郭俐宏 劉瑩瑩 劉麗珠 秦維維 方偉 廖怛 趙永艷

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院，十堰，442000)

抑郁癥以老年人為高危人群，其病因復(fù)雜多樣，患者常因心境不佳、煩躁、焦慮而導(dǎo)致睡眠障礙，而睡眠障礙又會(huì)加重抑郁癥狀，是影響老年人群健康和生命質(zhì)量的重要疾病之一，嚴(yán)重者甚至促發(fā)老年人自殺[1]。目前我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，老齡人口比例急劇增高，為降低逐年呈上升趨勢(shì)的老年抑郁癥發(fā)病率，有效的藥物治療雖起到了決定性的治療作用，但有臨床研究表明，在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)才是抑郁癥康復(fù)以及鞏固療效的重要手段，故在藥物治療的同時(shí)，選擇正確、合理的心理干預(yù)對(duì)于確保抑郁癥的康復(fù)、提高老年人群健康水平和生命質(zhì)量，減輕因此類(lèi)患者增加而造成的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)等方面顯得尤為重要，為達(dá)到這一目的，這就要求醫(yī)護(hù)人員撐握高超的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是基于就醫(yī)者對(duì)醫(yī)護(hù)衛(wèi)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的信任和依賴(lài)，基于此，患者通常會(huì)把自己的部分或全部隱私告訴醫(yī)護(hù)人員(傾訴和換起同情)并藉此取得醫(yī)護(hù)人員的理解與信任，使焦慮情緒得以釋放或求得醫(yī)護(hù)人員的幫助，鑒于此，這就要求醫(yī)護(hù)人員具有高尚的倫理修養(yǎng)、對(duì)患者的同情心以及體諒患者及家屬心境的專(zhuān)業(yè)能力和道德義務(wù)，同時(shí)也要求醫(yī)護(hù)人員具有強(qiáng)大的心理抗壓能力和疏導(dǎo)能力[2]。這種能力就是可以設(shè)身處地的從他人的角度去體會(huì)并理解主訴者的內(nèi)心感覺(jué)以及情緒變化與需求的一種人格特質(zhì)—同理心(Empathy)[3-4]。本文針對(duì)73例老年抑郁癥患者，在藥物治療的同時(shí)，護(hù)理中多注重同理心護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)這有助于改善和控制患者病情，明顯緩解了老年抑郁患者心理焦慮，患者的生活和睡眠質(zhì)量得以明顯提高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院收治的老年精神抑郁患者73例作為研究對(duì)象，其中男35例，女38例，平均年齡(67.29±5.97)歲，平均病程(10.71±4.29)年。本臨床觀察為前后對(duì)照研究，已報(bào)我院倫理委員會(huì)審批，本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合2001年第3版《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于老年精神抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)所有患者均有嗜睡或失眠、食欲增加或減退以及情緒低落、對(duì)待事物失去興趣、負(fù)疚感等思維和注意力下降等精神情緒改變，嚴(yán)重者反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭[6]。

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1.2.2 磷酸改性聚乙烯醇溶液的制備 稱(chēng)取聚乙烯醇5g、自來(lái)水400g，加入玻璃反應(yīng)釜攪拌加熱到100℃，恒溫反應(yīng)至聚乙烯醇全部溶解于水中，反應(yīng)溶液澄清具有一定的粘度，恒溫30min，加入尿素1g，攪拌10min后加入磷酸10mL，反應(yīng)至溶液透明，液體粘度降低。接著恒溫?cái)嚢?h，降溫至90℃以下，出料制得磷酸改性聚乙烯醇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并急慢性外傷、疼痛、感染、嚴(yán)重心血管疾病以及近期服用相關(guān)藥物治療但癥狀無(wú)改善者。

