李曉倩

平?jīng)鍪袐D幼保健院，甘肅 平?jīng)?44000

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，冠心病和房顫的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重的危害著老年人的身心健康及生活質(zhì)量。臨床上，對(duì)于房顫合并冠心病的患者通常需尋找病因，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，該類患者的主要治療原則為：預(yù)防血栓栓塞、控制心室率及提供個(gè)體化用藥方案等。本文對(duì)1例房顫合并冠心病患者進(jìn)行案例分析，臨床藥師重點(diǎn)討論如何優(yōu)化治療方案，治療過程中，分析出頭孢哌酮舒巴坦可導(dǎo)致INR值異常升高，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際，提出時(shí)辰藥理學(xué)概念，既達(dá)到治療和合理用藥的目的，又避免了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者，女，87歲，身高164cm，體重80kg，主因“反復(fù)胸悶、氣短1年，加重1天”入院，既往明確診斷“心律失常、心房顫動(dòng)”，院外按醫(yī)囑服藥。入院當(dāng)天患者受涼后出現(xiàn)胸悶、胸痛，程度較前明顯加重，含服“速效救心丸”約10分鐘癥狀明顯減輕，伴胸悶、心悸、頭暈，咳嗽、咳痰，遂就診于我院急診科。結(jié)合患者病史、完善相關(guān)檢查，急診以“冠心病、高血壓、心衰”收住。

查體：雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音；雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：查心梗三項(xiàng)無異常；凝血七項(xiàng)、血脂異常；N-BNP 3110 pg/mL，C反應(yīng)蛋白9.2mg/L。查心電圖示1.心房顫動(dòng)；2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3.ST-T改變。全胸CT提示：雙肺間質(zhì)性紋理增多、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、心影增大、右側(cè)奇靜脈區(qū)結(jié)節(jié)腫大。診斷為：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；2.心律失常（持續(xù)性心房纖顫）；3.高血壓2級(jí)、很高危；4.肺部感染；5.低鉀血癥。既往高血壓病史2年，最高血壓170/80mmg，心律失常-持續(xù)房顫病史6年，曾有手術(shù)、外傷史，規(guī)律服藥（非洛地平、華法林）。

1.2 診療過程 入院后給予一般治療，如持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正心衰等；給予藥物治療，如利尿、擴(kuò)管、穩(wěn)定斑塊、抗感染、抗凝、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療。見表1。經(jīng)入院治療14天，患者無特殊不適，咳嗽、咳痰減輕，血壓、心率平穩(wěn)，予以出院。出院后，臨床藥師第3天、第7天、第12天電話隨訪，此后每月定期隨訪一次，隨訪時(shí)限為1年?；颊咴和庾駠诜?，其血壓、心率均控制良好，且胸悶、氣短等癥狀不明顯，生活質(zhì)量有所提高，預(yù)后良好，并對(duì)臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)給予肯定。

2 治療藥物分析及藥學(xué)服務(wù)

患者老年女性，持續(xù)性房顫6年，且心臟彩超示：左心擴(kuò)大并伴心衰。長期持續(xù)性房顫合并冠心病的老年患者，基礎(chǔ)治療可選擇控制心室率加抗凝治療。結(jié)合該患者病情，特制訂以下四方面的治療方案：①預(yù)防血栓栓塞；②控制心室率；③上游治療；④時(shí)辰藥理學(xué)指導(dǎo)用藥。

2.1 預(yù)防血栓栓塞 血栓栓塞是房顫和冠心病的常見并發(fā)癥，對(duì)于房顫合并冠心病的患者，治療過程中應(yīng)平衡患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和缺血風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行個(gè)體化治療，使患者的臨床獲益最大化。該患者CHA2DS2-VASc（見圖1）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分得分為6分，HAS-BLED評(píng)分（見圖2）為2分，該患者血栓事件的發(fā)生率較高，預(yù)示其應(yīng)用抗栓藥出血風(fēng)險(xiǎn)為中危，主張使用抗凝治療，而不再選用抗血小板治療［1-2］，建議長期抗栓治療，INR應(yīng)控制在2～3之間。

維生素K拮抗劑華法林屬于經(jīng)典口服抗凝藥物，在房顫患者卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中的作用已得到多項(xiàng)臨床研究肯定。新型口服抗凝藥（NOAC）較華法林方便且大出血、致命性出血風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)在于價(jià)格較昂貴。該患者入院前曾規(guī)律服用華法林，定期復(fù)查INR，并未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。結(jié)合該患者既往用藥史、支付情況、患者及家屬意愿，考慮繼續(xù)給予華法林，密切監(jiān)測INR。華法林治療窗較窄，劑量變異性較大，常與其他藥物及食物相互作用，易發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)［3-4］。因此，使用華法林需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，依據(jù)INR值實(shí)施個(gè)體化用藥方案，避免不良心血管事件發(fā)生。

