徐明玉,李斐

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院發(fā)育行為兒童保健科，上海 200092)

2019年12月開始暴發(fā)的新型冠狀病毒感染肺炎——2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，目前已成為世界范圍內的流行性疾病[1-3]。面對突發(fā)疫情，我國廣大醫(yī)護人員臨危不懼、無私奉獻、英勇奮戰(zhàn)，形成了醫(yī)護人員全面動員、統一部署、跨地區(qū)跨醫(yī)院共同合作抗擊疫情的良好局面。我國政府采取積極、有效的防控措施，用三個月左右的時間就取得了抗擊新冠肺炎疫情的重大戰(zhàn)略性成果，得到世界衛(wèi)生組織以及各國政府的高度贊賞。雖然疫情防控取得了卓越成果，但在這一過程中也暴露出公共衛(wèi)生領域存在的短板和不足，需要社會各界深入反思，綜合整治[4]。綜合目前發(fā)表的各類文獻和新聞綜述，對參加新冠疫情防控阻擊戰(zhàn)的主力軍——醫(yī)護人員，更多的反思集中在醫(yī)德教育、傳染性疾病預防控制的普及教育等方面，而對于其本人在應對疫情過程中出現的各種心理健康問題，如何鑒別和應對病人的精神心理疾病以及對精神心理健康可能加重基礎疾病嚴重程度的認識還缺乏深入思考。這些都需要我們結合疫情防控進行經驗總結，在醫(yī)學生的培養(yǎng)和醫(yī)護人員的繼續(xù)教育中要加強對精神心理疾病識別、干預和預防的教育，從而提升我國醫(yī)護人員應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理承受能力、精神心理問題的識別和應對能力。

1 加強對重大公共衛(wèi)生事件中精神心理問題的識別和干預

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如嚴重急性呼吸系統綜合征(SARS)、禽流感、地震等自然災害，不僅會造成大量人員傷亡與重大財產損失，而且還可能對親歷者造成嚴重的心理影響，引發(fā)一系列的心理健康問題[5-6]。消極的情緒和行為反應則會引發(fā)一系列心理衛(wèi)生問題從而導致心理障礙，主要包括急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁癥及自殺等[7]。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件中，不同的群體因為所擔任的角色及受事件的影響程度不同，會產生不同的心理反應。

1.1 突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件親歷者

國內研究資料顯示[8-9]，SARS疫情流行期間，當被告知確診或者疑似時，人們會出現否認、憤怒、恐懼、懊惱、抱怨、焦慮等負面情緒反應，會感到沮喪、孤獨、無助、絕望，出現抑郁情緒。何述萍[10]等對汶川大地震后的傷員進行調查發(fā)現，地震傷員與國內常模比較，SCL-90各因子分均高于全國常模，其中強迫癥狀、抑郁、焦慮等因子差異尤其顯著(P<0.01)。楊艷杰[11]等調查顯示，災區(qū)青少年學生心理問題發(fā)生率為31.3%，其中較明顯有強迫的為35.8%、人際關系敏感為30.7%、焦慮為24.1%、抑郁為22.6%、敵意為20%、恐懼為15.3%。張本等[12]調查顯示，47%的唐山大地震所致孤兒符合急性應激障礙標準。

1.2 突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件導致的隔離人群

隔離人群是指傳染病疫情流行期間因有接觸史而被隔離的人員[13]。倫敦國王學院心理醫(yī)學系的Samantha K Brooks教授[14]對隔離對人們心理健康的影響進行了綜述，對比隔離期較長與較差的心理健康、創(chuàng)傷后應激癥狀、逃避行為和憤怒相關。另外一項研究表明，被隔離超過10天的人產生創(chuàng)傷后壓力癥狀的比例要比少于10天的人高得多。多項研究的參與者報告了恐懼，害怕感染他人，更害怕感染家人，自己也變得特別擔心是否有任何身體癥狀可能與感染有關，這種情況會持續(xù)幾個月。多項研究發(fā)現，被隔離的人群因為不能參加日?；顒訒е滦睦懋a生無聊和沮喪，失去日常生活，減少社交，與他人的身體接觸也經常出現使人產生厭倦、沮喪和孤立感。在隔離期間，基本生活用品(如食物、水、衣服、住宿)不足也會導致沮喪、持續(xù)焦慮和憤怒。

1.3 突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件罹難者親屬

罹難者親屬在無比悲痛的同時，會有不同程度的心理異常反應，甚至出現精神崩潰、抑郁、自傷、自殺的傾向。特別是與遇難者關系越親近的家屬癥狀越明顯[15]。有人對唐山大地震罹難者親屬心身健康的遠期影響(20年)進行研究，發(fā)現有一級親屬亡故的研究組患高血壓、腦血管病的比例高于無一級親屬死亡的對照組[16]。

1.4 重大公共衛(wèi)生事件中的特殊人群

兒童青少年時期是人體身心發(fā)展的關鍵期，這段時期心理變化最為激烈，很容易受到周圍生存環(huán)境的影響，特別是在經歷逆境比如自然災害、貧困、殘疾、父母亡故或離異時，比較容易受到心理創(chuàng)傷[17]，這些心理健康問題不僅影響學習，還會影響到身體發(fā)育和生活質量[18-19]。兒童焦慮障礙[20]會致患兒情緒不穩(wěn)定、注意力渙散、學習效率低、人格發(fā)展受到影響，甚至在成年后會出現一定的心理障礙。盧文學等[21]選取汶川地震極重災區(qū)和輕災區(qū)兩所中學的初中一年級學生為研究對象，采用縱向設計方案對其進行為期2年共5次追蹤調查，結果顯示，極重災區(qū)青少年心理健康、自尊、積極應對始終低于輕災區(qū)(P<0.05)；心理健康、自尊有下降趨勢，消極應對有上升趨勢(P<0.05)，消極應對方式阻礙青少年心理的健康發(fā)展(P<0.05)。研究結果表明，青少年心理健康具有動態(tài)變化的特點，地震對青少年心理健康產生了不利的影響。李少聞等[22]采用問卷星調查對396名8～18歲在校學生進行焦慮/抑郁情況評估，SCARED總分為16.44±12.30，SCARED得分≥25分者87例(22.0%)，<25 分者309例(78.0%)。兩組間軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖、學校恐怖5個因子得分及總分均值比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；二元Logistic回歸分析顯示，認為自己處于危險中，是疫情流行期間居家隔離學生出現焦慮的危險因素。