通過(guò)對(duì)問(wèn)卷分析，發(fā)現(xiàn)農(nóng)戶對(duì)小額信貸了解的程度加深，在30～50歲之間，普及率逐漸提高。郵政儲(chǔ)蓄銀行小額信貸要求55歲以下的農(nóng)戶才可以辦理綠卡申請(qǐng)貸款，而使用小額信貸的多為年輕者以及有創(chuàng)業(yè)計(jì)劃的農(nóng)戶（主要是開(kāi)飯店、超市、特色種養(yǎng)殖等）。有73%的農(nóng)戶偶爾申請(qǐng)使用小額信貸，大多數(shù)人還是偏向于向親戚朋友這種民間（私人）的無(wú)息貸款，主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)農(nóng)戶認(rèn)為使用這種“無(wú)擔(dān)保的農(nóng)村小額信用貸款模式”,雖然無(wú)需抵押品，操作簡(jiǎn)單，但還是存在信息不對(duì)稱(chēng)而產(chǎn)生貸款難度大、金額小、期限短等一些問(wèn)題。

1.4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 根據(jù)不同病因進(jìn)行有針對(duì)性中西醫(yī)結(jié)合治療，如針灸具有鎮(zhèn)靜安神的百會(huì)、風(fēng)池、印堂穴、神門(mén)、三陰交穴、足三里、內(nèi)關(guān)、雙側(cè)肺俞、腎俞、心俞和脾俞等諸穴，7 d為1個(gè)療程,共進(jìn)行4個(gè)療程。西醫(yī)治療包括針對(duì)基礎(chǔ)病的治療，根據(jù)具體病情給予抗抑郁藥物等進(jìn)行相應(yīng)治療，對(duì)于主訴入睡困難或睡眠障礙者可于睡前加服右佐匹克隆片以維持睡眠。

1.4.2 一般治療 低脂低糖飲食、以白菜、黃瓜、芹菜、木耳等蔬菜水果為主(占進(jìn)食總量的50%)，睡前少量飲用牛奶，不喝興奮性飲料，體育鍛煉以太極拳、瑜伽等為主，多進(jìn)行深呼吸、冥想以平靜心靈、緩解緊張焦慮情緒。

堿可以使染料固著在棉條上，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)染料的水解。堿的用量直接影響染料的固色率和水解率。在實(shí)際染色中要選擇合適的用量，以獲得較高的固色率。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)改變堿劑用量，研究堿劑用量對(duì)棉條染色深度的影響。染色工藝見(jiàn)表5、實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表6。

1.4.1 分析病因 根據(jù)臨床資料、分析患者生理、性格、社會(huì)與心理等因素與本病的內(nèi)在聯(lián)系，同時(shí)采用與患者面談、詢問(wèn)和問(wèn)卷患者家屬等方式了解和明確患者抑郁發(fā)生的具體原因，找準(zhǔn)病因，正確診斷以確定具體的藥物治療方案。

2.2 治療前后生命質(zhì)量變化 治療后WHOQOL-BREF量表心理、生理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性評(píng)分明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

1.5 觀察指標(biāo) 采用老年人自我護(hù)理能力量表(SASE)、生命質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)、心理彈性量表簡(jiǎn)表(RS)-14、漢密頓抑郁量表(HAMD)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)等反映患者心理、生活和睡眠質(zhì)量以評(píng)價(jià)臨床療效；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)治療前后血清血腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和5-羥色胺(5-H)含量來(lái)比較兩者變化對(duì)抑郁癥的影響。

2.1 治療前后PSQI和HAMD評(píng)分 治療后PSQI和HAMD評(píng)分均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.4 研究方法

2 結(jié)果

1.4.4 臨床護(hù)理 除常規(guī)護(hù)理外(包括病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、安全護(hù)理及生活護(hù)理等)，注重同理心護(hù)理護(hù)理干預(yù)(包括強(qiáng)化溝通、情志干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù))。

2.3 治療前后老年人抑郁、心理彈性及自我護(hù)理能力得分情況 治療后抑郁水平降低、個(gè)人能力、積極認(rèn)知、目標(biāo)、自我護(hù)理能力、環(huán)境及技能等維度評(píng)分明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 治療前后血清BDNF和5-HT變化 治療后5-HT含量明顯降低，BDNF明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

以“秦地月”“玉關(guān)道”“天涯”“雪花”“胡沙”“青?！钡冗吶L(fēng)物來(lái)烘托昭君出塞的凄涼，詩(shī)人回溯昭君故事，面對(duì)紅顏空老還是出塞遠(yuǎn)嫁的抉擇，昭君選擇了后者，單純的傷感中多了幾許豪情，高遠(yuǎn)的自然時(shí)空意象襯托了昭君果敢堅(jiān)毅，凄美遼闊的意境讓讀者回味無(wú)窮。

