★ 劉思娣 黃傳兵 石周珍 朱剛

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230038）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種常見于育齡期女性，以多系統(tǒng)、多臟器受累，并產(chǎn)生多種自身抗體為主要特點(diǎn)的自身免疫性疾病，其病因不明，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，女性發(fā)病多于男性，男女之比約為1:9～10［1］。西醫(yī)常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥等進(jìn)行治療，病程日久，藥物的毒副作用也不容忽視。近年來，中醫(yī)藥治療SLE 體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，有觀點(diǎn)認(rèn)為，本病多以正氣不足、肝脾腎虧虛為發(fā)病之本，熱毒、痰濕、瘀血為發(fā)病之標(biāo)［2］。因此，本研究以脾腎兩虛型SLE 患者為研究對(duì)象，觀察健脾滋腎法治療SLE 患者的臨床療效，以及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)（SLEDAI） 積分、早期腎損害指標(biāo)、中醫(yī)證候積分和生活質(zhì)量積分等產(chǎn)生的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年6 月―2018 年10 月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的脾腎兩虛型SLE 患者60 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2 組，每組各30 例。其中觀察組男性2 例，女性28 例；年齡18～57 歲，平均（29.57±9.86）歲；病程2～12 年，平均（6.53±3.46）年。對(duì)照組男性1 例，女性29 例；年齡19～60 歲，平均（32.53±10.13）歲；病 程1～13 年，平 均（7.48±5.13）年。2 組之間在疾病病程、年齡、性別等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的關(guān)于SLE 的分類標(biāo)準(zhǔn)為參考［3］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］為指導(dǎo)，符合脾腎兩虛型證侯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本研究中SLE 西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)評(píng)分在此區(qū)間范圍者：5 分≤SLEDAI ≤14 分、C ≤BILAG ≤A；③年齡范圍在18～60 周歲之間者；④簽署《知情同意書》者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②近1 月內(nèi)，除羥氯喹和糖皮質(zhì)激素外，聯(lián)合使用了其他免疫抑制劑者；③合并有其他結(jié)締組織病、重癥狼瘡、藥物性狼瘡癥候群、結(jié)核病者；④合并有非SLE 所引起的各系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷、腫瘤、精神病等患者；⑤處于孕期或哺乳期的女性患者；⑥對(duì)研究藥物中所含成分過敏者；⑦未按照規(guī)定計(jì)劃用藥，無法進(jìn)行療效判定，資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予醋酸潑尼松+硫酸羥氯喹聯(lián)合治療。醋酸潑尼松片：（每片5mg，上海信宜藥廠，批號(hào)：H31020675）。按0.5～lmg/kg·d，清晨飯后頓服，初始用量：首次確診的患者，依據(jù)SLEDAI積分進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估，計(jì)算初始計(jì)量。輕中度活動(dòng)型患者，潑尼松劑量≤0.5mg/（kg·d），一般為20～40mg/d；既往已確診的患者，按原治療劑量服用。潑尼松的撤減方法：依據(jù)中醫(yī)證候及SLEDAI 評(píng)分進(jìn)行撤減。治療開始后，以4 周為一個(gè)周期進(jìn)行總積分的評(píng)定，總積分每下降10%，激素用量約減掉2 周前激素量的10%，如治療過程中病情反復(fù)，則依據(jù)總積分每上升10%，激素用量約增加2 周前激素量的20%來調(diào)整用藥，待疾病情況穩(wěn)定后，再按照上述激素撤減方法進(jìn)行減量，療程為3 個(gè)月。硫酸羥氯喹片：0.1g/片（上海中西藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)：061796） 。口服，0.1g，3 次/日，連服3 個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用健脾滋腎方。藥物組成: 黃芪，菟絲子，熟地黃，山藥，茯苓，白術(shù)，覆盆子，女貞子，金櫻子，分2 次飯后服用，早上9～10 時(shí)、晚上臨睡前，每次各服150～200mL，療程為3 個(gè)月。

2.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

2.2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］為參照進(jìn)行評(píng)定。臨床緩解：治療后臨床主要癥狀及兼癥消失，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常；顯效：治療后臨床主要癥狀好轉(zhuǎn)，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本趨于正常，SLEDAI 積分下降＞2/3；有效：治療后臨床主要癥狀及兼證有所改善，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)部分趨于正常，SLEDAI 積分下降＞1/3；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，癥狀無改善，甚至加重或死亡。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血沉（ESR）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、補(bǔ)體C3（C3）、補(bǔ)體C4（C4）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）。

2.2.3 疾病活動(dòng)指標(biāo) 參照1993 年SLE 研究中心的SLEDAI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］，依據(jù)SLEDAI-2000 計(jì)分法［6］對(duì)9 個(gè)系統(tǒng)及24 項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行計(jì)分，并根據(jù)GLADMAN 等［7］制定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.4 早期腎損害指標(biāo) 24h 尿蛋白定量（24hPRO）、尿β2 微球蛋白（尿β2-MA）、尿微量白蛋白（尿MA）和尿總蛋白（尿TPU）。

