張嬌

(天津市天津醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,天津 300211)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia ，VAP)是機(jī)械通氣中臨床較為常見的一種醫(yī)源性嚴(yán)重并發(fā)癥，指機(jī)械通氣后48h和停用人工氣道48h內(nèi)，患者出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)感染。ICU患者病情嚴(yán)重，發(fā)生VAP的概率是普通患者的10-20倍[1]。有研究[2]表明, VAP死亡率高達(dá)24%-76%，患者一旦出現(xiàn)VAP，可引發(fā)脫機(jī)困難，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。VAP發(fā)生與很多因素有關(guān)，而ICU住院患者大部分臨床護(hù)理工作均由護(hù)士承擔(dān)。研究表明，ICU護(hù)士氣道管理、手衛(wèi)生、早期訓(xùn)練活動(dòng)以及消毒隔離等執(zhí)行合格率與VAP發(fā)生率密切相關(guān)。因此，明確導(dǎo)致VAP的發(fā)生因素，采取預(yù)見性地預(yù)防措施，對(duì)降低VAP發(fā)病率意義重大。魚骨圖分析法(RCA)是利用圖示方法，發(fā)現(xiàn)引起問題根本原因的護(hù)理管理方法[3]。為了更好地預(yù)防ICU患者VAP的發(fā)生率，進(jìn)一步完善ICU呼吸機(jī)管理，在ICU開展魚骨圖的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，降低VAP發(fā)生率，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2017年1月- 10月ICU收治并使用呼吸機(jī)的患者56例為對(duì)照組，2018年開始啟動(dòng)魚骨圖預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，抽選1月-10月ICU收治并使用呼吸機(jī)的患者56例為研究組，排除不配合治療、死亡病例、精神障礙、心肺不健全及溝通障礙等患者。對(duì)照組：男23例，女33例；年齡45-60歲，平均(53.33±3.64)歲；A-PACHEⅡ評(píng)分平均(16.73±0.60)分；觀察組：男25例，女31例；年齡44-61歲，平均(53.37±3.68)歲；A-PACHEⅡ評(píng)分平均(16.72±0.61)分。兩組臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)健康指導(dǎo)教育、飲食干預(yù)、用藥指導(dǎo)等；實(shí)驗(yàn)組在基于魚骨圖原因分析的基礎(chǔ)上開展預(yù)見性護(hù)理干預(yù)：

(1)現(xiàn)狀調(diào)查：對(duì)ICU科室預(yù)防VAP護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，通過魚骨圖分析法對(duì)ICU各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)(人、機(jī)、環(huán)、料、法)方面引起VAP發(fā)生原因進(jìn)行調(diào)查分析，找出可引發(fā)VAP的因素，繪制魚骨圖，見圖1。

圖1

(2)確定目標(biāo) 通過魚骨圖預(yù)見性護(hù)理使VAP發(fā)生率明顯降低。

(3)擬定并實(shí)施計(jì)劃 針對(duì)魚骨圖分析的主要原因，制定相應(yīng)對(duì)策，最終確定預(yù)見性護(hù)理的具體實(shí)施方案。

1.2.1組織培訓(xùn) ①改變護(hù)士護(hù)理觀念，提高其責(zé)任心及慎獨(dú)精神；②每周科內(nèi)組織知識(shí)講座，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)VAP發(fā)生因素及預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)；③完善科室手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌操作等各規(guī)章制度；④貫徹落實(shí)天津市護(hù)理質(zhì)控中心執(zhí)行手冊(cè)中的VAP集束化護(hù)理套餐的各項(xiàng)措施，特別是床頭角度、口腔護(hù)理、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、冷凝水處理等；⑤加強(qiáng)護(hù)士的考核力度，要求人人掌握，人人考核過關(guān)。

1.2.2改進(jìn)護(hù)理措施 阻斷傳染環(huán)節(jié)，嚴(yán)格要求ICU護(hù)士的消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作；定期更換呼吸機(jī)管道，以7 d為宜，螺紋管以及濕化罐及時(shí)送入供應(yīng)室進(jìn)行消毒清潔，及時(shí)傾倒冷凝水；床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，以床頭抬高30～45°為宜，安排責(zé)任護(hù)士檢查床頭抬高是否符合要求； 掌握一吸、二打、三吸痰等正確吸痰技術(shù)；做好呼吸道濕化管理；每6 h進(jìn)行一次口腔沖洗，加強(qiáng)口腔護(hù)理；實(shí)施“每日喚醒”計(jì)劃，每日暫停鎮(zhèn)靜藥，試進(jìn)行脫機(jī)和拔管試驗(yàn)，盡早撤機(jī)，減少VAP發(fā)生機(jī)會(huì)；監(jiān)護(hù)胃部殘余量，預(yù)防誤吸。

