林 楨，夏少梅，周 強，陳 波

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510260)

臨床血液學(xué)檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的主要臨床學(xué)科，它既是醫(yī)學(xué)檢驗的其中一門學(xué)科，又是一門和臨床血液學(xué)聯(lián)系緊密，對各種血液病的診斷治療有著重要作用的一門學(xué)科。所以它強調(diào)操作實踐和熟練的操作技能，同時要求學(xué)生有豐富的血液學(xué)檢驗和臨床血液學(xué)的理論。而血細胞形態(tài)，又是血液學(xué)檢驗中骨髓檢驗的一個最常用和最基礎(chǔ)的內(nèi)容和方法[1]，也是歷屆本科學(xué)生感覺最難學(xué)習(xí)掌握的課程之一，細胞形態(tài)的觀察和認識本來就是直觀認識，需要較長時間的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，需要時間和經(jīng)驗的積累，所以實驗教學(xué)非常重要，在檢驗學(xué)制由5年改為4年的情況下，在減少了教學(xué)時間的情況下，如何讓學(xué)生更好地掌握血細胞形態(tài)成為了血液學(xué)檢驗教學(xué)的一個難題，很多的老師都對此進行了探討[2-4]，在現(xiàn)在的課時要求下，如何提高課堂教學(xué)質(zhì)量和效率，如何讓學(xué)生在短時間內(nèi)掌握血細胞形態(tài)的基礎(chǔ)和為臨床實習(xí)和以后的學(xué)習(xí)打下堅實基礎(chǔ)，成了教學(xué)改革的目標(biāo)，為了達到以上要求，我們在血液學(xué)檢驗的血細胞形態(tài)教學(xué)中，對傳統(tǒng)的形態(tài)教學(xué)模式做出以下的改革，具體如下。

1 大班制改為小班制的實驗教學(xué)模式

實驗室是教學(xué)和培養(yǎng)人才的基地[5]。傳統(tǒng)的血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)是大班制的，每班60人，兩位指導(dǎo)教師帶教，每位教師需要負責(zé)30位學(xué)生，在形態(tài)帶教中，不同的學(xué)生遇到的細胞形態(tài)問題，很難一一詳細講解指導(dǎo)，造成師生互動的障礙，使學(xué)生在細胞形態(tài)學(xué)習(xí)中遇到的問題不能一一得到解答，指導(dǎo)教師也往往在實驗課堂上疲于奔命而效率低下。由于學(xué)制由5年較少到4年，血液學(xué)實驗的課時也相應(yīng)有所較少，因此為了在有限時間內(nèi)盡量提高學(xué)生形態(tài)學(xué)習(xí)的效率，改革原有的帶教方式，大班制改為小班制上課，在血細胞形態(tài)帶教中增加指導(dǎo)帶教教師，每班學(xué)生改為30人，兩位指導(dǎo)教師帶教，每位教師只負責(zé)15 位同學(xué)，這樣就大大增加了師生的聯(lián)系和互動， 教師在實驗課堂中，就能對每位學(xué)生的疑問進行解答，也能讓教師盡量發(fā)現(xiàn)學(xué)生在形態(tài)學(xué)習(xí)中存在的問題，如果是共性問題，就由主帶教師在課堂中進行討論和統(tǒng)一解釋。由于帶教教師負責(zé)的學(xué)生數(shù)量的減少，也能大大增加帶教教師巡視每位同學(xué)的機會，及時指出和糾正學(xué)生在血細胞形態(tài)認知過程中的偏差和問題，大大提高的學(xué)生形態(tài)學(xué)習(xí)的效率，這一改革舉措得到了學(xué)生的普遍認同和贊賞，也得到了了帶教教師的一致認可，反映指導(dǎo)效率得到很大提高，對學(xué)生的問題能得到詳細及時的指導(dǎo)。

2 建立網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)下的形態(tài)教學(xué)實驗室提高教學(xué)效果