3 討論

在本護(hù)理觀察中，筆者試圖找到心理與抑郁癥發(fā)生發(fā)展的相互關(guān)系，通過(guò)適當(dāng)?shù)耐硇淖o(hù)理干預(yù)來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量，減少老年抑郁癥的發(fā)生，緩解患者病情。心理研究表明，同理心是與生俱來(lái)的一種人格特質(zhì)，可以通過(guò)后天的培訓(xùn)加強(qiáng)認(rèn)知與實(shí)踐，從而使同理心成為一種人際溝通的技巧和技能。通俗的講，同理心就是通過(guò)傾聽(tīng)引起患者焦慮等精度障礙的原因，然后能設(shè)身處地感受傾訴者的情緒變化，理解其意圖和心理感受并以恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己對(duì)上述問(wèn)題的理解和解決方法以控制傾訴者的情緒，引導(dǎo)其向良性發(fā)展的能力，這種能力在臨床護(hù)理實(shí)踐中就是護(hù)士對(duì)于引起老年抑郁癥患者心境變化的理解能力，也是“共情”的實(shí)踐能力—即同理心護(hù)理干預(yù)這一人格特質(zhì)的具體實(shí)施能力[7]。臨床上采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，使同理心護(hù)理理念得以貫徹，對(duì)于緩解老年抑郁癥患者心理焦慮、控制患者的不良情緒對(duì)病程進(jìn)展的影響，達(dá)到解決患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題可起到藥物達(dá)不到的治療效果。

筆者針對(duì)不同性格和基礎(chǔ)疾病的老年抑郁癥患者，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床資料、認(rèn)真分析患者生理、性格、社會(huì)與心理等因素與本病的內(nèi)在聯(lián)系，同時(shí)采用與患者面談、詢問(wèn)和問(wèn)卷患者家屬等方式了解和明確患者抑郁發(fā)生的具體原因，在日常巡房中主動(dòng)與患者溝通及交流，醫(yī)護(hù)衛(wèi)人員依賴(lài)“同理心”這一專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能取得患者的信任和依賴(lài)，使其把引起抑郁的部分隱私告訴醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)所獲得的信息，準(zhǔn)確、有效地找出引起患者抑郁的根源，制定出具有科學(xué)性和針對(duì)性的心理干預(yù)對(duì)策—即同理心護(hù)理干預(yù)，給予患者適當(dāng)?shù)陌参?，使其獲得安全感、換取患者積極配合治療。在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員在獲得患者抑郁的根源后，及時(shí)開(kāi)展情志干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、解釋等多種方式對(duì)患者實(shí)施同心理心干預(yù)。給予患者更多康復(fù)信心，適時(shí)對(duì)患者為臨床康復(fù)治療作出的努力或取得的進(jìn)步給予贊賞，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。還應(yīng)密切關(guān)注患者心理變化，防止護(hù)患者自殘、自殺行為。加強(qiáng)對(duì)患者的認(rèn)知方面的及時(shí)干預(yù)，幫助老年抑郁癥建立良好、正確的生存生活觀念和想法，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身能力及其在家庭、社會(huì)中的地位和價(jià)值，進(jìn)而調(diào)控老年抑郁癥患者情緒和行為，以實(shí)現(xiàn)認(rèn)知重建的目的。在心理及認(rèn)知重建的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的行為進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，促進(jìn)其認(rèn)知向正確方向發(fā)展，通過(guò)上述多方面的心理干預(yù)，緩解老年抑郁癥患者不良情緒、使其淡忘煩惱、促進(jìn)焦慮、悲觀、恐懼等不良心境好轉(zhuǎn)。觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在經(jīng)護(hù)理人員的同理心護(hù)理干預(yù)治療后抑郁癥狀好轉(zhuǎn)，如PSQI和HAMD評(píng)分均明顯降低，而WHOQOL-BREF量表中關(guān)于心理、生理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性評(píng)分明顯提高，SASE、(RS)-14量表中個(gè)人能力、積極認(rèn)知、目標(biāo)、自我護(hù)理能力、環(huán)境及技能等維度評(píng)分明顯提高，這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示及時(shí)的心理護(hù)理干預(yù)有降低抑郁多維度癥狀的可能，說(shuō)明有效的同理心護(hù)理干預(yù)能給老年抑郁癥患者提供可靠的心理支持，解決引起患者焦慮、悲觀、恐懼等心理問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)患者自身防御功能、利用患者的潛在資源來(lái)協(xié)助其以較快和有效的方式去處理心理問(wèn)題，解決患者所面臨的具體困難、消除挫折感和失敗感，調(diào)動(dòng)了患者的治療積極性，這對(duì)提高治療效果、達(dá)到藥物治療后快速康復(fù)起到事關(guān)重大的作用。