2.2.5 中醫(yī)證候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定。

2.2.6 生活質(zhì)量積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照目前風(fēng)濕病領(lǐng)域最公認(rèn)的SF-36 表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)值越高代表生活質(zhì)量越高。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行處理分析，所有計(jì)量資料均采用表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間及組內(nèi)治療前后的比較，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后臨床療效比較 觀察組30 例中，臨床緩解5 例，顯效13 例，有效8 例，無效4 例，總有效率為86.67%。對(duì)照組30 例中，臨床緩解4 例，顯效8 例，有效10 例，無效8 例，總有效率為73.33%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n=30）

3.2 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組患者治療后白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）數(shù)值均較治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與對(duì)照組相比，觀察組紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）數(shù)值升高更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較（，n=30）

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

指標(biāo)觀察組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后WBC 3.12±0.39 6.30±1.51* 3.16±0.52 5.46±1.66*RBC 3.06±0.46 4.32±0.63*▲ 3.04±0.52 4.10±0.54*HGB 85.53±13.51 121.9±10.47*▲ 86.03±13.16 118.9±12.41*PLT 38.77±12.13 100.63±19.36*▲ 41.57±8.57 98.97±16.05*

3.3 兩組治療前后ESR、hs-CRP、C3、C4、IgG、IgA、IgM 指標(biāo)變化比較 與治療前相比，觀察組治療后的ESR、CRP、IgG、IgA 等指標(biāo)均有所下降，C3、C4、IgM 等指標(biāo)均有所上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后與治療前相比，ESR、CRP、IgG、IgA 指標(biāo)有所下降，C3、C4 指標(biāo)有所上升，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，觀察組治療后的ESR、C3、C4、IgG、IgM 等指標(biāo)較對(duì)照組改善更為顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ESR、hs-CRP、C3、C4、IgG、IgA、IgM指標(biāo)比較（，n=30）

表3 兩組患者ESR、hs-CRP、C3、C4、IgG、IgA、IgM指標(biāo)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

指標(biāo)觀察組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后ESR（mm/h） 34.02±8.35 8.12±3.18*▲ 32.27±8.12 11 .85±2.43*hs-CRP（mg/L） 26.53±10.36 14.80±8.99* 27.86±13.65 15.22±12.01*C3（mg/dL） 34.26±12.15 87.12±7.98*▲ 35.24±11.08 82.76±6.08*C4（mg/dL） 3.14±1.16 21.22±5.25*▲ 3.36±1.18 20.58±4.86*IgG（g /L） 17.12±3.16 11.03±1.78*▲ 17.26±2.99 13.08±1.55* IgA（g /L） 4.01±0.76 1.24±0.49* 3.88±0.76 1.48±0.85* IgM（g /L） 2.68±0.49 3.72±0.50*▲ 2.51±0.46 2.56±0.48

3.4 兩組治療前后SLEDAI 積分比較 對(duì)照組治療前后SLEDA1 積分從12.8±2.2 降低到（6.6±1.5），觀察組治療前后SLEDA1 積分從（13.3±2.9）降低到（5.2±1.4），兩組均較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后SLEDAI積分較對(duì)照組雖亦有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者SLEDA總積分比較（，n=30）

表4 兩組患者SLEDA總積分比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05.

組別 治療前 治療后觀察組 13.3±2.9 5.2±1.4*對(duì)照組 12.8±2.2 6.6±1.5*

3.5 兩組治療前后早期腎損害指標(biāo)比較 較治療前相比，兩組患者治療后的早期腎損害指標(biāo)（24hPRO、尿β2-MA、尿MA 和尿TPU）均下降明顯（P＜0.05）；且觀察組在改善SLE 患者24hPRO、尿β2-MA、和尿MA 指標(biāo)方面較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3.6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后與治療前相比，兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯降低（P＜0.01），且與對(duì)照組相比，觀察組在改善患者神疲體倦、面色無華、少氣懶言、腰膝酸軟、食少納呆、脫發(fā)及便溏等方面更為顯著（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組患者早期腎損害指標(biāo)比較（，n=30）

表5 兩組患者早期腎損害指標(biāo)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05.