數(shù)碼互動顯微技術(shù)是形態(tài)教學(xué)領(lǐng)域的一項革新和突破[6]，可以顯著提高學(xué)細胞形態(tài)學(xué)教學(xué)的教學(xué)效果，是現(xiàn)代化教學(xué)進步的體現(xiàn)[7]，它把細胞形態(tài)的微觀變?yōu)楹暧^，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于學(xué)生對細胞形態(tài)的深刻記憶和理解[8]。因此本課題組引進并建立了兩間MOTIC網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微互動形態(tài)實驗室，學(xué)生的數(shù)碼顯微鏡都聯(lián)網(wǎng)到教師端的電腦上，教師和學(xué)生實現(xiàn)實時的圖像傳送控制，語音通話等功能，使血細胞形態(tài)教學(xué)由傳統(tǒng)的教師手把手的教學(xué)生在顯微鏡下辨認細胞形態(tài)，改變?yōu)閹熒拥?、圖像共享的高效率的教學(xué)系統(tǒng)，極大地增強了學(xué)生們學(xué)習(xí)血細胞形態(tài)的積極性、主動性，參與意識也明顯增強。同時學(xué)生在課堂中遇到的少見細胞和典型細胞等，也能利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微鏡及時拍攝保存，教師指導(dǎo)學(xué)生過程中遇到的有鑒別意義的細胞也能及時通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)推送給每位同學(xué)，也能把它保存下來發(fā)送給各位同學(xué)保存以便課后的學(xué)習(xí)，這樣大大有利于同學(xué)們對細胞形態(tài)的全方位學(xué)習(xí)，極大地提高了學(xué)習(xí)效率。

2.1實現(xiàn)教學(xué)中信息傳遞的師生雙向互動 傳統(tǒng)的血細胞形態(tài)教學(xué)，手段單一，學(xué)生看書本的細胞形態(tài)，教師擺示教顯微鏡，學(xué)生輪流觀看；學(xué)生自己看鏡，教師巡視解答，這種模式很難使學(xué)生扎實掌握各種血細胞形態(tài)[9]。這種模式師生互動很少，信息是單向傳遞的，在教學(xué)過程中沒有辦法實現(xiàn)教學(xué)過程的雙向互動和信息交流。教師展示示教鏡，學(xué)生觀察時，很難和教師互動，只是被動接受信息，并且示教鏡往往在不同同學(xué)觀察中被移動，造成后面觀察的同學(xué)的錯誤認識和干擾。同學(xué)們在自己閱片中，往往也是獨自觀察，很難和其他同學(xué)實現(xiàn)信息互動，指導(dǎo)教師的巡視也由于時間和巡視頻率的問題，有時也很難和同學(xué)實現(xiàn)高效互動，學(xué)生有時遇到疑問往往也沒有找指導(dǎo)教師解疑，造成對血細形態(tài)認知上的缺陷；同時同學(xué)們在閱片中遇到的典型細胞和少見細胞也不能讓其他同學(xué)共同學(xué)習(xí)，使其他同學(xué)也失去了學(xué)習(xí)的機會。因此傳統(tǒng)的形態(tài)教學(xué)的這種信息的單向傳遞特性，阻礙了師生的交流，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性主動性，運用新的數(shù)碼顯微技術(shù)，能克服傳統(tǒng)教學(xué)中的以上單向傳遞特性的缺點，通過教師和學(xué)生的聯(lián)網(wǎng)顯微鏡系統(tǒng)，極大的提高師生之間的交流，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性和學(xué)習(xí)的效率。

2.2改變血細胞形態(tài)教學(xué)中的一過性提高形態(tài)學(xué)習(xí)效率 傳統(tǒng)的血細胞教學(xué)方法，通過顯微鏡進行學(xué)習(xí)，使得教學(xué)資源和教學(xué)信息不能保存，教師課堂擺示教鏡，往往都是典型的細胞形態(tài)或有鑒別意義的血細胞形態(tài)，這對學(xué)生學(xué)習(xí)血細胞形態(tài)是很有幫助的，但由于技術(shù)的限制，往往也只能在課堂上學(xué)習(xí)，學(xué)生很難拿回去觀看復(fù)習(xí)和提高，并且由于學(xué)生在改革前是大班制的每班學(xué)生60人，輪流觀看，效率低下，往往使學(xué)生很難反復(fù)觀看牢固掌握；還有在課堂中發(fā)現(xiàn)的典型細胞或少見細胞，學(xué)生也往往難于保存。種種傳統(tǒng)教學(xué)方法的限制，阻礙了課堂的學(xué)習(xí)效率，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而新的網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微技術(shù)，使得這些問題的得到解決，教師不但可以擺示教鏡，還可以通過新的網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼技術(shù)保存典型和少見細胞圖像，并推送給每位學(xué)生讓學(xué)生課后也能反復(fù)觀看辨別細胞，從而大大提高學(xué)生識別血細胞的效率和主動性。

