李斌華 閆雪華

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046

Dubin-Johnson綜合征（DJS）是一種罕見的、以間歇性或慢性持續(xù)性黃疸為臨床特點(diǎn)的常染色體隱性遺傳?。?］，又稱黑肝－黃疸綜合征、慢性特發(fā)性黃疸、先天性非溶血性黃疸結(jié)合膽紅素增高Ⅰ型等，由Dubin和Johnson于1954年首先報(bào)道［2］。

單純DJS臨床較為罕見，且癥狀輕微，易與其他肝病相混淆而發(fā)生誤診。肝臟穿刺病理學(xué)檢查是確診DJS的重要手段，但目前病理學(xué)檢查在診斷非病毒性疑難肝病時(shí)，因組織取材、染色方法差異、病理科醫(yī)生診斷水平等因素，常不能準(zhǔn)確判斷部分組織病變。近年來隨著基因檢測(cè)技術(shù)在疑難肝病診斷中的廣泛應(yīng)用，病理學(xué)檢查聯(lián)合基因檢測(cè)在提高DJ S診斷的準(zhǔn)確性方面顯示明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將臨床所見1例通過病理檢查聯(lián)合基因檢測(cè)明確診斷的DJS病例進(jìn)行報(bào)道并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 患者資料 患者，男性，23歲，未婚，漢族。主因“間斷乏力、尿黃、眼黃6年”入院。患者于入院前6年勞累后自覺乏力，伴尿黃、眼黃，無厭油、惡心、嘔吐、腹痛不適，無皮膚瘙癢及陶土便，未予以重視，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重（與勞累有關(guān)）。入院前4年上述癥狀再次出現(xiàn)，遂就診于我市某省級(jí)醫(yī)院，查血常規(guī)正常，肝炎系列及自身抗體均陰性，肝功能檢查提示TBIL升高（以DBIL升高為主），B超檢查未見特殊異常。診斷為膽汁淤積性肝炎，給予保肝、利膽、對(duì)癥治療后黃疸略消退，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后間斷服用“熊去氧膽酸”，定期復(fù)查肝功能提示TBIL仍升高（以DBIL升高為主），波動(dòng)于106.6～77.1μmol/L。為進(jìn)一步明確診治，遂就診于我科。入院后完善相關(guān)檢查，血尿常規(guī)、凝血指標(biāo)均無異常，肝炎系列及自身抗體均陰性，腹部B超檢查未見特殊異常。肝功能檢查提示TBIL 103.2μmol/L，DBIL 87.6μmol/L，ALT 84U/L，AST 75U/L，ALP 112U/L，GGT 53U/L。為明確診斷，行肝臟穿刺活檢術(shù)及基因檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 病理。肝穿前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血、血型等，明確患者無肝臟穿刺禁忌證，于B超室使用一次性活檢槍，在B超引導(dǎo)下穿刺取肝組織，標(biāo)本常規(guī)Masson及HE染色。由南京市第二醫(yī)院楊永峰主任閱片。

1.2.2 基因檢測(cè)。抽取患者靜脈血5mL進(jìn)行全外顯子組基因檢測(cè)（建議患者父母同時(shí)檢測(cè)，但患者及其父母拒絕），檢測(cè)方法為靶向捕獲-高通量測(cè)序。

2 結(jié)果

2.1 病檢結(jié)論 患者肝穿刺組織標(biāo)本長1.5cm，外觀成棕黑色（見圖1）；小葉結(jié)構(gòu)規(guī)整，匯管區(qū)無明顯擴(kuò)大，炎細(xì)胞及纖維無明顯增多，無界面炎，小葉間動(dòng)脈、靜脈及膽管正常（見圖2）；部分肝細(xì)胞內(nèi)可見棕褐色色素顆粒沉著，以中央靜脈周圍的3區(qū)為主（見圖3）?？紤]DJS可能性大，建議查ABCC2基因進(jìn)一步明確。

2.2 基因檢測(cè)結(jié)果

2.2.1 變異詳情。（1）ABCC2基因的c.208-2A＞C變異：該變異破壞了ABCC2基因的剪接受體，可能導(dǎo)致ABCC2基因功能缺失，而ABCC2基因的功能缺失可導(dǎo)致DJS（PVS1）。該變異為罕見變異，gnomAD普通人群數(shù)據(jù)庫未收錄該變異（PM2）。該變異尚無文獻(xiàn)報(bào)道?；谝陨献C據(jù)，建議判定該變異為可能致病變異（Likely Pathogenic：PVS1+PM2）。（2）ABCC2基因的c.1332T＞A：p.S444R變異：該變異導(dǎo)致ABCC2基因第444位密碼子由編碼絲氨酸變?yōu)榫幋a精氨酸。該變異為罕見變異，gnomAD普通人群數(shù)據(jù)庫未收錄該變異（PM2）。變異c.208-2A＞C可能在該變異的反式位置（PM3_Sup-porting）；多個(gè)生信預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)該變異可對(duì)基因或基因產(chǎn)物造成有害影響（PP3）。該變異尚無文獻(xiàn)報(bào)道?；谝陨献C據(jù)，建議判定該變異為臨床意義未明變異（VUS：PM2+PM3_Supporting+PP3）。見表1。

