張 燕，趙 亮，鐘錦煜

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524043）

小青龍湯和射干麻黃湯都是臨床治咳的常用方，均出自漢張仲景的《傷寒雜病論》。此兩方從功能主治到藥物組成都有類似的地方，皆是用于外寒里飲的方劑，在使用時究竟有何區(qū)別？臨床上又怎么靈活運用呢？本文旨在從原文解析、病位病機、藥物組成、臨證運用等幾個方面來討論兩方之運用。

1 原文解析

小青龍湯《傷寒論》原文為“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。射干麻黃湯《金匱要略》原文為“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。兩者條文中皆有一個“而”字，“而”字可以看做是“而且”，表示轉(zhuǎn)折，也表示強調(diào)。表明“而”之后的癥狀才是主要癥狀，“而”前面的內(nèi)容都是用來定義后面的主要癥狀的。因此“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”的含義即是傷寒表不解同時心下有水氣的這種類型的咳嗽。表不解故發(fā)熱，心下有水氣故干嘔。光是傷寒表不解、心下有水氣、干嘔、發(fā)熱不一定用小青龍湯，必須要有“咳”的癥狀才是“小青龍湯主之”，“主之”即一定要用小青龍湯。射干麻黃湯條文中“咳而上氣”也一樣，光是咳不一定要用射干麻黃湯，必須要有“上氣”才可以，那么什么是上氣呢？后面說了“喉中水雞聲”，這就是上氣的表現(xiàn)，因此咳嗽、喉中水雞聲就一定要用射干麻黃湯，即“射干麻黃湯主之”。

2 病位病機

由以上條文可知小青龍湯表證比較明顯，明確提出了“傷寒表不解”，且明確提出水氣主要停在“心下”，心下即胃脘部［1］。胃有停飲，為表邪所激則變證百出。飲逆于上就干嘔，寒飲射肺則咳或喘，飲阻津液代謝則口渴，飲邪下迫則利，飲阻食道則噎，飲停下焦則小便不利、少腹?jié)M。曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中亦認(rèn)為“小青龍湯證之病所雖似在肺，而其病源實屬胃”，認(rèn)為小青龍湯證的病理為“胃邪犯肺，加表寒以激之”［1］。射干麻黃湯證的重點是痰飲上沖，聚于咽喉。故而喉中可聽見“水雞聲”，水雞聲即是上沖之氣拍擊痰飲而產(chǎn)生的。因此治以下氣祛痰、止咳逆為主。

3 藥物組成分析

小青龍湯藥用麻黃、桂枝、白芍、甘草解表，干姜、細(xì)辛、半夏、五味子溫中祛飲；射干麻黃湯藥用麻黃解表，紫菀、款冬花、射干下氣止咳，細(xì)辛、半夏、五味子、生姜、大棗溫中祛飲。射干麻黃湯與小青龍湯主要藥物區(qū)別在紫菀、款冬花、射干三藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中對此三味藥物的描述如下，紫菀：“味苦，溫。主治咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣，去蠱毒、痿蹶，安五藏?！笨疃ǎ骸拔缎?，溫。主治咳逆上氣，善喘，喉痹，諸驚癇，寒熱邪氣?！鄙涓桑骸拔犊?，平。主治咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息，散結(jié)氣，腹中邪逆，食飲大熱?！笨梢钥闯鲞@三味藥的主要作用就是“主治咳逆上氣”，與射干麻黃湯“咳而上氣”相合；且款冬花、射干這兩味藥明確提出其作用部位在“喉”，與“喉中水雞聲”亦相合。

4 臨證運用

臨床上兩方可在仔細(xì)辨證的基礎(chǔ)上單獨使用，只要辨證準(zhǔn)確，?？蛇_(dá)到“一劑知，三劑愈”的效果。然而臨床病情常較復(fù)雜，如果兩方證俱在則可合方運用。另外咳嗽如果合并有咽部異物感、咽癢等，亦可與半夏厚樸湯合用。在有內(nèi)熱的情況下可加石膏，意同大青龍湯中石膏運用，清陽明內(nèi)熱。內(nèi)熱通常表現(xiàn)為咳嗽伴有口干、口渴、小便黃、煩躁等。對于小兒，尤其三歲以下者，雖無明顯熱證，亦可稍加石膏。因小兒為純陽之體，感邪易從熱化，可加石膏以預(yù)防。

5 驗案舉隅

患者，男，4歲4個月，2017年5月11日初診。主訴咳嗽2天。父母代訴前日受涼后咳嗽，咳嗽以夜間為主，咳嗽時喉嚨有痰鳴，發(fā)熱，惡寒，無汗，體溫37.5～38.5℃，稍微鼻塞，偶流清涕，納稍差，二便可，問患兒是否有口干口苦及咽痛時患兒搖頭，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈浮細(xì)數(shù)。方選小青龍湯合射干麻黃湯加減如下：麻黃10 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜5 g，白芍15 g，石膏45 g（先煎），炙紫菀10 g，茯苓20 g，桔梗5 g，射干15 g，炙款冬花10 g，川貝母10 g。2劑，水煎服，1劑分兩日服。并囑其少量頻服，中病即止。后其母因病來就診，訴該患兒服藥當(dāng)晚即咳嗽明顯減輕，服用三日后痊愈，余藥未服。

按：患兒因受涼而患病，脈浮細(xì)數(shù)，發(fā)熱，辨證為太陽表證，同時患兒咳嗽有痰，咳嗽以夜間為主，流清涕，舌質(zhì)淡紅，苔白，辨為寒飲郁肺，痰阻氣逆。治宜解表蠲飲，降逆化痰。小青龍湯原文“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，與此案正合。另外患兒咳嗽時喉嚨有痰鳴，且以夜間為主，也是痰飲的表現(xiàn)。與“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”相合，因此合用射干麻黃湯，降逆化痰。同時患兒發(fā)熱、脈浮細(xì)數(shù)，加石膏45 g以清熱，且《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石膏“味辛，微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘?！睂Ω鞣N類型咳嗽皆可配合使用。雖然此方石膏用量較大，但是與干姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幣浜鲜褂?，且服用方法為兩?劑，少量頻服，中病即止，并無寒涼傷胃之慮。此案方證對應(yīng)，藥專力宏，取效神速。