2.3提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性積極性 血細胞形態(tài)教學(xué)中，由于學(xué)生觀看到的細胞形態(tài)和書本的描述和教師的講解描述會有出入，還由于各位同學(xué)的片子中的細胞由于推片、染色等各種原因?qū)е碌牟灰恢?，使學(xué)生在學(xué)習(xí)血細胞形態(tài)時，造成很多的疑惑或不解，甚至導(dǎo)致學(xué)生識別細胞的錯誤，往往使學(xué)生在面對各種形態(tài)各異的血細胞時，無從入手，不知所措。教師在教學(xué)中往往也疲于奔命的給不同學(xué)生講解相同的問題，造成學(xué)習(xí)效率低下，無法達到預(yù)先設(shè)計的學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)血細胞形態(tài)教學(xué)的這些限制，在新的網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微技術(shù)條件下得到很大的改善，教師可以實時通過教師端顯微鏡監(jiān)測學(xué)生的看片情況，及時掌握學(xué)生的困惑，同時指導(dǎo)教師的巡視當(dāng)中發(fā)現(xiàn)普遍存在的問題也可以及時地讓主帶教師通過教師端的電腦向全班同學(xué)或特定幾位同學(xué)進行統(tǒng)一的講解，調(diào)取典型圖像讓所有學(xué)生對著統(tǒng)一的圖像來聽取指導(dǎo)教師的統(tǒng)一講解，這樣就能極大的提高課堂形態(tài)教學(xué)的效率，提高師生及時交流，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自覺性，大大提高了課堂效率。

2.4利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提高學(xué)生課后學(xué)習(xí)的積極性和主動性 為了能使學(xué)生課后有機會和教師進行交流，有機會課后學(xué)習(xí)血細胞形態(tài)，還建立了血細胞形態(tài)學(xué)習(xí)的微信群，學(xué)生可以在上面對課堂學(xué)習(xí)的血細胞形態(tài)的疑問進行提問，教師進行講解，教師也可以在上面發(fā)布各種課堂拍攝的數(shù)碼細胞圖譜或網(wǎng)絡(luò)搜尋的細胞圖譜，并對圖譜的細胞形態(tài)進行詳細描述，讓學(xué)生加深對各種血細胞形態(tài)的認識和辨別。通過這種方式加深師生的交流，使教師及時了解學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題，也能及時幫助學(xué)生解惑，達到雙贏的效果。

3 要求學(xué)生繪制細胞圖譜，書寫骨髓報告，提高實踐能力

為了使學(xué)生更好的掌握形態(tài)，不但要求學(xué)生課堂上觀看，把課堂觀看到的典型和少見細胞回去后繼續(xù)復(fù)習(xí)觀看，還要求學(xué)生把各種血細胞形態(tài)描述下來，詳細描繪細胞核細胞質(zhì)和漿內(nèi)顆粒等形態(tài)，教師課后對學(xué)生的描繪進行批改，及時指出錯誤或不足，這樣能加深學(xué)生對各種血細胞形態(tài)的印象，提高感性認識，也能使學(xué)生及時知道自己的問題所在。通過描述各種血細胞形態(tài)，學(xué)生能更好地理解書本和教師對不同血細胞形態(tài)對的描述，也能促進課后學(xué)生對細胞形態(tài)的學(xué)習(xí)。觀看形態(tài)和動手描繪血細胞形態(tài)相輔相成，能提高對血細胞形態(tài)的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對不同血細胞形態(tài)的鑒別，尤其是相近和相似的血細胞，通過自己的親手描繪，更能掌握它們之間的差距和鑒別點，提高學(xué)習(xí)效率[10]。同時在實驗課安排中加入書寫骨髓形態(tài)報告的內(nèi)容，讓學(xué)生提早和臨床接軌，了解臨床進行骨髓形態(tài)報告的格式，為以后的臨床實習(xí)和臨床工作打下基礎(chǔ)。