表1 患者入院期間治療藥物

圖1非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASC積分

圖2 HAS-BLED評(píng)分

患者入院INR 2.77，入院第3天心電監(jiān)護(hù)提示房顫，INR 3.14起始給予華法林片1.875mg po qn；入院第5天INR 3.62，調(diào)整華法林1.5mg；入院第7天INR 4.23，臨床藥師建議停用華法林并調(diào)整注射用頭孢哌酮舒巴坦為注射用孢米諾鈉抗感染治療；入院第9天INR 2.62，重新啟用華法林2.5mg抗凝；入院第10天INR 3.18，給予華法林片1.875mg po qn，入院第12天，INR 2.87，給予華法林片2.5mg po qn隔日1.875mg po qn，入院第14天INR 3.04給予華法林片1.875mg隔日2.5mg。患者住院期間INR隨時(shí)間變化表（圖3）?；颊哂盟幤陂g無皮下瘀斑、牙齦出血、黑便等不良反應(yīng)。

入院第7天，患者INR異常升高，臨床藥師通過對(duì)比，分析出華法林的治療窗窄，且抗凝作用易受遺傳、藥物、天然藥物與食物、疾病等因素的影響，因此懷疑導(dǎo)致INR異常升高可能與華法林的使用相關(guān)。

2.1.1 影響華法林抗凝作用的非藥物因素。食物中維生素K攝入與華法林的抗凝效果成反比。經(jīng)臨床藥師詢問，患者的飲食結(jié)構(gòu)無明顯改變，無其他影響因素的并發(fā)疾病且肝功正常，非藥物因素可排除。

圖3 患者住院期間INR隨時(shí)間變化表

2.1.2 影響華法林抗凝作用的藥物因素。華法林主要通過干擾維生素K循環(huán)發(fā)揮抗凝作用。針對(duì)該患者所用藥物，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道分析得出：可能引起INR異常升高的藥物僅有頭孢哌酮舒巴坦，該藥中含有硫甲基四氮唑基團(tuán)，該基團(tuán)也會(huì)干擾維生素K循環(huán)從而減少凝血因子的合成。因此，兩藥合用可導(dǎo)致嚴(yán)重的低凝血酶原血癥或出血反應(yīng)。因此，臨床藥師建議暫時(shí)停用華法林并調(diào)整抗感染藥物為注射用頭孢米諾鈉，在此過程中密切監(jiān)測INR，隨時(shí)調(diào)整華法林用量。

用藥監(jiān)護(hù)：口服華法林3天需監(jiān)測INR，根據(jù)INR值情況回報(bào)，1周監(jiān)測1次，出院后每4周監(jiān)測1次，防止過量或劑量不足［3］。用藥教育：①華法林片單日1片，雙日四分之三片晚睡前口服，如忘記服用，可4小時(shí)補(bǔ)服，超過4小時(shí)第二天正常服用。②服用華法林過程中避免碰撞，密切觀察是否有牙齦出血、皮膚黏膜出血癥狀，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。③不得隨意更改廠家藥品廠家與規(guī)格。④常見藥物對(duì)華法林也有影響，如莫西沙星、羅紅霉素、地西泮等，不得與影響藥物同服。⑤服藥期間避免大量食用綠色蔬菜及葡萄柚、芒果等食物。⑥服藥后密切觀察是否出現(xiàn)牙齦出血、黑便、皮膚紫斑等，是否出現(xiàn)胸痛、腹痛、頭暈?zāi)垦！⒅w麻木等，出現(xiàn)以上及時(shí)就醫(yī)。⑦定期醫(yī)院復(fù)查INR。

2.2 控制心室率 控制心室率可明顯改善房顫相關(guān)癥狀，常用控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類及個(gè)別抗心律失常藥物。β受體阻滯劑屬于房顫患者的一線治療藥物；非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于心衰患者；洋地黃類藥物是否增加房顫患者死亡率尚無定論，可謹(jǐn)慎地用于房顫的心室率控制；胺碘具有多器官毒性及藥物相互作用，僅作為其他藥物聯(lián)合治療控制心室率不佳時(shí)的備選藥物［5］。

