任 聰 劉大勝 郜亞茹 雷舒揚 李玉坤 韓學(xué)杰

“辨證論治”是指在認識疾病的過程中將四診所收集的資料，運用中醫(yī)學(xué)理論進行分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位及發(fā)展趨向，概括、判斷為某種性質(zhì)的證候的過程[1]。辨證準(zhǔn)確是醫(yī)生正確判斷病情的核心所在，其中四診信息的采集起著舉足輕重的作用。

《難經(jīng)》言“望而知之謂之神”，中醫(yī)望診頗受重視，手診更以其皮肉筋骨脈兼具、形態(tài)色澤穩(wěn)定的特點提高了中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性。韓學(xué)杰主任醫(yī)師在其臨床工作中發(fā)現(xiàn)不同疾病、不同證類中手部表現(xiàn)各有不同，并提出手掌“三維”診斷法、大魚際“三維”診斷法，善于從手部形態(tài)、顏色、手部脈絡(luò)及大魚際形態(tài)、皺褶、青筋等方面望診，同時切診手部溫度、肌肉彈性、手部贅生物等，豐富了中醫(yī)心病、婦科疾病、腫瘤等多種疾病的四診信息[2]。本文以高脂血癥為例，淺析手診在疾病辨治中的應(yīng)用。

1 手診辨證的理論依據(jù)

手診應(yīng)用中醫(yī)望診、切診，利用手部信息診察疾病，既是中醫(yī)“象思維”的體現(xiàn)[3]，也是中醫(yī)全息療法的重要體現(xiàn)[4]，該理論認為機體的每個組成都是整體的微縮版, 包含著全像信息, 當(dāng)某一部位或器官出現(xiàn)病變, 便會在相應(yīng)的穴位上出現(xiàn)明顯的壓痛等異常反映, 因此可以用來預(yù)測、診斷和治療疾病。手部循行手三陰、手三陽，左右共計12條正經(jīng)，通過表里絡(luò)屬與體內(nèi)各臟腑相聯(lián)系。

2 手診辨證的方法

2.1 辨八綱《水鏡圖訣》中小兒食指脈絡(luò)診法言：“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重”，可謂是中醫(yī)手診八綱辨證的典型代表。

2.1.1 辨陰陽八綱總以陰陽為綱，清·汪宏《望診遵經(jīng)·診手望法提綱》言：“撒手者陽氣外脫，握手者陰氣內(nèi)伏……手之易伸，病在陽；手之屈者，病在陰；屈不易伸者，伸不易屈者，陰陽交合，陰陽俱病也……汗漏不止，四肢微急者，亡陽之證；小腹急痛，手足拘攣者，將死之容?！标幉《啾憩F(xiàn)為收引、安靜、內(nèi)陷、寒涼、晦暗等，陽病多表現(xiàn)為煩躁、外張、高凸、煩熱、明亮等。如肢體水腫之“陽水”與“陰水”；手部皮疹之初期紅腫赤痛，后期塌陷暗淡等。

2.1.2 辨表里色斑或局部靜脈隱于皮膚之內(nèi)者，病在里；斑點、絡(luò)脈淺在皮下，容易看清者，表示病在表。手部井穴、滎穴、十宣等治療表證的效穴，其癢痛癥狀多伴隨外感病出現(xiàn)。外感病桂枝湯證中手部汗出，當(dāng)分病汗和藥汗，病汗常帶有涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久不足以祛病，藥汗出現(xiàn)多預(yù)示邪去正復(fù)，疾病向愈。

2.1.3 辨寒熱表寒熱：《望診遵經(jīng)》言：“攣急而轉(zhuǎn)筋者，邪氣實而傷于寒?！焙爸虏∑ふ疃嗌喟?、溫度較周圍低、痛勢較輕，得溫可緩；熱邪致病皮疹多根盤緊束、色紅痛甚、皮溫較高，易化腐成膿。里寒熱：《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸按掷碚呱砗?，細理者身熱”；《靈樞·本臟》曰：“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱”；《望診遵經(jīng)》言：“馳縱不收者，正氣虛而因于熱?！?/p>