4 加強與臨床的聯(lián)系，在教學(xué)中引進PBL教學(xué)模式

血細胞形態(tài)的教學(xué)，和臨床緊密聯(lián)系，學(xué)生除了掌握各種血細胞的形態(tài)，還有掌握實驗室對各種血液病的診斷，如何根據(jù)臨床資料和血片骨髓片等的信息對臨床的血液病作出相應(yīng)的準(zhǔn)確診斷，是學(xué)生未來進入臨床學(xué)習(xí)的重點，因此在課堂教學(xué)中加入病例分析討論，加入PBL 教學(xué)，對提高學(xué)生的綜合分析能力和綜合判斷能力有著重要的作用。所以在形態(tài)教學(xué)中，引入了與形態(tài)相關(guān)的臨床血液病，進行PBL教學(xué)，分組討論，讓學(xué)生通過教師的指導(dǎo)，師生的討論分析，提高全面分析臨床檢查、臨床資料的能力，在教師的指導(dǎo)下查閱資料分析得出最后的診斷，從而讓學(xué)生掌握臨床的歸納總結(jié)、綜合分析判斷的能力，為以后臨床的實習(xí)作準(zhǔn)備。

5 開放實驗室提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性

由于各種血細胞形態(tài)各異，和書本的描述不盡相同，學(xué)生容易混淆和遺忘，為了使更好的識別各種細胞形態(tài)，有更多的機會去觀看和復(fù)習(xí)各種血細胞形態(tài)，在課余時間，對學(xué)生開放實驗室，準(zhǔn)備好各種血片骨髓片，讓學(xué)生復(fù)習(xí)以前看過的各種細胞形態(tài)，并委派指導(dǎo)教師回去指導(dǎo)學(xué)生課余學(xué)習(xí)細胞形態(tài)，通過反復(fù)地辨認講解，使學(xué)生把抽象的細胞形態(tài)升華為感性的認識，真正掌握各種血細胞形態(tài)的鑒別，同時也能增強學(xué)生學(xué)習(xí)細胞形態(tài)的信心和責(zé)任心。

6 對血細胞形態(tài)教學(xué)的考核模式進行改革，完善和強化實驗考核

為了更好地督促學(xué)生的學(xué)習(xí)，更好地了解學(xué)生對形態(tài)的掌握情況，還改革了形態(tài)教學(xué)的考核模式。傳統(tǒng)的形態(tài)考核是在整個形態(tài)學(xué)習(xí)完后進行形態(tài)考核，這種方式不利于對學(xué)生全過程的監(jiān)控和督促。改革后，在每一次形態(tài)課后都留30 min進行形態(tài)考核，教師通過數(shù)碼互動顯微技術(shù)，在教師端電腦推送高清的血細胞圖給每位同學(xué)的電腦上，讓每位同學(xué)進行辨認并寫出答案，教師在學(xué)生答完后讓學(xué)生在課堂互相批改，教師進行講解，時間不夠時，教師也收取答題紙回去批改后在下一次課堂中再把圖譜發(fā)送給每位同學(xué)的電腦，教師再針對每個細胞圖譜進行講解辨別要點和學(xué)生錯誤的集中地方，并進行分析，讓每位同學(xué)及時獲得形態(tài)識別錯誤的原因，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自覺性。通過細胞形態(tài)的考核改革，學(xué)生在整個形態(tài)學(xué)習(xí)完后和課程結(jié)束完后的形態(tài)考核中，成績都得到很大提高，在2015、2016級實行改革后比2013、2014級的成績提高了8～12分，不及格人數(shù)也大大下降，由原來的20多位同學(xué)不及格降低到4-6位同學(xué)不及格。學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)效果和成績得到很大的提高，80分以上的同學(xué)也增加了5～8位同學(xué)，效果明顯。

7 小 結(jié)

血細胞形態(tài)教學(xué)是血液學(xué)檢驗課程的基礎(chǔ)，是重點，也是難點，教師要在教學(xué)中，開拓思維，合理利用各種手段方法提高教學(xué)效果，提高形態(tài)教學(xué)的質(zhì)量，使學(xué)生扎實掌握各種血細胞形態(tài)，具有良好的臨床思維和臨床分析判斷能力，為后面地臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。通過引入新的網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)，有機的結(jié)合講解、示教、觀察、討論、監(jiān)督，引入新的教學(xué)手段，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自覺性，完善教學(xué)制度和考核制度，加強對學(xué)生學(xué)習(xí)的督促，運用現(xiàn)代化的教學(xué)方法，提高學(xué)生形態(tài)學(xué)習(xí)的效率。新技術(shù)新方法在教學(xué)中的應(yīng)用，也是一種挑戰(zhàn)，需要不斷完善，不斷地在應(yīng)用中掌握和開發(fā)，進一步探索培養(yǎng)高素質(zhì)的復(fù)合型人才的方法，為臨床服務(wù)。