研究表明美托洛爾可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率、逆轉(zhuǎn)心肌梗死患者心室重構(gòu)，能有效改善心功能［6］。入院第2天，心衰癥狀緩解病情相對(duì)穩(wěn)定，考慮患者年齡較大，且用藥依存性較差，故給予長效制劑琥珀酸美托洛爾緩釋片。

藥師對(duì)患者使用琥珀酸美托洛爾緩釋片過程中心率進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者心室率控制較理想，見患者住院期間心率隨時(shí)間變化表（圖4），用藥過程中需注意監(jiān)測患者體征和心衰癥狀。定期對(duì)血壓、心率等進(jìn)行評(píng)估。用藥教育：①美托洛爾劑量需根據(jù)心率個(gè)體化給藥，心率＜55次/min或伴有眩暈等癥狀，要及時(shí)就診調(diào)整用藥。②告知患者該藥可掰開服用，但不能咀嚼或嚼碎。③告知患者不可隨意停藥。④用藥期間避免與巴比妥類藥物、維拉帕米等合用。

圖4 患者住院期間心率隨時(shí)間變化表

2.3 房顫的上游治療 上游治療理念是有基礎(chǔ)病的房顫患者，包括高血壓、冠心病等，治療中選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體拮抗藥（ARB），醛固酮受體拮抗劑及他汀類降脂藥，在治療基礎(chǔ)病的同時(shí)可助于延緩疾病及炎癥所導(dǎo)致的心肌重構(gòu)，進(jìn)而預(yù)防新發(fā)房顫或減少房顫的復(fù)發(fā)率［7］。該患者既往有高血壓、心律失常等病史，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患病高危因素。①研究表明，他汀類藥物具有多效性作用機(jī)制，可抑制血管炎性反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊及減輕血管重塑等，進(jìn)而可以有效地預(yù)防房顫的發(fā)生。無論性別、年齡，均應(yīng)長期服用他汀類藥物治療［8］。②長期高血壓容易引起心室肥厚，而ACEI/ARB可通過抑制心室重塑，降低炎癥反應(yīng)，減少心臟負(fù)荷從而減少房顫的發(fā)生。Cui Y等［9］對(duì)120例房顫患者分別使用安慰劑、80mg纈沙坦、160mg纈沙坦進(jìn)行研究分析，纈沙坦能顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率，且不同劑量的ACEI/ARB對(duì)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果不同，存在著劑量-效應(yīng)關(guān)系。③醛固酮受體拮抗劑具有預(yù)防心肌纖維化、抗心律失常的作用，同時(shí)可改善心臟舒張功能，對(duì)抗去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ的縮血管作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀鎂離子平衡。Liu T等［10］薈萃分析結(jié)果同樣表明醛固酮受體拮抗劑能有效預(yù)防房顫的發(fā)生，尤其是對(duì)于心衰患者?；颊呓o予阿托伐他汀鈣、厄貝沙坦、螺內(nèi)酯三聯(lián)方案，需緩慢將血壓降至140/90mmHg以下，用藥期間需告知患者：①使用阿托伐他汀鈣片過程中可能出現(xiàn)肌肉疼痛、血管神經(jīng)性水腫、頭疼等癥狀，需密切監(jiān)測患者肝功，定時(shí)復(fù)查；避免與葡萄柚汁同服。②使用厄貝沙坦片過程中可能會(huì)出現(xiàn)頭疼、眩暈、顏面潮紅、心悸、惡心、嘔吐等癥狀，需定期復(fù)查血鉀。③使用螺內(nèi)酯過程中，需復(fù)查心電圖和血鉀。④按囑長期服藥，避免自行停藥。

2.4 時(shí)辰藥理學(xué)指導(dǎo)用藥 患者平日服藥種類繁雜且依從性較差，為避免藥物間相互作用及不良反應(yīng)。臨床藥師運(yùn)用時(shí)辰藥理學(xué)原理，利用藥物體內(nèi)代謝特點(diǎn)確定用藥時(shí)間，從而提高藥物的療效，減少藥物劑量和毒副反應(yīng)，以達(dá)到治療和合理用藥的目的。

表2 應(yīng)用時(shí)辰藥理學(xué)個(gè)體化用藥方案表

3 討論

臨床藥師通過參與1例房顫合并冠心病患者的藥物治療分析及藥學(xué)服務(wù)，彌補(bǔ)了臨床知識(shí)的不足，且更好地鞏固了藥理知識(shí)。在該案例中，臨床藥師通過對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后及時(shí)進(jìn)行分析及干預(yù)，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性；應(yīng)用時(shí)辰藥理等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高了患者用藥依從性，充分體現(xiàn)了臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的優(yōu)勢和重要作用。