可見，不同人群面對重大公共衛(wèi)生事件，出現的心理、精神問題各有不同，并可能導致基礎疾病的癥狀加重或出現新的軀體疾病，致使短期或長期的醫(yī)療需求增加，或者嚴重危及生命。醫(yī)護人員應具有識別和預防各種精神、心理問題的能力，避免加劇遠期醫(yī)療負擔。

2 加強醫(yī)護人員自身精神心理疾病的預防教育

突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，由于工作環(huán)境的特殊性，醫(yī)護人員在面對慘重的傷亡情況、傷害暴露時，會產生一系列的心理應激，如恐懼、焦慮、無助、挫敗感等[23]。 Robert Maunder[24]等發(fā)現，許多一線醫(yī)護人員都經歷過職業(yè)道德、責任感與害怕被感染的矛盾心理斗爭。突發(fā)重大衛(wèi)生事件對參加急救醫(yī)護人員的心理影響短時間不會消除，會導致參加急救的醫(yī)護人員身心健康受到很大損傷。新加坡一家曾收治SRAS病人的醫(yī)院，在SARS事件完結兩個月后，約20%的參與醫(yī)護人員出現創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)[25]；6個月后，急救部門18%的參與醫(yī)護人員仍遭受不同程度的心理影響[26]。一項通過微信問卷星進行的涉及新冠肺炎疫情期間1563名醫(yī)護人員心理健康問卷調查的結果顯示[27]，抑郁癥發(fā)病率為50.7%、廣泛性焦慮障礙發(fā)病率為44.7%、失眠發(fā)病率為36.1%、與壓力相關癥狀的發(fā)病率為73.4%。這些調查結果顯示，需要更加重視參與重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)護人員的心理健康問題，并進行及時有效的心理疏導和治療。

因此，作為醫(yī)護工作者和臨床醫(yī)學生，既要有豐富的醫(yī)療知識和救治經驗，還需要有良好的心理素質和心理咨詢能力，需要利用各種心理輔導方法對各類人群進行心理咨詢、安慰和干預，以減輕心理沖擊或心靈創(chuàng)傷[28]。

3 加強醫(yī)學教育改革的對策和建議

抗擊新冠肺炎疫情的實踐教育我們，必須進一步加強醫(yī)學教育改革創(chuàng)新，尤其是要加強心理健康教育，加強醫(yī)患溝通能力鍛煉。

3.1 加強醫(yī)學教育中的心理健康教育

醫(yī)學院校需要優(yōu)化醫(yī)學生心理健康課程設置：課程形式上應更加重視心理健康教育，以輔修課或選修課的形式開設健康心理學課程；課程內容上要根據學生的實際情況和心理發(fā)展狀況，結合臨床工作的特點，將創(chuàng)傷應激預防、職業(yè)生涯規(guī)劃、情緒管理、人際交往、挫折應對、心理咨詢等內容納入其中，幫助學生有意識地預防和解決心理問題；課時安排上要確保每班兩周有1課時，且每月有1次以上教研活動。要建立新生心理健康檔案，并開設心理學課程教學、定期與不定期的心理健康教育講座和心理咨詢。如此優(yōu)化課程設置，可有效加強醫(yī)學生心理健康教育，增強醫(yī)學生心理彈性和應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

同時，可開展形式多樣的心理健康教育活動，讓醫(yī)學生在專業(yè)學習中潛移默化地接受心理健康教育。如開展心理健康知識競賽、讀書報告等活動；還可以在報刊、電視、網絡、微信、微博等各種信息載體上開展如何應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理征文、心理漫畫征集等活動，滿足醫(yī)學生對心理健康的多元化需求，提高醫(yī)學生心理自助、互助的能力和素質，從而使醫(yī)學生的人格更加健全和完善，更有能力面對和處理各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3.2 加強兒科醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力

兒科病房面對的患者由于年齡較小，理解和表達能力較弱，需要兒科醫(yī)生進行耐心、細致的溝通，并且要善于觀察患者的各種反應。目前，臨床教學中經常使用的角色扮演法，有助于兒科醫(yī)生快速得到兒科患者的信任與理解，使得患兒更好地接受和配合兒科醫(yī)生[29]。角色扮演法要求兒科醫(yī)生使用各種積極手段與兒科患者進行溝通，不僅能夠及時解決各種突發(fā)問題，而且能夠舒緩兒科患者的情緒，發(fā)現精神心理問題的根源，從而能夠預防精神心理問題的發(fā)生，或者采取包括心理干預、語言干預等手段進行治療。此外，角色扮演過程中，兒科醫(yī)生也必須考慮兒科患者家屬的感受，及時安撫家長情緒，幫助其樹立兒科患者康復的信心，切實有效地提升兒科醫(yī)生醫(yī)患溝通能力和有效預防病患及家屬的精神心理問題。