表1 治療前后PSQI和HAMD評(píng)分比較分)

表2 治療前后WHOQOL-BREF比較分)

表3 治療前后老年人抑郁、心理彈性及自我護(hù)理能力得分比較分)

表4 治療前后血清BDNF和5-HT比較

另有研究表明，5-HT的前體色氨酸與睡眠及疲勞有聯(lián)動(dòng)關(guān)系，靜脈血游離色氨酸水平升高會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈患者疲勞程度加重[8]。BDNF為一種具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，外周BDNF可作為心理障礙、包括重度抑郁癥的情緒狀態(tài)和疾病進(jìn)展的生物標(biāo)記物[9]。本觀察還發(fā)現(xiàn)患者血清5-HT含量治療后明顯降低，BDNF明顯提高，這一檢測(cè)結(jié)果提示5-HT和BDNF與老年抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，也提示良好的藥物治療和同理心護(hù)理在促進(jìn)BDNF的大量合成和抑制5-HT的分泌有一定的相關(guān)性。通過(guò)同理心護(hù)理，在護(hù)理中重視了老年抑郁癥患者的生理、心理、文化及社會(huì)等諸多因素的相互作用和影響，通過(guò)耐心與患者溝通，傾聽(tīng)其主訴，坦誠(chéng)與患者相處，憑借同理心接納與理解患者向自己傳遞的感受，維持和建立良好的護(hù)患關(guān)系，找到患者抑郁的根源，制定出具有針對(duì)性和科學(xué)性的心理干預(yù)對(duì)策來(lái)減輕患者的不良情緒，這與現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域中所倡導(dǎo)的心理護(hù)理相吻合[10]。從上述血清5-HT和BDNF變化來(lái)分析，同理心護(hù)理在緩解老年抑郁癥患者心理焦慮的同時(shí)，也改變了患者腦組織中與情緒變化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，這是一種相互影響的生理過(guò)程。好的心境促進(jìn)了BDNF的合成，使患者的認(rèn)知得以改善，而抑制5-HT又可降低患者心理焦慮引起的疲勞感，促進(jìn)心境向好的方向發(fā)展，這一相互作用貫穿整個(gè)治療和護(hù)理干預(yù)的全過(guò)程，對(duì)患者睡眠起到促進(jìn)作用。

綜上所述，我科在加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)的同時(shí)，還注重營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，要求護(hù)士克盡職守、謹(jǐn)慎勤奮、對(duì)待患者和藹熱情、為給患者提供優(yōu)質(zhì)的文化和心理護(hù)理。我們針對(duì)老年抑郁癥各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)了護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中關(guān)于同時(shí)心的培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員對(duì)于“同理心”相關(guān)的理論及實(shí)踐能力，規(guī)范了相關(guān)的評(píng)價(jià)體系，使護(hù)理人員全面、系統(tǒng)地了解“同理心”的基本理論和較高的倫理素養(yǎng)，使其在護(hù)理實(shí)踐中自覺(jué)、靈活的應(yīng)用以提高護(hù)理道德品質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)同理心護(hù)理干預(yù)，明顯緩解老年抑郁癥患者心理焦慮，找出了心理與抑郁癥發(fā)生發(fā)展的相互關(guān)系，減少老年抑郁癥的發(fā)生，從而提高了整體護(hù)理質(zhì)量。