表1 基因檢測(cè)結(jié)果

圖1 穿刺組織標(biāo)本

圖2 HE染色

圖3 HE染色

2.2.2 結(jié)果說明。ABCC2基因異?？蓪?dǎo)致常染色體隱性遺傳的DJS。在本次檢測(cè)中，在受檢者ABCC2基因上檢測(cè)到兩個(gè)雜合變異（來源未知）。對(duì)于常染色體隱性遺傳疾病來說，單個(gè)致病性變異的攜帶者并不會(huì)發(fā)展為患者，只有純合致病性變異或復(fù)合雜合型致病性變異（反式）才會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 給予“還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸”行保肝、利膽、對(duì)癥治療，患者黃疸指數(shù)略降低，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)使用“熊去氧膽酸”治療。

3 討論

DJS是一種常染色體隱性遺傳代謝性肝病，其發(fā)病機(jī)制多與多元耐藥相關(guān)蛋白2（multidrug resistanceprotein2，MRP2）發(fā)生基因突變有關(guān)。

人類MRP2是具有ATP結(jié)合域（ATP－binding cassette，ABC）的載體蛋白家族中的一員。此類載體蛋白可以通過排泄器官內(nèi)的有機(jī)陰離子，如多種二價(jià)有機(jī)陰離子、結(jié)合膽紅素、白三烯、谷胱甘肽等來發(fā)揮作用［3］。DJS患者由于肝細(xì)胞膽管側(cè)的細(xì)胞膜上的MRP2蛋白基因發(fā)生變異或缺失，導(dǎo)致其功能障礙或喪失，其機(jī)制可能為MRP2mRNA核酸結(jié)合域發(fā)生變異，使得MRP2發(fā)育成熟障礙，底物誘導(dǎo)的ATP酶水解，導(dǎo)致精氨酸/色氨酸突變，從而在臨床上表現(xiàn)為慢性膽汁淤積［4］。

正是由于發(fā)生了基因突變，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白喪失了對(duì)非膽汁酸有機(jī)陰離子的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素向毛細(xì)膽管內(nèi)分泌排泄、在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的功能發(fā)生障礙，使結(jié)合膽紅素因不能正常排入膽汁而反流進(jìn)入血液，最終導(dǎo)致血液循環(huán)中結(jié)合膽紅素水平增高［5］，臨床表現(xiàn)為黃疸。

臨床上，DJS需要與多種可引起黃疸的肝病如自身免疫性肝病、病毒性肝炎、肝含鐵血紅素沉著癥等鑒別，其肉眼可見的黑肝表現(xiàn)及顯微鏡下肝細(xì)胞內(nèi)棕褐色色素顆粒沉積等特異性病理改變，可與良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥、Rotor綜合征等其他遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥等疾病相鑒別。

大多數(shù)DJS預(yù)后良好，對(duì)健康影響不大，一般不需要治療。但對(duì)于膽紅素水平較高且反復(fù)發(fā)作者，由于長期的高膽紅素血癥可能會(huì)引起肝細(xì)胞萎縮、變性甚至壞死凋亡，引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管損傷、導(dǎo)致纖維組織增生及肝結(jié)節(jié)再生等一系列病理變化，對(duì)于此類患者，可應(yīng)用苯巴比妥進(jìn)行治療，該藥物可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒中的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與Na+-K+-ATP酶，來達(dá)到促進(jìn)膽汁排泄、退黃的目的。此外熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿等保肝、利膽藥物也對(duì)該疾病的黃疸消退有一定幫助作用［6］。

包括DJS在內(nèi)的遺傳代謝性肝病多為少見或罕見病，起病隱匿，易被誤診誤治。病理學(xué)檢查被譽(yù)為疑難肝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著基因檢測(cè)技術(shù)尤其是高通量二代測(cè)序技術(shù)的日漸成熟、成本越來越低，基因檢測(cè)也成為疑難肝病尤其是遺傳代謝性肝病的重要診斷工具。對(duì)于臨床上不明原因黃疸患者，在條件允許的情況下，應(yīng)盡早在肝臟病理學(xué)檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合基因檢測(cè)，以提高診斷的準(zhǔn)確性，避免因誤診、誤治。