指標(biāo)觀察組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后24h PRO 0.82±0.15 0.20±0.05*▲ 0.81±0.21 0.55±0.09*尿β2-MA 1.73±0.49 0.25±0.03*▲ 1.75±0.56 0.47±0.12*MA 308.07±12.08 96.76±3.29*▲ 303.19±14.07 138.65±5.76*TPU 48.23±9.18 16.8±2.26* 47.4±9.27 30.6±4.5*

表6 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，n=30）

表6 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

癥狀觀察組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后神疲體倦 4.58±1.36 1.49±1.22*▲ 4.52±1.38 2.39±1.25*面色無華 3.87±0.69 1.58±1.60*▲ 3.89±0.60 2.67±1.55*少氣懶言 3.88±1.76 1.43±1.31*▲ 3.76±1.55 2.51±1.22*腰膝酸軟 3.86±0.82 1.49±1.38*▲ 3.71±0.76 2.90±1.05*食少納呆 3.60±1.39 1.41±1.25*▲ 3.62±1.58 2.40±1.42* 脫發(fā) 3.70±0.88 0.95±1.09*▲ 3.73±0.78 2.26±0.98*便溏 2.96±1.48 2.18±1.12*▲ 2.95±1.38 2.25±1.15*

表7 兩組患者生活質(zhì)量積分比較（，n=30）

表7 兩組患者生活質(zhì)量積分比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

癥狀觀察組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后一般健康狀況 48.26±1.72 77.58±3.63*▲ 51.18±3.65 60.25±5.26*生理機(jī)能 50.16±2.88 65.68±11.68*▲ 51.25±2.40 58.12±10.18*生理職能 21.85±6.99 72.15±13.65*▲ 23.22±5.86 60.08±12.50* 社會(huì)功能 56.15±2.65 71.25±2.20*▲ 55.92±3.20 62.08±4.24*情感職能 54.16±4.72 78.43±2.38*▲ 54.05±5.12 57.46±5.85 精神健康 54.20±1.55 77.33±1.28*▲ 53.98±4.06 61.12±5.02* 軀體疼痛 68.24±7.46 83.36±8.16*▲ 63.54±6.88 65.25±6.76活力 48.12±2.38 75.25±2.48*▲ 49.64±3.05 65.25±4.10*

3.7 兩組治療前后生活質(zhì)量積分比較 觀察組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量積分均較治療前有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組在一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、精神健康及活力方面，積分較治療前升高顯著（P＜0.01），在情感職能、軀體疼痛方面，積分較治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組在提高各項(xiàng)生活質(zhì)量積分方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表7。

4 討論

雖然系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一病名在中醫(yī)歷史文獻(xiàn)中并無記載，但依據(jù)其臨床特點(diǎn)，文獻(xiàn)中有與之癥狀相似的描述，如“陰陽毒、日曬瘡、紅蝴蝶瘡、溫毒、發(fā)斑、痹證”等。歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也不盡相同，主要的觀點(diǎn)有“外感六淫致病論、內(nèi)傷致病論、稟賦不足論、腎虛論、火毒論”等。

依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SLE 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為其發(fā)病是內(nèi)外因相互作用、相互影響的結(jié)果，而內(nèi)因主要責(zé)之于脾腎兩臟，其中腎為先天之本［8］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“夫精者，身之本也”，腎所藏之精是人體先天的物質(zhì)基礎(chǔ)，先天腎精不足與SLE 發(fā)病有密切的關(guān)系［9］。中醫(yī)學(xué)理論中的“稟賦學(xué)說”也有類似觀點(diǎn)，它認(rèn)為人的稟賦取決于先天之精，而先天稟賦與體質(zhì)的強(qiáng)弱以及易患某種疾病的傾向密切相關(guān)。而脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃虧虛，則氣血不足，后天之精不足，則無法補(bǔ)益先天之精，脾腎相互作用、相互影響，陰陽失衡，陰損及陽，終致陰陽兩虛而發(fā)為本病。因此，本研究以健脾滋腎法為主要治則，選用健脾滋腎方治療脾腎兩虛型SLE 患者。

健脾滋腎方是以六味地黃湯和四君子湯為基礎(chǔ)化載而成的，其中黃芪、熟地黃性溫味甘，為君藥，共奏健脾益氣，補(bǔ)腎填精之功。研究表明，黃芪甲苷可以影響 T，B 淋巴細(xì)胞的增殖，通過抑制NF-KB 活性和黏附分子的表達(dá)從而發(fā)揮抗炎作用，熟地黃粗多糖可以促進(jìn)機(jī)體造血、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［10-12］。菟絲子、山藥、白術(shù)為臣藥，具有健脾和胃、益精縮尿之功，既能助脾胃以運(yùn)化，又能滋腎氣以固精。佐以女貞子、金櫻子、覆盆子、茯苓等藥，能健脾化濕，引邪氣從下焦而去，又能補(bǔ)益肝腎，填精益髓。總之，諸藥合奏健脾滋腎之功，從脾腎兩臟出發(fā)，養(yǎng)先天、補(bǔ)后天，從而改善脾腎兩虛型SLE 患者的臨床癥狀，提高人體免疫功能，以達(dá)到治療疾病的目的。

綜上所述，健脾滋腎方聯(lián)合西藥治療脾腎兩虛型 SLE 患者療效顯著，它既立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，又有現(xiàn)代藥理學(xué)的支持，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代西藥相結(jié)合，在臨床療效以及安全性方面均優(yōu)于單獨(dú)西藥治療者，具有臨床推廣價(jià)值。