2.1.4 辨虛實《靈樞·本臟》曰：“皮與肉相果則壽，不相果則夭”“形充而皮膚緩則壽先，即言形體充實而皮膚緩柔者長壽”，先天體質(zhì)強盛者筋骨強壯，皮肉豐厚富有彈性，色澤紅黃明潤，手心溫暖；先天體質(zhì)虛弱者筋骨瘦小，皮肉萎縮凹陷，色澤多暗淡、青、白。這為臨床虛實夾雜病情的分析分清了標(biāo)本虛實。中醫(yī)之“虛”特指正氣虛。清·俞根初《通俗傷寒論》曰：“白而消瘦，爪甲鮮赤，氣虛有火也；白而微青，或臂多青脈，氣虛不能統(tǒng)血也”?！锻\遵經(jīng)》言：“瘈縱不定者，筋脈相引而難療；振搖不定者，血氣俱虧而可療……叉手冒心者，血液大虧?！?而“循衣摸床、撮空理線”為病危欲絕、元氣將脫的表現(xiàn)。手部色斑淺淡或形態(tài)改變輕微，多為虛證。中醫(yī)之“實”特指邪氣盛。外邪主要指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，而其致病各有特點。如：痹證之“著痹”“痛痹”“行痹”分別以濕、寒、風(fēng)為主因，在手部不止單純表現(xiàn)為手指變形，其癥狀還有沉重、疼痛、走竄之不同。手部皮疹也因致病邪氣不同而各有特色，風(fēng)邪致病皮疹多游移不定、忽現(xiàn)忽隱；濕邪致病皮疹多含有水皰、潰破后有水液流出。內(nèi)邪主要有痰、濕、瘀，手掌多表現(xiàn)為困重、形態(tài)厚實、色斑深濃，局部可見痰液、皮疹水皰、瘀斑瘀點等。

2.2 辨臟腑部位《望診遵經(jīng)》言：“大凡望診，先分部位，后觀氣色?！薄鹅`樞·本臟》曰：“脾氣虛則四肢不收”；《靈樞·心痹》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”；《素問·痿論》曰：“肝熱者，色蒼而爪枯”；清代《外科證治全書》提出拇指屬肺，食指屬大腸，中指屬心包絡(luò)之脈，無名指屬三焦，小指內(nèi)側(cè)屬心，外側(cè)屬小腸?！锻\遵經(jīng)》言：“兩手不舉者，脾實；四肢不收者，脾虛；手不欲動者，脾虧；手足習(xí)者，肝絕之形?！表n學(xué)杰主任醫(yī)師認為手掌大魚際屬心肺，大魚際色青、青筋暴露多見于心脈瘀阻；大魚際扁平凹陷、皺褶增多加深多見于心肺氣虛。掌心屬脾胃，掌心色黃多見于脾胃虛弱、運化失司；掌心色青多見于脾胃虛寒、納呆胃脹；掌心出現(xiàn)索條狀筋節(jié)，多提示胃息肉、胃癌等病變?；⒖趯俑危颂幊霈F(xiàn)筋節(jié)、青筋，多提示肝脈不暢，易出現(xiàn)乳腺增生、乳腺癌等疾病。手指屬腎，手指浮腫多見于腎陽虧虛、氣化不利；手指青筋顯露多見于年老腎陽虧虛、下肢怕涼明顯。

2.3 辨三焦基于上述理論以及劉劍鋒的“氣色形態(tài)”手診法[5]、蔡洪光手診的3種定位方法[6]，韓學(xué)杰主任醫(yī)師[7]結(jié)合自身臨床實踐，首創(chuàng)了手診的三焦縱向定位法，即在食指與中指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近拇指方向的區(qū)域為上焦，對應(yīng)心肺；無名指與小指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近小指方向的區(qū)域為下焦，對應(yīng)腎、膀胱、大小腸及生殖系統(tǒng)；兩線中間的區(qū)域為中焦，對應(yīng)脾、胃、肝、膽等消化器官。

2.4 辨氣血津液氣血不榮為病，多表現(xiàn)為手掌顏色蒼白，手掌麻木、發(fā)涼，肌肉萎縮凹陷，手掌皺褶加深、數(shù)量增多。氣血不通為病，多表現(xiàn)為手掌出現(xiàn)瘀斑瘀點，或固定不移的結(jié)節(jié)，按之疼痛，多與部位相結(jié)合辨證，提示某些系統(tǒng)疾患。津液虧虛表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、癢，掌心煩熱、午后和夜間為甚，關(guān)節(jié)活動不利，伴有隱痛。津液內(nèi)停表現(xiàn)為肢體困重、浮腫、濕疹等皮疹發(fā)作。

2.5 辨病情輕重手掌上異常顏色的面積、贅生物的大小疏密、血管增粗的程度等都是疾病發(fā)展變化的表現(xiàn)。韓學(xué)杰主任醫(yī)師在手“三維”診斷法中提出，手掌大魚際色紅表示熱在上焦，小魚際色紅表示熱在中焦，加上五指即全手掌色紅，表示熱在五臟，隨面積增大，病情逐漸加重，患者口干、咽痛、頭暈、易怒等癥狀也可逐漸加重。色斑瘀點越多、面積越大、分布越密，血管增粗越明顯可見，甚至高出皮膚，病情越重。

2.6 辨疾病爪甲渾濁、增厚或變脆、變色、脫落，可見于甲癬；梭形指多為痹證；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張、先天性心臟病、肺氣腫等心肺疾病；四肢、軀干、眼睛、小便黃多見于黃疸；手掌胖大、發(fā)亮、腫脹多見于水腫??；“爪形手”見于手前臂的橈神經(jīng)損傷引起的肌肉萎縮；“肝掌”、蜘蛛痣是肝炎在手部的典型表現(xiàn)。另外中醫(yī)各臟腑疾病可參考“2.2辨臟腑部位”內(nèi)容。