1.2.3ICU病房管理 保持ICU病房的衛(wèi)生清潔，定時(shí)紫外線消毒通風(fēng)，將室內(nèi)溫濕度調(diào)整至適宜溫度，嚴(yán)格限制無(wú)關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后，護(hù)士早期訓(xùn)練活動(dòng)、人工氣囊壓力監(jiān)測(cè)、行自主呼吸實(shí)驗(yàn)、傾倒冷凝水、手衛(wèi)生正確、口腔護(hù)理依從、抬高床頭30°～45°、脫機(jī)實(shí)驗(yàn)正確、呼吸管道更換依從等預(yù)防VAP管控未合格率及VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士預(yù)防VAP管控不合格情況

觀察組護(hù)士早期訓(xùn)練活動(dòng)、人工氣囊壓力監(jiān)測(cè)、行自主呼吸實(shí)驗(yàn)、傾倒冷凝水、手衛(wèi)生正確、口腔護(hù)理依從、抬高床頭30°-45°、脫機(jī)實(shí)驗(yàn)正確、呼吸管道更換依從等預(yù)防VAP管控未合格率明顯低于對(duì)照組(91.38%vs77.59%) (χ2=,P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 兩組護(hù)士預(yù)預(yù)防VAP管控不合格率比較[n(%)]

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患VAP的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(1.79%vs17.86%)(χ2=8.166,P<0.05)。

表2 兩組患者VAP發(fā)生率比較

3 討論

VAP是ICU機(jī)械通氣患者臨床常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率為5%～68%，已成為影響ICU重癥患者預(yù)后的重要影響因素[4]。ICU呼吸機(jī)通氣患者的護(hù)理難度系數(shù)較大，護(hù)理工作質(zhì)量與患者生命健康息息相關(guān)。既往ICU護(hù)理工作多注重于遵醫(yī)囑開展治療性操作，在ICU繁重的護(hù)理工作中，護(hù)士疲于應(yīng)對(duì)ICU重癥患者的各類不適、急性癥狀，護(hù)理較為被動(dòng)，導(dǎo)致護(hù)理人員工作繁重，付出大量努力而效果不佳[5-6]。因此，加強(qiáng)對(duì)ICU患者VAP護(hù)理，分析引起呼吸機(jī)患者VAP感染的相關(guān)因素并予以預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具有重要臨床意義。

大量研究[7]證實(shí)，魚骨圖分析法能夠查找各類護(hù)理工作中存在的漏洞和不足，對(duì)各類不良事件的原因進(jìn)行層次分析，對(duì)降低護(hù)理不良事件具有積極意義。本研究實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)前，采用魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)，口腔護(hù)理不徹底；呼吸機(jī)冷凝水有傾倒不及時(shí)現(xiàn)象；科室新護(hù)士較多，經(jīng)驗(yàn)及檢查監(jiān)督不到位；護(hù)士手衛(wèi)生依從性較差 ；病人帶管時(shí)間較長(zhǎng)；護(hù)士對(duì)體位管理不重視等，是導(dǎo)致呼吸機(jī)VAP不良事件發(fā)生的主要原因，并基于引起VAP的護(hù)理原因的魚骨圖采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，從“人、機(jī)、環(huán)、料、法”等方面加強(qiáng)管理，如組織培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)VAP發(fā)生因素及預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)；改變護(hù)士護(hù)理觀念，提高其責(zé)任心及慎獨(dú)精神；制定了各規(guī)章制度、規(guī)范了VAP集束化各項(xiàng)護(hù)理操作，一方面提高了護(hù)士的積極性，提高了護(hù)理工作效率；另一方面還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU呼吸機(jī)護(hù)理工作中的不足，實(shí)現(xiàn)VAP護(hù)理防控管理的持續(xù)改進(jìn)。定期培訓(xùn)，定期考核，提高了ICU護(hù)士VAP護(hù)理專業(yè)技能，便于為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。阻斷傳染環(huán)節(jié)，定期更換呼吸機(jī)管道，床頭抬高30～45°；加強(qiáng)口腔護(hù)理；實(shí)施“每日喚醒”計(jì)劃等一系列護(hù)理改進(jìn)措施，ICU病房的強(qiáng)化管理，全面消除了呼吸機(jī)VAP臨床的誘發(fā)高危因素。本研究觀察組患者干預(yù)后護(hù)士預(yù)防VAP管控不合格率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患VAP的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(1.79%vs17.86%)(P<0.05)。表明，接著按魚骨圖分析步驟，能幫助護(hù)理人員更合理且科學(xué)地剖析ICU引起VAP發(fā)生的根本原因，并采取預(yù)見性干預(yù)方式將ICU患者VAP感染降低。

綜上所述，基于魚骨圖的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，能夠提高ICU護(hù)士落實(shí)VAP各項(xiàng)管理措施的依從性和正確率，降低VAP發(fā)生率，提升了ICU護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。