者處之”，醋鱉甲、牡蠣具有平肝潛陽，軟堅散結的功能。生姜、清半夏和胃降逆，避免寒涼藥物苦寒敗胃為佐藥，大棗益氣和胃為使藥。綜上，大柴胡湯加減方具有疏肝開郁，清熱解毒，散結抗癌，涼血活血等功效，謹守肝熱血瘀之病機，故治療本證型肝癌患者療效顯著，值得進一步研究和推廣應用。