3 高脂血癥的中醫(yī)辨治難點

3.1 無明顯致病因素中醫(yī)學(xué)認為，血脂異常的發(fā)病主要與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、缺乏運動及年老體虛有關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)“痰證”“虛損”“肥胖”“眩暈”“胸痹”等范疇[8,9]。主要病因病機為正氣虧虛，運化不足，引起痰濁內(nèi)停。

3.2 癥狀體征發(fā)生率低 易被忽略血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群，其臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面：脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等。由于高脂血癥時黃色瘤的發(fā)生率并不高，動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展則需要相當(dāng)長時間，所以多數(shù)高脂血癥患者并無任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)[10]，而常常在血液生化檢查時被發(fā)現(xiàn)，這在年輕患者中表現(xiàn)得更為明顯。

3.3 不良影響多 需要早發(fā)現(xiàn)和早預(yù)防高脂血癥還可作為代謝綜合征的一部分，在青老年中常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r存在或先后發(fā)生。故而采用有效方法豐富四診信息，提高辨證準(zhǔn)確性尤為重要。

4 病案舉隅

彭某某，男，37歲。飯后打嗝10余天，食納不香，眠淺易醒。頭昏沉，乏力，無惡心嘔吐，二便調(diào)暢。體檢結(jié)果示，三酰甘油4.9 mmol/L，低密度脂蛋白3.5 mmol/L。肝膽B(tài)超示中度脂肪肝。給予降脂西藥，規(guī)律服用1周。既往體健，平素嗜油膩，缺乏鍛煉，有飲酒史?？滔乱姡荷噘|(zhì)淡，苔白膩，舌下脈絡(luò)增粗，脈滑，形體肥胖。手診見大魚際肥厚、大魚際絡(luò)脈增粗色青。診斷：高脂血癥；中度脂肪肝(痰濕內(nèi)盛證)。治則：健脾益氣祛痰化濕。處方：溫膽湯(《三因極一病證方論》)：竹茹10 g，枳殼10 g，云茯苓10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，桑枝10 g，木瓜10 g，生內(nèi)金10 g，佛手10 g，白蔻仁10 g，車前草10 g，夜交藤15 g，炒棗仁15 g，澤瀉10 g，草決明10 g，雞血藤10 g，赤芍10 g。上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑后，自覺肢體困重減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。上方加生山楂繼服14劑后，患者自覺癥狀減輕，食欲仍差。手診見：大魚際仍肥厚，色紅減輕。予香砂養(yǎng)胃丸口服，每日2次。囑低鹽、低脂、低糖飲食，適量運動。8周后復(fù)查血脂，三酰甘油下降為2.57 mmol/L。

按：根據(jù)手診辨證方法，大魚際肥厚屬于痰濕內(nèi)盛表現(xiàn)，大魚際青筋屬于痰瘀互結(jié)表現(xiàn)，患者體胖少動，嗜食肥甘，而納差打嗝，苔白膩，脈滑，大魚際肥厚，此為脾胃虛弱，運化失司，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛，困于四肢則身體困重、嗜睡。 病久痰瘀互結(jié)而成血脂異常、中度脂肪肝。治療予以溫膽湯健脾祛痰，同時給邪以出路，用車前草、澤瀉、草決明通利二便。并注重痰瘀同治，予以雞血藤、生山楂、赤芍等藥。血脂異?；颊叨酂o明顯病因，故建議調(diào)整飲食、加強鍛煉，以加強脾胃運化功能，幫助祛除痰濕。

5 小結(jié)

5.1 手診辨證方法日趨成熟手診具有診法多樣、信息豐富、外化清晰、狀態(tài)穩(wěn)定的特點。在長期發(fā)展中，其八綱、臟腑、三焦、氣血津液等多種辨證方法漸趨成熟，其理論認識和臨床經(jīng)驗頗為豐富。

5.2 手診在疾病辨證論治中的優(yōu)勢在亞健康狀態(tài)下，患者檢查無異常，癥狀輕微，主要表現(xiàn)為疲勞、虛弱、情緒改變、食欲減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等[11]；或高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化早期等，各項檢查指標(biāo)異常，患者無明顯不適；或兒科因小兒不能自述病情被稱為“啞科”，這些情況下，四診信息不足，醫(yī)生辨證用藥受限，手診都可以提供豐富的四診信息，提高辨證的準(zhǔn)確性。

5.3 手診用于臨床還需解決的問題手診用于臨床還需一套完整、確切的辨證體系，另外手診的定性研究有余、定量研究不足，將其與大數(shù)據(jù)、人工智能等新科技結(jié)合將有利于手診客觀化體系的建立和發(fā)展，也將為中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確性的提高、診療技術(shù)的發(fā)展做出貢獻。